Получит ли эта пациентка помощь, ориентированную на прошлое, или на будущее? (ИМбпST — бесполезный диагноз)

Отправлено анонимом (Will this patient get care of the past or care of the future? (NSTEMI is a worthless diagnosis))

Женщина возрастом около 40 обратилась с остро возникшей болью в груди. Ее жизненные показатели были в пределах нормы. Вот ее ЭКГ при поступлении:

Читателям блога не понадобится исходная/базальная ЭКГ для сравнения. Но вот она для тех, кому она нужна:

Что вы думаете? Получит ли эта пациентка своевременную помощь в вашем учреждении?

Вот что произойдет, если вы умеете читать ЭКГ или используете ИИ Королевы Червей:

На ЭКГ при поступлении видны явные и диагностические признаки острого инфаркта миокарда с окклюзией ПМЖВ. Наблюдаются острейшие зубцы T в отведениях V2-V5 и некоторая элевация сегмента ST (менее критериев ИМпST) в отведениях V3, V4, II, III, aVF.

Многие и без специальной подготовки скажут, что в стандартных 12 отведениях нет реципрокной депрессии сегмента ST (что верно в половине случаев окклюзии ПМЖВ!), но в данном случае они ошибаются: реципрокная депрессия сегмента ST наблюдается в отведении aVL из-за III.

Если вас интересует, где находятся реципрокные изменения на передней стенке, это довольно легко выяснить, если только вы не находитесь под влиянием общераспрстраненной системы обозначений стенок миокарда. Где бы находились отведения, противоположные передним? Они были бы прямо напротив, задние отведения. Единственная причина, по которой большинство передних ИМпST/ИМО «не имеют реципрокных изменений» на стандартных 12 отведениях, заключается в том, что никто не регистрирует задние отведения, чтобы увидеть реципрокные изменения.

Вот наша объективная, опубликованная оценка острейших зубцов T, примененная к этой ЭКГ (красным цветом обозначен зубец Т, соответствующий критериям острейших зубцов T):

Некоторые могут подумать, что королева просто называет все положительным. Они ошибаются. По моему опыту, её точность выше, чем у примерно 100% людей, которые так считают. Вот её заключение по исходной ЭКГ (когда у пациента не было ИМпST):

Вот как выглядит наша формула для нормальной исходной ЭКГ без зубцов Т (зелёный цвет означает зубцы Т в пределах нормы):

Статья, в которой мы вывели и подтвердили формулу для острейших зубцов Т.

Итак, что произошло с этой пациенткой в реальной жизни?

Ее ЭКГ при поступлении была интерпретирована как «Без ИМпST». И после взятия анализов ее отправили в общую палату.

Все, кто не имеет хорошей подготовки по ЭКГ, были удивлены, когда уровень тропонина I оказался 181 нг/л.

Таким образом, это был инфаркт миокарда, но только ИМбпST.

Только после этого была записана повторная ЭКГ (примерно через 2 часа после поступления), несмотря на продолжающуюся боль:

Теперь она едва соответствует критериям ИМпST всего лишь по нескольким отведениям. Поэтому ИИ называет это «ИМпST» вместо «эквивалента ИМпST», но это так же просто, как и в первом случае.

Тем не менее, врач с обычной подготовкой не увидел никаких «признаков явного ИМпST». Они проконсультировались с кардиологом, который согласился, что это «не настоящий ИМпST». Они посоветовали проверить уровень тропонина повторно.

Смит: При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) с сохраняющимися симптомами пациенты должны быть немедленно направлены на экстренную катетеризацию, как только это будет обнаружено на ЭКГ. Поэтому, даже если вы не распознаете острую окклюзию на ЭКГ, стандартная процедура предполагает направление на катетеризацию. (Конечно, этот стандарт ТАКЖЕ приводит к неприемлемо задержке в оказании помощи — в данном случае, к задержке в 2 часа, а задержка в 2 часа сводит на нет большую часть пользы от реперфузии.) В любом случае, единственное исследование показало, что эти рекомендации по лечению ИМбпST соблюдаются только в 6% случаев!

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

Повторный анализ на тропонин показал 368 нг/л.

Примерно через 4 часа была назначена повторная ЭКГ для проверки на наличие ИМпST:

Тем не менее, диагноз был прежним  - «ИМбпST НЕТ».

Ей назначили обезболивающие препараты. Лечащий врач повторно проконсультировался с кардиологом, когда повторный анализ на тропонин показал >25 000 нг/л.

Примерно через 8 часов после поступления ей была проведена ангиография:

Причиной была описана полная тромботическая окклюзия средней части левой передней нисходящей артерии, и ей была проведена чрескожная коронарная интервенция (ЧКВ).

Вот её ЭКГ через несколько часов после ЧКВ:

Королева обучена действовать очень осторожно, поэтому, даже несмотря на то, что наши модели ИИ видят некоторую картину реперфузии (от терминальной к полной инверсии зубца Т) во многих отведениях, Королева всё равно говорит «ИМпST», потому что она не знает о проведении ЧКВ, а видит сохраняющуюся элевацию сегмента ST и признаки продолжающейся ишемии (вероятно, из-за ужасной задержки в оказании помощи, что привело к меньшей эффективности вмешательства).

