Гипотензия и тахикардия в клинике: пропуск в ПИН и и к отведениям Льюиса

Гипотензия и тахикардия в клинике: пропуск в ПИН и и к отведениям Льюиса

NEW!!! Стивен Смит отметил: данное сообщение написано одним из наших прекрасных интернов, Аароном Робинсоном. Оригинал - см. здесь.
40-летний онкологический пациент мужского пола был госпитализирован в клинику для наблюдения, при поступлении он пожаловался, что чувствует себя «уставшим». Ему заканчивали курс антибиотиков из-за бектериемии.
При осмотре выявлено, что АД систолическое было около 60, а число сокращений сердца - 170 в мин. Он был госпитализирован в ПИН.
Он выглядел больным, но не "экстренным" пациентом. Были отмечены признаки истощения объема.
Его исходная ЭКГ показана ниже. Что Вы можете сказать?

Исходная ЭКГ 40-летнего пациента. Обычная тахикардия с узкими комплексами и частотой 157 в мин.

Перед QRS нет очевидной предсердной активности. По-видимому, имеется деформация зубцов T (инвертированные ретроградные зубцы P, наблюдаемые при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях) в нижних отведениях, что делает СВТ очень вероятной.

Комментарий Смита. Список для дифференциального диагноза при регулярной тахикардии и узкими комплексами с частотой 157 включает:

1. Синусовую тахикардию.
2. Пароксизмальные СВТ (ПСВТ, при  АВУРТ или WPW)
3. Трепетание предсердий с проведением 2: 1 и
4. Очень редко, эктопическую (непароксизмальную) АВ-узловую тахикардию.

Вы можете видеть деформацию зубцов Т, что выглядит как маленькие отрицательные волны почти после каждого QRS. Это означало бы наличие АВУРТ (атривентрикулярной узловой реципрокной тахикардии). При небольшом опыте, а также приучая себя искать их регулярно, вы можете легко распознавать ретроградные зубцы P.

Я встречал массу случаев, когда синусовая тахикардия неправильно интерпретировалась как СВТ. Поэтому, если вы не уверены, являются ли эти "отклонения" ретроградными зубцами P и задаетесь вопросом, не является ли это синусовой тахикардией, а пациент стабилен (как в этом случае), вы можете попробовать записать отведения Льюиса, чтобы дифференцировать возможные синусовые P.

Чтобы увидеть результат, потребуется всего около 30 секунд: установить электроды в нужное положение, а затем записать I отведение.
Аарон продолжает: прикроватное УЗ указало гипердинамию и тахикардию с изменением просвета нижней полой вены при каждом вдохе, что говорит об истощении объема, как мы изначально и подозревали.
Было начато введение жидкости, но ЧСЖ оставалось стабильным на уровне 160-170.
Комментарий Смита: оценка ответа на восстановление объема - отличный способ подтвердить синусовую тахикардию. Синусовый ритм меняет свою частоту в широком диапазоне, тогда как реципрокные ритмы, такие как АВУРТ, всегда имеют постоянную скорость. Если частота ритма медленно дрейфует, это подтверждает синусовое происхождение. Если частота не изменится, вы не подтвердите несинусовый ритм, но вы сделаете его гораздо более вероятным.
Аарон продолжает: Затем, чтобы все-таки идентифицировать зубцы Р или признать их отсутствие, врачи переставили электроды для регистрации отведений Льюиса.
Комментарий Смита: гораздо проще использовать электроды кардиомонитора для оценки отведений Льюиса, чем использовать стандартный электрокардиограф с 12 отведениями.
Я кратко напомню размещение электродов для регистрации отведений Льюиса:

• • • Поместите электрод с правой руки на рукоятку грудины пациента;
    • Поместите электрод с левой руки в 5-ое межреберье, на правый край грудины.
    • Поместите электрод с левой ноги на край реберной дуги справа.
    • Записываемое отведение - I.

Аарон продолжает: ЭКГ с отведениями Льюиса показано ниже. Что Вы видите? Помните, смотреть нужно на I отведние, хотя может быть полезным и II.

Отведения Льюиса. Помните - смотрим I и, немного, II. На этой ЭКГ ретроградная активность предсердий в отведениях Льюиса совершенно очевидна.

Вы заметили что-то странное в зубцах P? Они положительные и двугорбые!!! На этой ЭКГ перепутали электроды для Льюиса и на рукоятку грудины попал желтый электрод, так что ретроградные Р записались как положительные.
Столь же важно, что в отведениях Льюиса не обнаружено нормальных положительных зубцов Р перед QRS. Таким образом, запись по Льюису не выявила синусового ритма; в то же время она подтвердила наличие ретроградных зубцов Р, но поскольку электроды были установлены неверн, это было несколько запутанным!
Запись ЭКГ по Льюису привела к тому, что врачи подтвердили диагноз СВТ с ретроградными зубцами Р.

Пациенту введено 6 мг аденозина и частота ритма упала до 110. Его ЭКГ после введения аденозина показана ниже.

ЭКГ после введения аденозина. Нормальный синусовый ритм

Возможно, это АВУРТ или ортодромная АВРТ с участием дополнительных проводящих путей, характерно, что начальное ведение таких пациентов - совершенно одинаково.

Баллы обучения:

1. 1. 1. Важнейшим выводом из этого случая является то, что вы должны использовать отведения Льюса на мониторе, а не на стандартной ЭКГ (хотя, конечно, хватит и стандартного ЭКГ-аппарата). Вы сможете просматривать живые изображения соответствующих отведений на мониторе. Вам совершенно не нужны все 12 отведений!
      2. Отведения Льюиса могут помочь определить активность предсердий, сфокусировав оси отведений на предсердиях.
      3. Помните о перепутанных отведениях. Если что-то не имеет бессмысленно, рассмотрите возможность неправильного размещения электродов. В нашем случае это привело к тому, что зубцы P были положительными, а не отрицательными, как мы ожидали.