Отведения Льюиса

Отведения Льюиса

Сегодня мы поговорим о малоизвестных помощниках II отведения. Они призваны служить достаточно простой, но важной цели - четко дифференцировать предсердные комплексы.

Говоря о системе отведений сэра Томаса Льюиса обычно не уточняют, о какой модификации идет речь. Томас Льюис предложил несколько вариантов отведений, используемых для разных целей. В настоящее время обычно используют единственную модификацию Льюиса с единственным отведением для более четкой регистрации предсердного зубца. Это отведение часто называется S5*.
______________________________________________________________
* - в России эти отведения часто называют отведениями по Лиану. В своем сообщении я хочу восстановить справедливость. Первым был Льюис!

Отведение Льюиса может помочь обнаружить активность предсердий и ее связь с желудочковой активностью. Этот метод был описан сэром Томасом Льюисом (1881-1945) в его книге «Клиническая электрокардиография», изданной в 1931 г. Сэр Льюис разработал данную конфигурацию отведений с целью увеличения амплитуды регистрируемых предсердных комплексов, выявляющихся при фибрилляции предсердий. Как показано на рисунке ниже, ​​он разместил 2 электрода справа от грудины, регистрируя максимальные предсердные комплексы в отведении I.
В оригинальной модификации S5 используется положение электрода с правой руки во 2 межреберье справа от грудины, а электроды с левой и правой ноги остаются на своих местах.

Иллюстрация из единственной публикации на эту тему. Оригинальное отведение S5. Первоначальная схема сэра Томаса Льюиса, иллюстрирующая его концепцию отведений. Источник: Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931:92.

В данной статье была приведена интересная клиническая иллюстрация:
80-летний мужчина госпитализированный с жалобами на головокружение и сердцебиение. В анамнезе - передний ИМ 26 лет назад. Пациент был гемодинамически стабилен, АД 95/60 мм рт. ст., ЧСЖ 120 уд / мин. На ЭКГ (показана ниже, рис. А) -тахикардия с широкими комплексами QRS, 120 в мин. Электрическая ось - далеко влево (иногда такое отклонение называют северо-западным). По записи была предположена АВ-диссоциация, но это не очевидно. Морфология QRS в V1 (qR) и V6 (R/S <1) соответствовала диагнозу желудочковой тахикардии.
Было записано отведение Льюиса (рис. B ниже). Калибровка должна быть настроена на 1 мВ = 20 мм. На рис. B очевидна атриовентрикулярная диссоциация, что, без сомнения, подтверждает диагноз желудочковой тахикардии. После электрической кардиоверсии был восстановлен синусовый ритм.

ЭКГ при поступлении -  регулярная тахикардию 120 уд/мин с широкими комплексами. Рис. B, отведении Льюиса с электродом с правого плеча, установленным справа от грудины во втором межреберье, и электродом с левого плеча, установленным в четвертом межреберье. После записи, это отведение следует интерпретировать в отведении I.

Имеется АВ-диссоциация, синусовые зубцы P обозначены вертикальными черными штрихами.

Модифицированные отведения Льюиса

В последнее время чаще используют "Модифицированные" отведения Льюиса. По этой схеме необходимо:

• Разместить электрод с правой руки на рукоятке грудины пациента.
• Разместить электрод с левой руки в 5-м межреберье справа от края грудины.
• Разместить электрод с левой ноги на правый край реберной дуги по передне-подмышечной линии.
• Записать отведение I.

Классическое расположение электродов. Наш главный помощник - треугольник Эйтховена.

К сожалению, электроды располагаются на отдалении от сердца, регистрируя электрические процессы пропорционально массе миокарда. Учитывая меньшую активность предсердий, это не всегда удобно.

Расположение электродов в модифицированной системе Lewis. Стрелками соответственного цвета указаны перемещаемые электроды.

• В данной схеме - уже два полезных отведения. Это и I и II.

