Боль в груди и блокада правой ножки пучка Гиса

Очередное переосмысление Стивом «старого» случая: Chest pain and Right Bundle Branch Block

62-летний мужчина с анамнезом ИБС и стентом в 1-й артерии тупого края обратился с болью в груди, возникшей во время езды на велосипеде. Жизненные показатели были в норме. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (также с блокадой левой передней ветви?) с большим зубцом R в отведении V1 (первый зубец R в rsR’ отсутствует) и широким зубцом S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6. Наблюдается небольшой подъем сегмента ST (1 мм) в отведении V3 и немного больше в отведениях V4-V6. Зубец T положительный в отведениях V2 и V3. Обычно, но не всегда, при блокаде правой ножки пучка Гиса наблюдается инвертированный зубец T с депрессией сегмента ST до 1 мм в отведениях V2 и V3, поэтому эти положительные зубцы T с небольшим подъемом сегмента ST вызывают серьезные подозрения на передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Самое важное, что в отведениях V4-6 наблюдаются острейшие зубцы Т, что является диагностическим признаком инфаркта миокарда, связанным с левой передней нисходящей артерией (ИМО ПМЖВ). Подъем сегмента ST в отведениях V4-6 также является диагностическим признаком.

Я направил пациента на экстренную катетеризацию.

Королева Червей диагностирует инфаркт миокарда (эквивалент ИМпST):

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

В данном случае диагностика была не особо трудной, поскольку имелась предыдущая ЭКГ:

Здесь легко увидеть нормальную ЭКГ для сравнения. Ранее наблюдался признак rsR’ (сейчас первый зубец R может отсутствовать из-за ишемии передней стенки), инверсия T (норма) и депрессия сегмента ST (норма) в отведениях V2 и V3. В боковых отведениях не было элевации сегмента ST (ее никогда не должно быть при блокаде правой ножки пучка Гиса).

Результаты катетеризации были сложными, но достаточно сказать, что при катетеризации в левой передней нисходящей артерии был получен кровоток TIMI-2.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как неоднократно отмечалось в блоге доктора Смита об ЭКГ, ЭКГ-диагностика острого ИМО в сочетании с блокадой левой или правой ветви пучка Гиса может быть сложной. Тем не менее, внимательное изучение анамнеза и пристальное внимание к выявлению острых изменений сегмента ST-T на удивление часто дают необходимые подсказки для постановки окончательного диагноза.

• Сегодняшний случай является отличным примером.

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел обе ЭКГ из сегодняшнего случая. Как отметил доктор Смит, несмотря на наличие блокады правой ножки пучка Гиса на сегодняшней первоначальной ЭКГ, окончательный диагноз острого инфаркта миокарда должен быть установлен на основании этой самой записи — даже до того, как будет получен доступ к предыдущей ЭКГ пациента:

• Анамнез указывает на следующее: у этого 62-летнего мужчины в анамнезе имеется известная ишемическая болезнь сердца, и он поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, что сразу же относит его к группе гораздо более высокого риска острого сердечного приступа.
• Мое внимание сразу же привлекли острейшие зубцы Т в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на Рисунке 1). Ключевой момент, который следует отметить, заключается в том, что, хотя элевация сегмента ST отсутствует, а зубец T в отведении V2 невелик, у пациента с новой болью в груди и с блокадой правой ножки пучка Гиса, ST-T в отведении V2 имеет явно аномальный вид (поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса ST-T должен быть направлен противоположно последнему отклонению QRS в передних отведениях).
• Подтверждением того, что этот аномальный вид ST-T в отведении V2 является «реальным», служит незначительная, но четкая элевация сегмента ST, которой не должно быть в соседнем отведении V3.
• Наличие острейших зубцов T становится еще более очевидным в остальных грудных отведениях (= отведения V4, V5, V6), в которых амплитуда зубца T превышает амплитуду крошечных комплексов QRS в этих отведениях. Почему он соответствует острейшим — обратите внимание на обширную «область» под этими чрезмерно высокими зубцами T (которые явно непропорционально высоки, учитывая крошечную амплитуду QRS).
• И, возвращаясь к отведению V1 — хотя в отведении V1 ST-T направлен в противоположную сторону от положительного зубца R — учитывая то, что мы видим в следующих 5 грудных отведениях, я подозреваю, что степень депрессии точки J в отведении V1 меньше, чем мы бы увидели, если бы наблюдалась ожидаемая степень депрессии ST-T, обычно встречающаяся в соседних отведениях V2, V3, когда блокада правой ножки пучка Гиса не осложнена «чем-то острым».
• Изменения ЭКГ рисунке 1 в отведениях от конечностей менее выражены на, но тем не менее имеется острейший T в отведении II (который очень похож на острейшие T в отведениях V4, V5, V6) и довольно тонким, но все же определенно имеющимся подъемом сегмента ST в отведениях III и aVF. (Примечание: небольшие зубцы q присутствуют в верхних боковых отведениях I и aVL, но это, вероятно, нормальные септальные зубцы q, и ST-T в этих боковых отведениях не выглядят острыми).
• Впечатление от ЭКГ №1: У этого пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого теперь наблюдается новая боль в груди, мы видим острейшие зубцы Т в прекардиальных отведениях — с отклонениями в 9 из 12 отведений ==> ЭКГ №1 является диагностической для острого инфаркта миокарда при поражении левой передней нисходящей артерии, пока не доказано обратное.

Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 устраняет все сомнения.

• Подчеркну, что, хотя мы не знаем клинических обстоятельств, имевших место на момент записи ЭКГ №2 (т.е. на ЭКГ №2 присутствует выраженная синусовая тахикардия), нельзя отрицать изменения ST и T между двумя ЭКГ.

======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.