Глобальная депрессия ST с подъемом ST в aVR - в чем причина?

Глобальная депрессия ST с подъемом ST в aVR - в чем причина?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - Global ST depression with ST elevation in aVR - what is the cause?

У пожилого пациента с сердечным анамнезом появилась одышка. Эта ЭКГ была показана мне из-за беспокойства врача о диффузной депрессии ST и элевации ST в aVR.

Что бы сказали Вы?

Волны трепетания предсердий имитируют диффузное депрессию ST, и очевидно, может быть обнаружена элевация ST в aVR.

Частота сокращений желудочков чуть выше 100 в минуту, с блокадой проведения 2:1. Это означает частоту трепетания предсердий, равную 200 ударов в минуту, что несколько необычно, если только у пациента нет очень большого расширенного левого предсердия и/или он не принимает антиаритмических препаратов, которые замедляют формирование потенциала действия (обычно это класс 1, препараты, блокирующие Na-каналы).

Были назначены АВ-блокирующие агенты, и ритм изменился на трепетание предсердий с более медленным, переменным проведением (фрагмент ЭКГ, к сожалению, недоступен).

У пациента не было ОКС. Три тропонина были отрицательными. Пациент продолжил принимать препараты для контроля трепетания предсердий и  чувствовал себя хорошо.

Баллы обучения:

Трепетание предсердий может имитировать диффузную депрессию ST, которая всегда должна вызывать реципрокную элевацию ST в aVR. Трепетание также может имитировать элевацию ST или скрывать истинные имеющиеся отклонения ST. Смотрите эти другие случаи в качестве примеров:
Тахикардия и элевация ST
Мое видео и клинический пример от доктора Смита: нижне-боковая элевация ST, рвота и повышенный тропонин

Комментарий Кена Грауера, MD

Что бы я добавил к обучающему материалу по этому важному случаю, представленному доктором Мейерсом?

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ из этого случая на рисунке 1 (см. текст).

Рисунок 1: 1-я ЭКГ, показанная в этом случае (см. текст).

ПУНКТ № 1: Клиницист, который первоначально интерпретировал эту запись и высказал озабоченность по поводу «диффузной депрессии ST с подъемом ST в aVR» - не был систематическим в своей интерпретации. Вместо этого он прыгнул сразу к оценке ST-T. Первый шаг в систематическом подходе при интерпретации любой ЭКГ - это начать с оценки ритма, что явно не было сделано.

• По моему опыту, самая большая ошибка (безусловно!), которую я встречаю даже у опытных специалистов, - это нежелание в ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ тщательно рассмотреть длинную полосу ритма II отведения в нижней части записи 12 отведений. Для того, чтобы ваш «образованный глаз» просканировал этот длинный отрезок II отведения необходимо буквально 2-3 секунды. Если в этом длинном отведении II вы не видите положительного зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS с постоянным интервалом PR - у вас нет синусового ритма.
• Единственные исключения из этого правила (когда ритм все еще может быть синусовым, несмотря на отсутствие положительного зубца Р в отведении II) - это если у вас есть: 1) неправильное расположение электродов (чаще всего бывают перепутаны электроды левой и правой руки); или 2) имеется декстрокардия. Следовательно, ритм на рисунке 1 явно не синусовый - потому что зубец Р в отведении II не положительный (КРАСНАЯ стрелка в отведении II).
• Итог: Если вы не начинаете свою оценку каждой ЭКГ, которую вы интерпретируете, с 2-3-секундного «внимательного взгляда» на длинную полосу ритма II отведения - тогда вы ГАРАНТИРУЕТЕ себе пропуски многих несинусовых ритмов.

ПУНКТ № 2: После того, как вы убедились, что пациент гемодинамически стабилен, при Систематической интерпретации любого сердечного ритма необходимо оценить 5 параметров. Эти 5 параметров легко запомнить: «Смотри зубец P, комплекс QRS и оцени частоту, регулярность и связь P и QRS». (НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ - для подробного обсуждения того, как применяется такой систематический подход к интерпретации ритма).

• ПРИМЕЧАНИЕ - Неважно, в какой последовательности вы оцениваете эти 5 параметров, если вы всегда оцениваете каждый из них. Я часто меняю последовательность, которую я использую, в зависимости от вида аритмии, которую я вижу (т. е. начинайте с тех параметров, которые легче всего определить для конкретного ритма на вашей ЭКГ!).

Применяя систематический подход к ритму на рисунке 1:

• Зубцы Р (или если четкие зубцы Р не видны ... Есть ли признаки предсердной активности?) - Как уже говорилось, КРАСНАЯ стрелка в отведении II показывает, что во II отведении нет положительных зубцов Р. Тем не менее, соответствующее отрицательное отклонение, которое предшествует каждому комплексу QRS в отведении II (так же как и в других отведениях) предполагает наличие предсердной активности.
• Комплекс QRS широкий или узкий? На рисунке 1 должно быть очевидно, что комплекс QRS является узким во всех 12 отведениях. Следовательно - ритм суправентрикулярный!

