Рождественский подарок! Догоспитальная активация рентгеноперационной: Что вы думаете?

Рождественский подарок! Догоспитальная активация рентгеноперационной: Что вы думаете?

Оригинал: Christmas Eve Special Gift!! Prehospital Cath Lab Activation: What do you think?

С диализа был прислан 60-летний мужчина после появления одышки, беспокоившей его несколько дней. Он плохо знал свой анамнез.

Пациент не чувствовал себя плохо.

Фельдшеры записали ЭКГ:

Здесь я увеличил отведения от конечностей и прекардиальные отведения:

Теперь, конечно, вы видите выпуклую элевацию ST в V3 и V4 и элевацию ST в V2, которому предшествует спайк.

Это ИМпST?

Вот компьютерная интерпретация:

Медики активировали рентгеноперационную. Вы согласны?

Справка от АЛЦ: В настоящее время наилучшая тактика при острых ИМпST заключается в обходе центров без ЧКВ и транспортировке пациентов непосредственно в центры с поддержкой ЧКВ при условии, что общее время от контакта с пациентом до баллона остается низким.

Однако длительное время доставки неотложного пациента в центры с ЧКВ требует ранней «активации лаборатории катетеризации сердца/рентгеноперационной» для предотвращения задержек в оказании медицинской помощи. Установлено, что врачи или фельдшеры могут диагностировать ИМпST во время транспортировки и могут активировать (дать команду на подготовку) бригаду интервенционалистов в принимающем лечебном учреждении, что приносит положительные результаты сокращая время до «открытия» артерии. Поскольку в нерабочее время в рентгеноперационных нередко не бывает собственного персонала, интервенционной кардиологической команде обычно требуется 30 минут, чтобы собраться и подготовиться. В США, примерно с 2010 г была реализована инициатива, которая позволила парамедикам активировать предупреждения о ИМпST догоспитально, что позволяет заблаговременно уведомить группу интервенционной кардиологической лаборатории о начале подготовки к приему пациентов, нуждающихся в немедленной ЧКВ.

Т.е. «активация» - это старт процедуры подготовки к приему пациента, требующего экстренной катетеризации сердца еще до официального поступления пациента в клинику.

Продолжим

Я (Смит) был в в отделении неотложной терапии, и всякий раз, когда я слышу, что догоспитально была активирована рентгеноперационная, мне хочется взглянуть на материалы больного, потому что случается масса ложноположительных активаций, особенно у пациентов без боли в груди.
Во-первых: помните, что быстрая частота сердечных сокращений является необычной при остром инфаркте миокарда 1 типа, если только нет кардиогенного шока или надвигающегося шока. Но пациент выглядел хорошо.
Второе: внимательно посмотрите на отведения от конечностей: имеются вполне отчетливые волны трепетания предсердий.
Вы также можете легко увидеть их в отведениях V1 и V2: регулярные спайки с частотой, близкой к 300?
В-третьих: всякий раз, когда вы видите ненормальный ST-T, посмотрите на QRS. Здесь вы уже видите зубцы QS, которые наводят на мысль о старых ИМ с постоянным подъемом ST (морфология аневризмы ЛЖ). Другими причинами появления комплексов QS являются ГЛЖ и кардиомиопатии, и там и там может быть исходная элевация ST.

• Такая базальная элевация ST часто бывает преувеличена тахикардией.
• Волны трепетания, наслаиваясь на запись, могут также преувеличивать элевацию ST.

В тот момент, когда я увидел ЭКГ моей мыслью было: вероятно, ложно-положительная интерпретация.

Что делать? Давайте, прежде чем подтвердить активацию лаборатории катетеризации, его госпитализируем, запишем ЭКГ и поищем старые пленки.
Вот его ЭКГ уже при поступлении:

Все также...

Вот предыдущая ЭКГ, записанная 2 месяцами ранее:

Эта ЭКГ подтверждает базальные зубцы QS с базальной элевацией ST

Вот эхо,  выполненное менее чем за год до этого события:

Слегка увеличенный левый желудочек с сильно сниженной систолической функцией.
Расчетная фракция выброса составляет 16%.
Глобальный гипокинез с незначительными региональными вариациями
Гипертрофия левого желудочка концентрическая легкая.

Таким образом, кажется, что базальная элевация ST может быть обусловлена ГЛЖ, а не аневризмой, но важно то, что вообще имеется базальная элевация ST.

