Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST»

Прислано анонимом (A woman in her 60s with chest pain and “No STEMI”)

Женщина примерно 60 лет обратилась с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненными показателями. Вот её ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

На записи видны диагностические признаки острой окклюзии ПМЖВ, включая паттерн прекардиального вихря (несоответствующая элевация ST и острейшие зубцы Т в V1-V2/V3, и реципрокная депрессия ST в V5-V6).

Смит: имеются острейшие зубцы Т в V2-3, зубцы Т типа вниз/вверх в III, aVF и V6. Все они высокоспецифичны для инфаркта миокарда с окклюзией ПМЖВ (ИМО ПМЖВ).

Подробнее о паттерне прекардиального вихря читайте в нашей публикации и в этом сообщении в блоге: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него.

К сожалению, это было интерпретировано как «отсутствие ИМпST», так как выходит за пределы  обучения и оценки ЭКГ в большинстве клинических случаев.

Вот интерпретация PMcardio QOH:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Врач решил назначить анализы, включая тропонин, прежде чем предпринимать какие-либо значимые действия.

Первоначальный уровень тропонина составил 48 нг/л. Это послужило поводом для повторной ЭКГ через 1,5 часа после первой:

Эта ЭКГ была интерпретирована как «ИМпST», поэтому была активирована экстренная катетеризация.

Окклюзия среднего сегмента левой передней нисходящей артерии была устранена.

Повторное определение уровня тропонина показало повышение до >25 000 нг/л (слишком высокое значение для измерения — оно могло превышать 100 000 нг/л).

Через несколько часов после катетеризации была записана повторная ЭКГ:

Формальная эхокардиограмма показала:

Систолическая функция левого желудочка умеренно снижена, фракция выброса левого желудочка составляет 40% (+/-5%) по данным 3D-сканирования. Наблюдается выраженная гипокинезия или акинезия средней и верхушечной переднеперегородочной и нижнеперегородочной стенок. Наблюдается выраженная гипокинезия апикальной нижней, апикальной передней и верхушечной стенок.

Я думаю, что долгосрочный прогноз для этой пациентки был бы лучше, если бы ее состояние было распознано, а помощь была бы оказана на 1,5 часа раньше.

Смит:

Запомните этот график: через 4 часа после начала боли в груди 80% пользы от реперфузии теряется!!

Пенделл представит тезисы доклада на конференции ACC в Новом Орлеане. В докладе говорится, что из 2000 случаев активации катетеризационной лаборатории 380 (19%) имели первоначальную «недиагностическую» ЭКГ. Средняя задержка между этой первоначальной «недиагностической» ЭКГ и последующей ЭКГ с «ИМпST» составила 74 минуты. На 297 (78%) из этих 380 случаев «недиагностической» ЭКГ «Королева Червей» смогла обнаружить инфаркт миокарда в среднем за 68 минут до появления ЭКГ с «ИМпST». Смертность среди этих пациентов составила 9,4%.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важный вывод из сегодняшнего случая прост: если есть хоть малейшая неуверенность в том, имеется ли у пациента с новой болью в груди острый коронарный эпизод, — повторите ЭКГ в течение 15-20 минут! Хотя возможно, что при повторной регистрации ЭКГ в течение этого короткого 15-20-минутного периода времени не будет наблюдаться значительных изменений, мы приводили многочисленные примеры в блоге доктора Смита об ЭКГ, где можно было наблюдать резкое изменение сегмента ST-T за удивительно короткий промежуток времени! (См. мой комментарий в публикации Боль в груди прошла. Реперфузионные зубцы T. Следует ли пациента срочно направить в рентгеноперационную? и Возвращаемся к основам: ЭКГ динамичны, запишите серийные ЭКГ и изучите прогрессирование ИМО, среди многих других).

• И если боль в груди сохраняется, несмотря на отсутствие значительных изменений на повторной ЭКГ, проведенной через 15-20 минут после первоначальной записи, — повторите ЭКГ еще раз в течение следующих 15-20 минут. Если у вашего пациента боль в груди вызвана острой ишемией, то с большой вероятностью повторные ЭКГ покажут «динамические» изменения сегмента ST-T, которые позволят поставить окончательный диагноз.
• Причина ускорения обследования (и катетеризации с ЧКВ, если показано) проста: «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивалось в сообщении Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло? (и на графике, добавленном доктором Смитом выше), наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов (каждая задержка в 2 часа приводит к увеличению инфаркта миокарда на 60%).

================================

Была ли первоначальная ЭКГ диагностической?

Внимательно изучив сегодняшнюю первоначальную ЭКГ (которую я разместил на рисунке 1), можно сказать, что эта запись уже является диагностической, и нет необходимости ждать результатов анализа на тропонин или повторной записи перед началом катетеризации.

• Ритм синусовый — с нормальными интервалами и осью, без увеличения камер сердца.
• Мое внимание сразу же привлекли передние отведения V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника на рисунке 1). Учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих отведениях, соответствующие ST-T явно не являются «нормальными».
• ST-T в отведении V1 определенно аномален, поскольку в этом отведении наблюдается более выраженное повышение сегмента ST, чем должно быть, если на ЭКГ нет гипертрофии левого желудочка и расширения комплекса QRS, а также форма сегмента ST в отведении V1 аномально выпукла и заканчивается аномальной инверсией зубца T.
• В отведениях V2, V3 комплекс QRS очень маленький! В результате ST-T в этих отведениях явно непропорциональны (более толстые на вершине и более широкие у основания, чем должны быть, учитывая эти крошечные комплексы QRS).
• Оценка зубца T в отведении V4 более сложна, но, исходя из концепции соседних отведений (т.е., определенно острейших зубцов T в отведениях V2, V3), зубец T в отведении V4 «более объемный», чем должен быть.
• Изменения сегмента ST-T в остальных отведениях более тонкие, но, учитывая острейшие изменения сегмента ST-T в отведениях V1-V4 у этого пациента с новой болью в груди, я интерпретировал сегмент ST в отведениях I, II, III, aVF и V5, V6 как определенно сглаженный (а небольшое снижение сегмента ST, которое мы наблюдаем в отведении V6 в сочетании с находками в передних отведениях, предполагает «прекардиальный вихрь» — как следует из многочисленных примеров, приведенных докторами Мейерсом и Смитом, и моего комментария внизу страницы в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

================================

Когда ЭКГ наконец повторили…

Нижняя запись на рисунке 1 показывает очевидную эволюцию этого острого ИМпST. Но суть в том, что большая часть потенциальной пользы от реперфузии уже потеряна из-за этой 1,5-часовой задержки, которой можно было избежать.

• ЖЕМЧУЖИНА: Если вам было трудно оценить острейшие ST-T в каждом из отведений, которые я выделил выше на ЭКГ №1 (т.е. в отведениях V1, V2, V3 и V4) — сравните две записи на Рисунке 1. Повторное изучение исходной ЭКГ после того, как вы увидите, как меняются последовательные записи, — это ЛУЧШИЙ способ улучшить вашу способность мгновенно обнаруживать едва заметные, но определенно присутствующие изменения ST-T на исходной ЭКГ вашего пациента!

================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я обозначил) с повторной ЭКГ, записанной примерно через 1,5 часа.