Частота, Регулярность, Связь: 1) Частота ритма; 2) Является ли ритм регулярным?; и 3) если присутствуют зубцы P (или предсердная активность), связана ли эта предсердная активность с соседними комплексами QRS?

• На рисунке 1 - частота  ритма желудочков составляет ~ 110 в мин. (т.е., как показано в отведении II - интервал RR составляет чуть менее 3 больших клеток сетки по продолжительности), поэтому частота желудочкового ритма немного выше, чем 300/3 ~ 110 в мин).
• К сожалению, ЭКГ на рисунке 1 деформирована при фотографировании. Тем не менее, желудочковый ритм кажется регулярным.
• Предсердная активность (в форме отрицательного отклонения, которое предшествует каждому комплексу QRS в каждом из нижних отведений), по-видимому, связана с постоянным интервалом PR с комплексом QRS, который следует непосредственно за ним.

ПУНКТ № 3: Как я часто подчеркивал - самый быстрый и простой способ мгновенно стать НАМНОГО «умнее» в интерпретации ритма - это регулярно использовать измерительный циркуль.

• Если вы используете измерительный циркуль, то на рисунке 1 можно легко увидеть, что для каждого комплекса QRS есть 2 отрицательных отклонения - и что эти отрицательные отклонения являются совершенно регулярными (синие стрелки на длинной полосе ритма II отведения). Таким образом, АВ-проводимость составляет 2:1.
• Точно подтвердить регулярную активности предсердий 2:1 можно по регулярным положительным отклонениям в отведениях aVR и V1 (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в этих отведениях).

ПУНКТ №4: Когда желудочковый ритм регулярный, а АВ-проводимость 2:1 - лучший способ рассчитать частоту предсердий - это удвоить частоту желудочков. В этом случае - 110 в мин. (= частота желудочков) X 2 ~ 220 в мин. для частоты предсердий.

• Поэтому - с помощью подхода «Смотри зубец P, комплекс QRS и оцени частоту, регулярность и связь P и QRS», ритм на рисунке 1 - это регулярная СВТ (суправентрикулярная тахикардия) с частотой ~ 110 в мин., с АВ-проведением 2:1 (частота предсердий ~ 220 в мин.).

ПУНКТ №5: Имеются довольно простые подходы к дифференциальному диагнозу для любой регулярной СВТ, а также для регулярных СВТ с АВ-провоедением 2:1.

• Поскольку, в этом случае АВ-проводимость 2:1, мы можем в практических целях исключить синусовую тахикардию и re-entry СВТ (например, АВУРТ или АВРТ). Это, по сути, оставляет нас с трепетанием предсердий и предсердной тахикардией (ПТ).
• Нелеченное трепетание предсердий у взрослых чаще всего ассоциируется с частотой предсердий ~ 300 в минуту (диапазон 250-350 в минуту). Так как наиболее распространенный коэффициент проводимости для нового трепетания предсердий составляет 2:1 - частота желудочков при нелеченном трепетании чаще всего близка к ~ 150 в мин. (т.е. 300/2 ~ 150 в мин). КЛЮЧ к этим случаям, касающимся частоты трепетания, - это слово «без лечения». Если этот пожилой пациент принимает какой-либо антиаритмический (или гипотензивный) лекарственный препарат, который может замедлить частоту, то трепетание предсердий может привести к частоте желудочков, которая значительно медленнее, чем 150 в минуту. В анамнезе этого пациента отсутствует упоминание о том, какие лекарства он принимает!
• ЭКГ не всегда позволяет отличить трепетание предсердий от предсердной тахикардии, особенно если частота трепетания заметно меньше, чем обычно. Тем не менее, наличие типичной «пилообразной» предсердной активности (наклонные КРАСНЫЕ линии в последней части длинной полосы ритма II отведения) убедительно свидетельствует о том, что, несмотря на более медленную, чем обычно, предсердную частоту, ритм на рисунке 1 является трепетанием предсердий а не предсердной тахикардией.

ПУНКТ № 6: Семантическое замечание, которое, как мне кажется, важно подчеркнуть, заключается в том, что ритм на рис. 1 - это трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1 (а не АВ-блокадой 2:1).

• Использование термина «блокада» подразумевает патологию. Вместо этого, физиологично, что при очень высокой частоте предсердий, наблюдаемых при трепетании, только 1 из каждых 2-х импульсов, поступающих в АВ-узел, проводится в желудочки.

ПУНКТ №7: Наконец - я сомневаюсь, что было бы значительное отклонение ST (элевация или депрессия), если бы трепетание в этом случае удалось разрешить. С практикой - человек довольно хорошо умеет «мысленно вычитать» волны трепетания из сегмента ST - и, на мой взгляд, это приведет к картине ST-T, не предполагающей у этого пациента никаких острых изменений.