Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло?

Автор: Магнус Носсен (Chest pain with “Non-diagnostic ECG”. What is the finding? What do you think happened?)

69-летняя женщина с 50-летним анамнезом курения обратилась в отделение неотложной медицинской помощи из-за внезапно возникшей боли в груди. Боль в груди была загрудинной, тупой, интенсивностью 8/10. Боль сопровождалась тошнотой, рвотой и обильным потоотделением. В отделении неотложной медицинской помощи была записана следующая ЭКГ.

ЭКГ №1

Стандартная схема отведений, скорость записи 25 мм/с.

Что вы думаете?

Описанная клиническая ситуация в данном случае является классическим примером ОКС. Основываясь исключительно на претестовой вероятности и симптомах, можно утверждать, что при сохранении симптомов необходимо направить пациентку в рентгеноперационную, и можно утверждать, что ее следует направить в рентгеноперационную независимо от находок на ЭКГ.

ЭКГ была передана из машины скорой помощи в местное отделение неотложной помощи, где она была расценена как не показывающая существенных изменений сегмента ST. Пациентка не была расценена как пациентка с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и была доставлена в местное отделение неотложной помощи для обследования.

На ЭКГ выявлен прекардиальный вихрь с минимальным подъемом сегмента ST в правых прекардиальных отведениях и депрессией ST в V4–V6. Наиболее выраженным проявлением, пожалуй, является реципрокная нижняя депрессия ST с небольшой выпуклостью вверх сегмента ST в aVL. Эта ЭКГ подтверждает окклюзию ПМЖВ. Неудивительно, что это было пропущено.

Смит: На ЭКГ ТАКЖЕ виден симптом южноафриканского флага. Имеется элевация ST в V2, aVL и I отведениях с реципрокной нижней депрессией ST.

Вот интерпретация модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts.

Примечательно, что она видит только симптом южноафриканского флага, а НЕ прекардиальный вихрь.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и возможности ИИ-интуиции (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно пока не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Продолжение: Только после того, как первый тропонин I оказался повышенным до 3285 нг/л, ей записали повторную ЭКГ через 84 минуты после первой ЭКГ. Эта повторная ЭКГ представлена ниже.

ЭКГ №2

Повториная ЭКГ после того, как начальный уровень тропонина I оказался повышенным. ЭКГ записана через 84 минуты после ЭКГ №1.

На повторной ЭКГ зубцы R в V3 исчезли, а также отмечена значительная потеря зубцов R в отведениях V4–V6. Депрессия сегмента ST в нижних отведениях стала еще более выраженной. Отмечены острейшие зубцы T во всех прекардиальных отведениях, а также элевация ST в aVL.

В этот момент была выполнена прикроватная эхокардиограмма, которая выявила акинез передней стенки. Пациентка была переведена в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ, где проксимальная окклюзия ПМЖВ была раскрыта и стентирована. Во время процедуры ЧКВ у пациентки произошло несколько эпизодов желудочковой тахикардии, после чего был восстановлен синусовый ритм. Пациентка провела 5 дней в отделении интенсивной терапии на аппарате искусственной вентиляции легких. Тропонин T достиг пика 19 767 нг/л как при ОГРОМНОМ инфаркте миокарда. Представленная ниже ЭКГ была зарегистрирована после ЧКВ и демонстрирует завершенный трансмуральный инфаркт миокарда.

Смит: при инфаркте одинакового размера уровень тропонина I будет в 5–10 раз выше, чем уровень тропонина Т. Следовательно, значение тропонина Т, равное 19,767, чрезвычайно велико (эквивалентно 100 000–200 000 единиц тропонина I).

Изначально ЭКГ была записана при скорости 50 мм/с. На этом изображении она «сжата» так, как будто была записана со скоростью 25 мм/с. Схема отведений соответствует формату Кабреры.

Пациентка так и не оправилась от кардиогенного шока и вскоре скончалась.

