Мужчина примерно 60 лет с болью в груди. Являются ли эти очень маленькие зубцы Т острейшими?

Отправлено анонимом, автор: Пенделл Майерс (A man in his 60s with chest pain. Are these very small T-waves hyperacute?)

У мужчины 60 лет незадолго до поступления в отделение неотложной помощи внезапно возникла боль в груди, головокружение, повышенное потоотделение и одышка.

ЭКГ при поступлении:

У пациента имелись множественные факторы риска и ранее проводилось ЧКВ.

Эта ЭКГ была сравнена с предыдущей (не показана) и продемонстрировала подъем сегмента ST в III и aVF с реципрокным подъемом сегмента ST в aVL, непропорционально большие, широкие острейшие зубцы Т в III и aVF, а также уплощение сегмента ST в V2-V2, что вызывает опасения по поводу нижнего и заднего ИМО.

Смит: Обратите внимание, что амплитуда этих острейших зубцов Т составляет менее 2 мм!! Это потому, что острейшие зубцы Т не определяются амплитудой; они определяются 1) ПЛОЩАДЬЮ ПОД КРИВОЙ ОТНОСИТЕЛЬНО амплитуды QRS и 2) большей СИММЕТРИЕЙ. Мы только что опубликовали доказательство нашей концепции острейших зубцов Т.

Смит: это диагностический признак нижне-заднего ИМО, даже несмотря на почти нулевую элевацию сегмента ST. Нет депрессии сегмента ST в отведениях V2-4, но они изоэлектричны и очень плоские. В норме должна быть небольшая элевация сегмента ST в отведениях V2-3, поэтому критерии ИМпST допускают большУю элевацию сегмента ST в этих отведениях. Когда они изоэлектричны, должно быть серьезное подозрение, что имеется ОТНОСИТЕЛЬНАЯ депрессия.

Мы не смогли запустить алгоритм острейших Т на этой ЭКГ, потому что амплитуда QRS в отведении aVF ниже порогового значения для его использования.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Числовой результат составил 0,99. Это означает, что Королева почти на 100% уверена, что это ИМО. При числовом значении от 0,67 до 0,84 специфичность составляет 98%. Королева Червей видит эти острейшие зубцы Т.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Продолжение случая: Пациент был направлен в соседний центр ЧКВ, хотя кардиологическая команда посчитала, что ЭКГ не соответствует критериям активации. Наша интерпретация была подтверждена, и мы обсудили, что это соответствует критериям, основанным на консенсусном протоколе принятия решений экспертами ACC 2022 года (ECDP) для случаев боли в груди в отделении неотложной помощи, учитывая наличие острейших Т.

Кардиолог снова отказался и ясно дал понять, что план состоит в том, чтобы перевести пациента в принимающую больницу только в случае, если его ЭКГ «трансформируется в ИМпST».

Вскоре, через 20 минут, была записана повторная ЭКГ (ниже), показывающая ожидаемую прогрессию, и это привело к тому, что пациент был принят на экстренную ЧКВ (несмотря на то, что он по-прежнему не соответствовал критериям ИМпST).

Для QOH все так же просто, как и с ЭКГ №1:

Ниже вы можете увидеть нашу автоматизированную, объективную формулу острейших Т, примененную к ЭКГ, показывающую, что отведения II, III и aVF объективно имеют острейшие зубцы T. К сожалению, в отведении aVF амплитуды QRS недостаточно для соответствия критериям включения, использованным в исходном протоколе, поэтому система отображения запрограммирована таким образом, чтобы не показывать значения острейших зубцов Т для этого отведения, но зубец Т явно такой же острейший, как в отведении III, или даже более острый.

«Величина» — это показатель AUC/QRS. Симметрия — это показатель расстояния от точки J до пика зубца Т по сравнению с расстоянием от пика зубца Т до конца зубца Т.

Ангиограмма выявила окклюзию правой коронарной артерии и сопутствующий тяжелый стеноз левой огибающей артерии, в обоих случаях было проведено вмешательство.

Дальнейшее наблюдение не проводилось.

Резюме:

Это отличный пример того, как приложение Queen of Hearts может помочь правильно выявить тонкие признаки ИМО. На ЭКГ при поступлении осмотре уже были острейшие зубцы Т в отведениях III и aVF с депрессией сегмента ST в реципрокном отведении aVL. Кроме того, в отведениях V2-V3 наблюдался более плоский сегмент ST, который был более заметен при повторном исследовании и соответствует острой окклюзии правой коронарной артерии.

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

«Форма важнее количества!» — вот тема сегодняшнего случая. Причина задержки катетеризации сердца произошла из-за того, что кардиологическая бригада проигнорировала этот основной принцип интерпретации ЭКГ.