Вы также можете видеть, что модель определения ФВЛЖ у Королевы выявила снижение ФВ (которого не было в начале её ОИМ при поступлении!).

Это было подтверждено формальной эхокардиографией с ФВЛЖ 37% и передними, септальными и апикальными нарушениями сократимости миокарда.

Она пережила госпитализацию, но мы знаем из бесчисленных данных (см. Хан, Ван и др.), что у неё плохой долгосрочный прогноз по сравнению с ОИМ без коронарной окклюзии (НеИМО). Я думаю, что прогноз был бы лучше при немедленной реперфузии, а не с 8-часовой задержкой.

Диагноз при выписке: «Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) передней стенки».

Ей оказали помощь при остром коронарном синдроме как в прошлом (и, к сожалению, во многих местах и сейчас оказывают также). Мы работаем так быстро, как можем, чтобы это изменить.

Смит: «ИМбпST» — это бесполезный диагноз. 30-40% случаев ИМбпST — это окклюзионный инфаркт миокарда, и у них гораздо худший прогноз, чем у ИМбпST с открытыми артериями, несмотря на то, что они моложе и здоровее на исходном этапе. НИКОГДА не ставьте диагноз ИМбпST. Это бесполезный диагноз. Он не имеет никакого физиологического или анатомического значения.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний пост доктора Майерса показался мне сложным для чтения. Диагноз в сегодняшнем случае нельзя было пропустить, но это произошло (что привело к 8-часовой задержке в проведении катетеризации сердца с ЧКВ).

• «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивалось в сообщении Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло? (и на графике, который доктор Смит добавляет к сообщению Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST») — наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов после острой коронарной окклюзии (каждые 2-часа задержки приводят к увеличению инфаркта миокарда на 60%).

================================

В сегодняшнем сообщении доктор Майерс подробно иллюстрирует неоспоримые преимущества новейшего приложения QOH (Queen-Of-Hearts) App 3.0 с объяснимостью на основе ИИ. Надеюсь, в самом ближайшем будущем недостаточно подготовленные врачи (включая кардиологов), которые до сих пор не знакомы с парадигмой ИМО, хотя бы начнут доверять и использовать приложение QOH.

• Моя мысль: До такого не должно было дойти. То, что сегодняшняя первичная ЭКГ так очевидно отражает острый ИМО, должно быть очевидно любому врачу, который осматривает пациентов с болью в груди.
• Простой обзор всего лишь нескольких из почти 2000 клинических случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ с момента его создания в 2008 году, должен быть всем, что нужно, чтобы оценить (и начать применять) основные принципы, которые делают острый ОМИ в сегодняшнем случае таким очевидным!

================================

Как не пропустить такой же как сегодняшний диагноз…

Как я подчеркиваю в своем комментарии внизу страницы в сообщении Мужчина примерно 60 лет с болью в груди. Являются ли эти очень маленькие зубцы Т острейшими?, мой список из 3 КЛЮЧЕВЫХ факторов для упрощения интерпретации ЭКГ при остром инфаркте миокарда основан на внимании к: — i) клиническому контексту; — ii) форме; — и, iii) пропорциональности. Чтобы рассмотреть роль моих КЛЮЧЕВЫХ факторов в отношении сегодняшнего случая, рассмотрим следующее.

• Клинический контекст: Сегодняшняя пациентка — женщина около 40 лет, которая обратилась в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Эта ситуация сразу же относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события.

Теперь рассмотрим Рисунок 1, на котором я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ этой пациентки.

• Ритм на Рисунке 1 — синусовый с 2 желудочковыми экстрасистолами. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось нормальная. Расширения камер сердца не наблюдается.
• Форма непропорционально увеличенных зубцов Т в отведениях V3 и V4 (внутри красных прямоугольников на рисунке 1) у этой пациентки с впервые возникшей болью в груди убедительно свидетельствует о том, что ST-T в обоих этих отведениях являются острейшими (= гораздо «более объемными» и широкими в основании, а также «толще» в пике, чем ожидалось, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих отведениях — особенно в отведении V3).
• В контексте того, что зубцы Т в отведениях V3 и V4 явно острейшие, соседние отведения V2 и V5, хотя и не так явно аномальны, как отведения V3 и V4, все же указывают на продолжение острого процесса. Тот факт, что зубец R исчезает от отведения V2 до V3, подтверждает это предположение о том, что поражение грудных отведений начинается с отведения V2.