Обсуждение:

Время имеет решающее значение для пациентов с ИМО, поскольку даже небольшая задержка в лечении может привести к летальному исходу или тяжелым осложнениям. В данном случае у пациента произошла неоправданная и вполне предотвратимая задержка реваскуляризации, что, вероятно, способствовало развитию кардиогенного шока и трагическому исходу. Если бы модель искусственного интеллекта «Королева Червей» использовалась для интерпретации догоспитальной ЭКГ, пациент мог бы полностью избежать обращения в местное отделение неотложной помощи и пройти ЧКВ на несколько часов раньше, что потенциально привело бы к лучшему исходу.

Смит: На этом графике показано, как двухчасовая задержка реперфузии приводит к увеличению числа инфарктов миокарда на 60%. КАЖДАЯ МИНУТА НА СЧЕТУ!! Вот почему мы должны избавиться от смертоносного диагноза «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST»!

Королева Червей с объяснимостью

ЭКГ №1

Уроки

1. Время критически важно для пациентов с острым инфарктом миокарда. Время до реперфузии — самый важный предиктор исхода при ИМО.
2. Королева Червей распознала бы этого пациента по догоспитальной ЭКГ, что значительно сократило бы время до ЧКВ.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как преподаватель первичной медико-санитарной помощи на протяжении всей моей академической карьеры, я считаю сложным рассматривать случаи, подобные представленному сегодня. Такого не должно быть. В этом и заключается цель нашего блога об ЭКГ: уроки необходимо извлекать. Надеюсь, отзыв о сегодняшнем случае будет передан дальше.

================================

Мои мысли:

• По словам доктора Носсена, клиническая картина сегодняшнего случая – «классическая» для ОКС (острого коронарного синдрома) – 69-летняя пациентка, многолетняя курильщица, обратилась с внезапно возникшей сильной болью в груди, сопровождающейся тошнотой, рвотой и потоотделением. По словам доктора Носсена: «Если боль в груди сохраняется, эту пациентку следует направить в рентгеноперационную, независимо от изменений ЭКГ».
• Следствием этого является то, что если по какой-либо причине катетеризация не будет немедленно активирована, крайне важно тщательное и постоянное наблюдение, чтобы убедиться, что это не ОКС (т.е. независимо от того, как интерпретируется исходная ЭКГ, исходную ЭКГ следует повторить в течение 15–30 минут). Активно развивающийся ОКС у пациента с продолжающейся болью в груди часто демонстрирует «динамические» изменения ST-T в течение этого временного окна.
• Вместо этого — ЭКГ не повторялась до тех пор, пока исходный тропонин не стал значительно повышенным. Как мы часто подчёркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, тропонин это «зеркало заднего вида» того, что уже произошло, не сообщая о том, что должно произойти, а это означает, что первые 1 или 2 значения тропонина могут быть нормальными, несмотря на развивающееся острое событие. Следовательно, нет смысла ждать результатов тропонина, чтобы определить, следует ли (и когда) повторить исходную ЭКГ.
• К сожалению, первичная ЭКГ не была повторена в течение 84 минут, и не было получено никаких данных о том, сохранялась ли у пациентки боль в груди (и если да, то насколько была выраженной) на момент регистрации ЭКГ №2. Такая клиническая корреляция между серийными записями и симптомами пациента легко документируется и критически важны для понимания клинического течения любого пациента, поступающего в отделение неотложной помощи с ЦП.

================================

Мы должны работать лучше!

Сегодняшняя пациентка умерла. Хотя нет способа узнать, можно ли было её спасти, исход мог бы быть иным, ЕСЛИ бы первичная ЭКГ была правильно интерпретирована и немедленно приняты меры. Реальность такова, что слишком многие сотрудники скорой помощи не имеют достаточной подготовки по основам распознавания ЭКГ при ОКС. В 2025 году это необходимо изменить. Это изменение может быть реализовано несколькими способами.

