Тахикардия с широкими комплексами

Представлено доктором медицины Ван Уоллом, описано Пенделлом Мейерсом: A wide complex tachycardia.

Вернемся к основам обычного и классического сценария.

Пациент среднего возраста жалуется на одышку и учащенное сердцебиение. Пациент стабилен, без признаков низкого сердечного выброса или стресса. ЭКГ пациента показана ниже (сначала посмотрите, что вы думаете, не используя базальную запись):

Что вы думаете?

Имеется (минимально) регулярная мономорфная тахикардия с широкими комплексами и частотой чуть быстрее 150 ударов в минуту. Я оцениваю продолжительность QRS почти точно в 0,12 с. Дифференциальный диагноз будет включать желудочковую тахикардию, любую причину регулярной тахикардии с узкими комплексами плюс дополнительное нарушение проводимости (например, блокада ножки пучка Гиса) или другие причины расширения QRS, такие как гиперкалиемия или блокада натриевых каналов. Конечно, специалист всегда должен начинать с предположения, что мономорфная тахикардия с широкими комплексами является желудочковой тахикардией и/или опасной для жизни гиперкалиемией, пока не будет доказано обратное.

Случай демонстрирует, почему так важно уметь так быстро распознавать блокады левой (БЛНПГ) и правой ножек (БПНПГ) пучка Гиса и ритмы ЭКС (спайки стимуляции). Эта ЭКГ имеет идеальную морфологию БПНПГ - один из тех редких случаев, когда мы можем быть уверены, что регулярный ритм с широкими комплексами не является классической желудочковой тахикардией.

Дополнительные сведения об особенностях SVT и VT см. В предыдущих публикациях:

Wide Complex Tachycardia: Ventricular Tachycardia or Supraventricular Tachycardia with Aberrancy?

Wide Complex Tachycardia and Cyanosis

Предыдущая ЭКГ, показывающая идентичную морфологию БПНПГ во время синусового ритма, окончательно подтверждают это.

Вот предыдущая базальная ЭКГ в материалах пациента:

Эта ЭКГ показывает ту же морфологию БПНПГ при синусовом ритме.

Врачи применили отведения Льюиса, чтобы понять, могут ли они лучше рассмотреть предсердный ритм:

Не могу сказать, что четко вижу предсердную активность.

Были введены 12 мг аденозина (вполне разумный и одобренный рекомендациями вариант для любого ритма, который является регулярным и мономорфным, независимо от ширины QRS):

Выявлены волны трепетания.

Разумеется, ритм вскоре вернулся к трепетанию предсердий 2:1. Затем у пациента был установлен контроль за частотой сердечных сокращений, и он почувствовал себя хорошо.

Баллы обучения:

Предположите, что регулярная тахикардия с широкими комплексами - это ЖТ и/или гиперкалиемия. Затем двигайтесь в обратном направлении и, если возможно, докажите, что это предположение неверно. ЖT более вероятна статистически, и вероятность ЖT увеличивается с возрастом, сердечной патологией и длительностью QRS.

Распознавание классической морфологии БПНПГ или БПНПГ может позволить диагностировать СВТ с аберрацией. Это обычно определяется, если имеющаяся морфология идентична ранее известной морфологии БПНПГ или БПНПГ на исходной ЭКГ.

Аденозин противопоказан при нерегулярных или полиморфных комплексах QRS. Он не противопоказан при регулярной мономорфной тахикардии с широкими комплексами, что очень разумно в этом случае.