Обратите внимание на изменение направления каждого отведения. Отведение I теперь указывает в направлении обычного среднего вектора деполяризации предсердий. Отведения II и III почти перпендикулярны обычному среднему вектору деполяризации желудочков. Что это значит? Активность предсердий увеличивается, активность желудочков уменьшается.

Давайте посмотрим, что получается:

Запись отведений по Льюису у одного из пациентов. Отведения S5 регистрируются в I и во II.

Оригинальные отведения пациента.

Отведениe S5-I.

Отведение S5-II.

Новое направление отведения I не совсем перпендикулярно среднему вектору деполяризации желудочков, поэтому мы видим явную желудочковую активность. Однако положительный полюс отведения S5-I сейчас, смотрит прямо в направлении волны деполяризации предсердий, регистрируя отчетливые зубцы Р. Отведение S5-II показывает еще больший зубец Р и небольшой, почти изоэлектричный желудочковый комплекс.

Еще один пример:

Оригинальные отведения пациента. 

Отведения S5 (читаем в I и во II).

Отведения Льюиса (по прежнему обозначены I и II), обратите внимание на амплитуду P в сравнении с QRS. Зубец P реально дифференцируется четче. Для еще большей дифференцировке включайте калибровку 20 мм/мВ.

Клинический пример:

Мужчина 40-лет с ИБС в анамнезе пожаловался на внезапное головокружение и боль в груди. Врач отметил у него частый пульс, а на добольничной ЭКГ 12-отведений (не показана) выявлен ритм с широкими комплексами с постоянной частотой 135 в мин.
ЭКГ в приемном идентична добольничной ЭКГ и регистрируется та же частота ритма:

Имеется регулярный ритм с широкими комплексами QRS. Не видно зубцов P. Широкие комплекыс имеет морфологию блокады правой и левой передней ветви ножки пучка Гиса. Нет волн трепетания.

Это, скорее всего, СВТ (пароксизмальная СВТ) с аберрацией  по типу двухпучковой блокады, потому что: а) типичная картина БПНГ делает ЖТ маловероятной; б) отсутствие зубцов P и постоянство ритма делает маловероятной синусовую тахикардию и с) при трепетании предсердий в отведениях II и/или V1 должно быть что-то похожее на трепетание.

Исходя из этих предположений был введен аденозин: пациент ответил несколькими секундами асистолии. Не были визуализированы волны ff, лежащие в основе трепетания предсердий, не было видно и каких либо волн P. Ритм постепенно вернулся к своему исходному состоянию и частоте 135. Это не ЖТ, но поведение ритма вызывает недоумение. Либо пароксизмальная СВТ была купирована и запустилась вновь, либо это -  синусовая тахикардия.
Пользуясь описанием модифицированных отведений по Льюису, они были записаны:

В результате записи I отведения - получилась следующая полоса ритма:

 Теперь волны P очевидны (и большие!)

ЭКГ пациента через 24 часа.

• Зубцы P на фоне снижения частоты сокращений видны гораздо лучше.
• Морфология QRS идентична, подтверждая, что этот ритм должен быть суправентрикулярным.
• Суправентрикулярный ритм был синусовым.

Синусовая тахикардия при некоторых заболеваниях  может быть компенсаторной!Возможно, у пациента есть обезвоживание, сепсис, кровотечение или ТЭЛА. Если вы введете такому пациенту с тахикардией, вторичной по отношению к другой патологии, антиаритмик, например верапамил, то вы наверняка ему навредите и, возможно, спровоцируете гипотонию и шок.

Изменяя ориентацию отведений можно зарегистрировать активность предсердий с гораздо более высокой чувствительностью. Хотя конфигурация отведений по Льюису редко используется в клинической практике, я хотел рекомендовать использование данных отведений в тех ситуациях, когда дифференцировка суправентрикулярного или желудочкового происхождение аритмии затруднено.