• К счастью для пациента, задержка, вызванная тем, что кардиологическая бригада посчитала, что «первичная ЭКГ не соответствует критериям ИМпST», составила всего 20 минут.
• Но, к сожалению для пациента, за эти 20 минут произошла значительная прогрессия инфаркта (повторная ЭКГ теперь показывает очевидные острые изменения).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как отмечают доктора Майерс и Смит, этот случай является наглядным примером того, насколько крошечными могут быть зубцы Т, но при этом соответствовать критериям острейших зубцов Т!

===============================

Почему амплитуды такие низкие?

При анализе сегодняшнего случая важно понимать, ПОЧЕМУ амплитуды такие низкие. Это связано с тем, что многие распространенные причины низких амплитуд QRSТ могут соответствовать симптомам, с которыми обратился этот пациент (внезапное начало боли в груди, головокружение и одышка).

• Особенно актуально для сегодняшнего окончательного диагноза (острая окклюзия правой коронарной артерии у пациента с многососудистым поражением) — «оглушение» миокарда вследствие обширного острого инфаркта.

===============================

Амплитуды невелики, но острый инфаркт миокарда должен быть очевиден!

Три наиболее важных фактора в текущей клинической ситуации:

#1) Локализация;
    #2) Локализация;
        #3) Локализация.

===============================

Для интерпретации ЭКГ при остром инфаркте миокарда — нам поможет мой список из 3 КЛЮЧЕВЫХ пунктов:

#1) Клинический контекст;

        #2) Форма;

                #3) Пропорциональность.

                        — ПРИМЕЧАНИЕ: «Размер» не входит в мою тройку главных факторов…

===============================

Чтобы рассмотреть роль моих КЛЮЧЕВЫХ факторов в отношении сегодняшнего случая — рассмотрим следующее:

• Клинический контекст: Сегодняшний пациент — мужчина 60 лет с известной ишемической болезнью сердца (с перенесенной ранее ЧКВ), который обратился с впервые возникшей болью в груди, сопровождающейся головокружением, повышенным потоотделением и одышкой. Возраст пациента и его клинический анамнез сразу же относят его к группе повышенного риска острого сердечного приступа.

Теперь рассмотрим Рисунок 1, на котором я воспроизвел исходную ЭКГ этого пациента (вместе с увеличенным фрагментом КЛЮЧЕВЫХ отведений).

• Ритм на рисунке 1 – синусовая брадикардия ~55 ударов в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости слегка смещена влево, но недостаточно, чтобы квалифицировать это как блокаду левой передней ветви. Увеличения камер сердца нет.
• Форма начала сегмента ST в отведениях III и aVF явно аномальна (выпрямлена).
• Хотя фактическая величина элевации сегмента ST в отведениях III и aVF очень мала – по принципу пропорциональности –ST-T в обоих этих отведениях явно острейшие (гораздо «более объемные» и широкие у основания, чем ожидалось, учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях).
• У этого мужчины 60 лет с недавно возникшей болью в груди подтверждением остроты этих ST-T в отведениях III и aVF служит почти зеркальный вид реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL (по сравнению с едва заметным выпрямлением и элевацией сегмента ST, которые мы видим в отведении III).
• Дополнительное подтверждение острого нижнего ИМО (острого инфаркта миокарда) можно получить из изменений сегмента ST-T в отведениях V2 и V3 (синие стрелки в этих отведениях показывают уплощение сегмента ST в виде «полки» — вместо слегка приподнятых, плавно восходящих сегментов ST, которые обычно должны наблюдаться в этих отведениях). Эта несоответствующая форма этих сегментов ST-T, при которой максимальные нарушения наблюдается в отведениях V2, V3, указывает на связанный с этим задний ИМО.

ИТОГ: Даже до получения результатов анализа сывороточного тропонина — у этого мужчины 60 лет с впервые возникшей болью в груди — локализация изменений сегмента ST-T в 6 отведениях, показанных на увеличенном фрагменте рисунка 1, является диагностическим признаком острого нижне-заднего ИМО, пока не будет доказано обратное! (скорее всего, это связано с острой окклюзией правой коронарной артерии — учитывая элевацию сегмента ST в отведении III > отведения II).

• P.S.: В отведении III, по-видимому, присутствует зубец QS. Я подозреваю, что в отведении aVF имеется начальное положительное отклонение (зубец r). Неясно, если судить по этой единственной записи, представляют ли эти данные старый нижний ИМО или являются частью острого развивающегося события.
• Заключительная мысль: форма важнее количества. При оценке вероятности острого ИМО в конкретном случае КЛЮЧЕВОЕ значение имеют: i) клинический контекст; — и факторы ЭКГ: — ii) форма; — и, iii) пропорциональность.

===============================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ — с увеличенным фрагментом КЛЮЧЕВЫХ отведений. Несмотря на небольшой размер, диагностические данные ЭКГ здесь.