================================

Дополнительное подтверждение остроты:

• Хотя ST-T в отведении III менее заметен, чем ST-T в отведениях V3 и V4, ST-T также явно острейший (еще раз подчеркивая важность формы и пропорциональности). Учитывая крошечный размер комплекса QRS первого сокращения в отведении III, сегмент ST зубца T этого комплекса заметно выпрямлен, с более «толстым», чем ожидалось, пиком зубца T и непропорционально широким основанием зубца T.
• К сожалению, последняя часть ST-T третьего сокращения в отведении III «обрывается» сменой отведения, которая происходит между комплексами №3 и №4. Тем не менее, мы видим выпрямление сегмента ST и непропорционально широкое основание зубца T перед этой сменой отведения, и это подтверждает наше впечатление, что зубец T первого сокращения в отведении III острейший.
• Дополнительное подтверждение остроты зубца Т в отведении III дает реципрокное снижение сегмента ST-T в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).
• Наконец, есть желудочковые экстрасистолы (преждевременные желудочковые сокращения)! Хотя наличие желудочковых экстрасистол не является специфическим признаком острого инфаркта миокарда, желудочковая эктопия представляет собой еще один признак, соответствующий острой ишемии.

================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

В сумме:

Подчеркну: ряд из описанных выше изменений на ЭКГ являются незначительными и могут быть не сразу очевидны при рассмотрении в отрыве от контекста. Однако нам необходимо оценить сегодняшнюю первичную ЭКГ, сосредоточив внимание на 3 КЛЮЧЕВЫХ факторах: i) клинический контекст; ii) форма; и iii) пропорциональность.

• Сегодняшний клинический контекст – это пациентка с новой болью в груди, что относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события. Это означает, что даже незначительные изменения на ЭКГ приобретают дополнительную важность.
• У пациента с недавно возникшей болью в груди принципы формы и пропорциональности сразу же определяют ST-T в отведениях V3, V4 как острейшие.
• В контексте как минимум двух явно острых зубцов T (в отведениях V3 и V4) менее очевидные изменения ST-T, наблюдаемые как минимум в 5 других отведениях, дополнительно подтверждают наличие продолжающегося острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.

Что делать в этой ситуации должно быть ПРОСТО. У пациентки, подобной женщине в сегодняшнем случае, поступившей в отделение неотложной помощи с новой болью в груди и первоначальной ЭКГ, на которой видны острейшие зубцы Т в общей сложности не менее чем в 7 из 12 отведений с потенциально острыми изменениями сегмента ST-T, диагноз острого ИМО действует до тех пор, пока не будет доказано обратное (и требует немедленной катетеризации). Но если у врачей на данном этапе есть какие-либо сомнения относительно показаний к немедленной катетеризации, есть несколько ПРОСТЫХ действий. К ним относятся:

• Действия на основании первого положительного результата анализа на тропонин. Это должно было стать основанием для немедленной катетеризации в сегодняшнем случае.
• Обращение к предыдущей ЭКГ. При просмотре предыдущей ЭКГ этой пациентки (которую доктор Майерс показал выше) не может быть никаких сомнений в том, что описанные выше изменения на ЭКГ носят острый характер.
• Повторная ЭКГ не позднее чем через 10-20 минут! Хотя иногда для проявления изменений на ЭКГ при остром событии требуется время, в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ, можно найти бесчисленное множество примеров драматической эволюции ST-T, происходящей в течение нескольких минут после первоначальной ЭКГ. Развитие таких «динамических» изменений ST-T является диагностическим признаком острого развивающегося события, требующего немедленной катетеризации.
• Проведение прикроватной эхокардиографии (т.е. обнаружение локализованной аномалии движения стенки в контексте впервые возникшей боли в груди является диагностическим признаком острого события).

Итог: Чтение о событиях из сегодняшнего случая вызывает разочарование. Предстоит еще много работы, чтобы продолжать «распространять информацию» о том, что такие ошибки не обязательно должны быть…

================================

Вы заметили? — За пределами основного обсуждения…

Хотя это не является существенным для диагностики и лечения сегодняшнего случая, есть некоторые интересные особенности желудочковых экстрасистол, показанных на рисунке 1:

• Комплекс QRS № 2 и № 6 не слишком широк. Хотя мы не видим появления этих желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в грудных отведениях (поскольку после переключения 2-го отведения ЖЭ отсутствуют), морфология 2-го комплекса QRS в отведениях I, II, III напоминает проведение при блокаде  левой задней ветви (rS в отведении I — с qR в отведении III), а широкие терминальные зубцы S в отведениях I и aVL (для комплексов № 2 и 6), вместе с высоким зубцом R в отведении aVR для комплекса № 6, указывают на проведение при блокаде правой ножки пучка Гиса. Эти признаки позволяют предположить, что комплексы № 2 и 6 являются фасцикулярными комплексами, исходящими из левой передней ветви (с преждевременными фасцикулярными сокращениями, предвещающими аналогичные клинические проявления, как и ЖЭ).
• Оба этих фасцикулярных сокращения проявляют ретроградные зубцы P (= ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 1). Эти ретроградные зубцы P сбрасывают состояние синусового узла и объясняют короткие паузы после сокращений № 2 и 6. Атриовентрикулярной блокады нет. (Примерно половина желудочковых сокращений характеризуется ретроградной проводимостью обратно в предсердия, тогда как в другой половине синусовые зубцы P, сохраняющие свою форму, продолжаются без перерыва, «проходя» через желудочковые экстрасистолы).