Вот еще одна недавняя ЭКГ этого пациента:

Запись идентична ЭКГ при поступлении! Трепетание предсердий с быстрым желудочковым ответом, зубцами QS и преувеличенным подъемом ST

Активация лаборатории катетеризации была отменена.

Частота сердечных сокращений контролировалась с помощью бета-блокаторов.

Комментарий Кена Грауера, MD

Что касается «Специального подарка на Рождество», то я ограничусь комментариями к краткому обзору моего подхода к этому ритму.

• Для ясности на рисунке 1 - я подправил начальную запись (= ЭКГ №1, записанная парамедиками догоспитально).

ВОПРОС: Как определить ритм?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ, показанная в этом случае - записана парамедиками в «полевых» условиях. Первоначально они были обеспокоены острым ИМпST... (см. текст).

ОТВЕТ: Как только вы установите, что пациент гемодинамически стабилен - переходите к системному анализу ритма:

• Ритм - регулярный с частотой ~ 150 в минуту (т. е. интервал R-R составляет ~ 2 больших клеток сетки ЭКГ (т.е. 10 мм и 1500/10 = 150 в минуту).
• Ритм суправентрикулярный (т. е. QRS узкие = по длине не более половины большой клетки, т.е. менее 0,1 с).
• Я не вижу четких синусовых зубцов P. Похоже, что в отведении II имеется положительный зубец Р, но если это положительное отклонение перед каждым QRS в этом отведении было зубцом Р, то интервал PR будет довольно коротким. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Нет никакой уверенности,что на этой ЭКГ имеются синусовые зубцы P.
• ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ: Ищите признаки предсердной активности в остальных 11 отведениях. Сначала рассмотрим отведение V1, поскольку именно отведение V1 часто является наилучшим отведением для поиска следующего признака предсердной активности. Возьмите в руки измерительный циркуль! Разве в отведении V1 вам не бросаются в глаза 2 острых пика, которые регулярно попадают в интервал R-R каждого комплекса? Установите ножки вашего измерителя точно на вершины двух соседних заостренных пиков в отведении V1 - и ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, что вы можете точно «шагать» ножками циркуля по этим шипам с частотой 300 в минуту по всему отведению V1. Единственный ритм, который приводит к такому (т.е. дает вам регулярную предсердную активность примерно с частотой 300 в минуту) - это Трепетание Предсердий и вы только что на рисунке 1 поставили точный диагноз ритма!
• ЕЩЕ БЫСТРЕЕ: Еще до того, как вы добрались до шага «Дополнительного предложение» и в какой-то момент поняли, что ритм - это обычная СВТ с частотой ~ 150 в мин без явных признаков синусовых зубцов P, то Вы могли бы сказать себе: «Считайте ритм Трепетанием Предсердий пока НЕ доказано обратное», что поможет Вам поставить точный диагноз этому ритму менее чем за 1 минуту! (Это потому, что Трепетание Предсердий - наиболее часто пропускаемая аритмия - и ЛУЧШИЙ способ никогда не пропустить Трепетание Предсердий это всегда ИСКАТЬ ЕГО, когда Вы видите регулярную СВТ с частотой 150 в мин без явных признаков синусовых зубцов P!).
• ЕЩЕ БЫСТРЕЕ № 2: Также, до того чем вы перейдете к шагу «Дополнительного предложение» помните, что при поиске Трепетания Предсердий (потому что у вас регулярная СВТ без четких синусовых зубцов P с частотой, близкой к 150 в мин) иногда полезно сделать следующее - просто немного отодвинуть от себя саму запись, что помогает «увидеть» отчетливый «пилообразный» рисунок Трепетания Предсердий, который поразительно бросается в глаза в нижних отведениях рисунка 1. (Умение распознавать эту «пилообразную» морфологию облегчает распознавание многих случаев трепетания в течение нескольких секунд!). АЛЦ - иногда бывает полезно мысленно вычесть из линии записи комплексы QRS, тогда пилообразная кривая предстает во всей красе!
• ЕЩЕ БЫСТРЕЕ №3: американский кардиолог Мариотт оставил нам простое правило - «считайте любую регулярную СВТ с частотой около 150 в мин Трепетанием Предсердий, пока не доказано обратное» (самая частая регулярная СВТ с частотой 150 в мин - это ТП!!!)

С праздником всех!
Если вы сомневаетесь в том, что подарить своему другу/коллеге, который так же сильно любит интерпретацию ЭКГ, как и вы - подарите им пару ИЗМЕРИТЕЛЬНЫХ ЦИРКУЛЕЙ! (Скажите, что Кен Грауер это предложил! - :)