• Отделения скорой медицинской помощи имеют возможность регистрировать и передавать ЭКГ с места. В центрах приёма пациентов должен быть лечащий врач, владеющий навыками интерпретации ЭКГ. А если нет — передача ЭКГ удаленному специалисту должна занимать не более 1-2 минут. У каждого есть мобильный телефон, и клинические специалисты по интерпретации ЭКГ должны быть легко доступны в любом месте!
• Как мы регулярно иллюстрируем в блоге доктора Смита по ЭКГ, приложение QOH (Queen-Of-Hearts) мгновенно оценивает ЭКГ с поразительной точностью, определяя вероятность острого ИМО. Более широкое использование QOH может помочь как в принятии решений в экстренной ситуации, так и в обучении специалистов по ЭКГ для повышения их компетентности.
• Простые шаги также могут иметь большое значение. Многих упущений, рассмотренных в этом блоге по ЭКГ с тех пор, как доктор Смит начал публиковать случаи в 2008 году, можно было бы избежать, приняв такие простые меры, как: i) Уважение к клиническому анамнезу (т.е. понимание того, что анамнез в сегодняшнем случае сразу помещает эту пациентку в категорию высокого риска острого события, поэтому даже минимальные изменения ЭКГ заслуживают пристального внимания); — ii) Своевременная запись серийных ЭКГ (т.е. не ждать часами, чтобы повторить первоначальную ЭКГ); — iii) Регулярное указание наличия боли в груди (и если да, то насколько выраженной?) во время регистрации каждой серийной ЭКГ (поскольку это легко сделать в этот момент, и при корреляции с серийными записями это дает представление о том, остается ли «виновный» сосуд закрытым или спонтанно открылся); — iv) Понимание того, что один нормальный уровень тропонина не исключает острого события; — и v) Признание того, что парадигма ИМпST устарела и пропускает около 30% ИМО (не говоря уже о многочисленных катетеризациях сердца, которые откладываются на часы, пока ИМО, очевидные на первоначальной ЭКГ, наконец не разовьют достаточную элевацию сегмента ST, чтобы соответствовать критериям ИМпST).

================================

Сегодняшнюю первичную ЭКГ нельзя было пропустить!

Во всех 12 отведениях сегодняшней первичной ЭКГ были нарушения!

• У пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди моё внимание сразу же привлекло распрямление сегмента ST с элевацией точки J на 1,5 мм в отведении V2 (КРАСНАЯ стрелка в отведении V2 на рисунке 1). В контексте этой находки в отведении V2 более лёгкое выпрямление и элевация сегмента ST в отведении V1 также явно патологическое (в пределах КРАСНОГО прямоугольника). Обратите внимание: комплексы QS неопределённой давности (новые или старые?) присутствуют в обоих отведениях V1 и V2.
• В резком контрасте с этой элевацией ST в отведениях V1 и V2 наблюдается уплощение и депрессия сегмента ST в остальных четырёх грудных отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях V3, V4, V5, V6).
• Аналогичное уплощение и депрессия сегмента ST наблюдается в отведениях II, III, aVF.
• В отведении aVL наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией ST и инверсией терминального зубца T, а в отведении I — выпуклость ST и небольшая инверсия терминального зубца T (ЖЕЛТЫЕ стрелки указывают на инверсию терминального зубца T в отведениях I и aVL).
• В оставшемся отведении (отведении aVR) наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией.

Впечатление: Во всех 12 отведениях на этой исходной ЭКГ наблюдаются изменения ST-T. Как минимум, полкообразная депрессия ST, присутствующая в 7 отведениях (СИНИЕ стрелки), в сочетании с незначительной элевацией ST в отведении aVR указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию (ДСИ), которая у пациента с впервые выявленной болью в груди, скорее всего, указывает на тяжелое и/или многососудистое поражение коронарных артерий.

• Учитывая, что ЭКГ №1 была зарегистрирована относительно рано в ходе острого события у этой пациентки, элевация сегмента ST на ЭКГ №1 незначительна и ограничена тремя отведениями (отведения aVL, V1, V2). Тем не менее, контраст в морфологии отведений с элевацией сегмента ST, расположенных рядом с 7 отведениями с полкообразной депрессией сегмента ST у этой пациентки с новой 8/10 болью в груди, создает «ЭКГ-картину», которую необходимо распознавать.
• Учитывая драматическую динамику на ЭКГ №2, «динамические» изменения ST-T почти наверняка были бы видны, если бы повторная ЭКГ была зарегистрирована в течение 15–20 минут после ЭКГ №1.

================================

Рисунок 1: Я воспроизвел первые две записи из сегодняшнего случая.