Женщина 60 лет с большими зубцами T. Они острейшие, это гиперкалиемия или что-то еще?
Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров. |
Случай написан Брэндоном Фридманом, доктором медицины, под редакцией Мейерса: A woman in her 60s with large T-waves. Are they hyperacute, hyperkalemic, or something else?
Женщина 60 лет с анамнезом хронической фибрилляции предсердий на Эликвисе, терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе, сахарным диабетом 2-го типа, предшествующей коронарной недостаточностью, артериальной гипертензией и гиперлипидемией после пропуска диализа поступила в отделение неотложной помощи с множественными жалобами. Она описала общее недомогание, диарею, боль в правой половине живота, боль в обеих ногах, двусторонний отек ног и разлитой зуд. Она пропустила два последних сеанса диализа, причем последний сеанс был проведен за неделю до обращения. При первоначальном осмотре у нее была обнаружена тахикардия, после чего была записана ЭКГ, показанная ниже (предыдущие данные отсутствуют):
Что вы думаете?
При первой оценке этой ЭКГ врачи, лечившие ее, сразу же обеспокоились зубцами Т в нескольких отведениях, особенно в нижних отведениях, где они кажутся слишком большими для своих комплексов QRS. Они рассматривали их как острейшие зубцы T или как результат гиперкалиемии.
Из-за сообщения пациента об отсутствии диализа в анамнезе высокая амплитуда зубцов Т-зубцов первоначально вызывала опасения по поводу гиперкалиемии. Был назначен биохимичсекий анализ крови, в котором сообщалось о нормальном уровне калия 4,9 ммоль/л. Впоследствии это значение было подтверждено как 5,0 ммоль/л стандартном анализе электролитов.
Итак, если высокоамплитудные зубцы Т не являются результатом гиперкалиемии, то почему они такие большие?
Как команда и сделала в этом случае, давайте начнем с самого начала и систематически интерпретируем всю ЭКГ, начиная с ритма.
Первое, у нас регулярная тахикардия с узкими комплексами, с частотой около 135-140. Это сужает наш дифференциальный анализ ритма до синусовой тахикардии, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПСВТ или СВТ) и трепетания предсердий. В анамнезе пациента отмечена пароксизмальная фибрилляция предсердий, что вызывает клиническое подозрение на трепетание предсердий, поскольку эти два состояния часто в спектре сосуществуют. Более пристальный взгляд на ЭКГ демонстрирует регулярные предсердные волны во многих отведениях, частота которых ровно вдвое превышает частоту комплексов QRS. Это волны трепетания, а ритм - трепетание предсердий 2:1. Имеется также единственная экстрасистола, вероятно, ЖЭ.
Отведение V1, например, при синусовом ритме обычно должно содержать двухфазные зубцы P вверх-вниз, но в этом случае они вниз-вверх (в основном вверх) и, следовательно, не могут быть синусовыми зубцами P. Обращая внимание на отведения II, III и aVF, мы видим волны трепетания, которые выделены стрелками ниже. Волны трепетания накладываются на зубцы Т, что приводит к широкому замедленному восхождению зубцов Т, а также к очевидному увеличению их амплитуды. Кроме того, эти изменения зубца T заметны только в некоторых отведениях и не видны во всех отведениях (например, в отведении I, где волны трепетания в основном вообще не видны, оставляя там только нормальные зубцы T).
Ей был проведен срочный гемодиализ по поводу объемной перегрузки с улучшением имеющихся у нее симптомов. Она также получала внутривенно метопролол для контроля ЧСС с хорошим эффектом.
Вот ее ЭКГ после контроля ЧСС:
Записи выявили хроническую мерцательную аритмию/трепетание предсердий, и во время этой госпитализации попытки контроля ритма не предпринимались.
Ее режим контроля ЧСС был стабилизирован карведилолом и дилтиаземом. Ее выписали домой.
Уроки
Трепетание предсердий бывает очень сложно идентифицировать, и оно может вызывать всевозможные проблемы, такие как имитация или сокрытие ишемии и ИМО. В этом случае ТП привело к появлению больших зубцов T, имитирующие острыейшие зубцы T.
См. следующие связанные случаи:
Рождественский подарок! Догоспитальная активация рентгеноперационной: Что вы думаете?
Глобальная депрессия ST с подъемом ST в aVR - в чем причина?
Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины
====================================
По моему опыту, трепетание предсердий (ТП) на сегодняшний день является наиболее часто пропускаемой сердечной аритмией. Причину этого легко понять — во многих случаях этой аритмии предсердная активность часто видна плохо. Так и получилось, что в сегодняшнем случае ТП изначально не было распознано.
- Я сфокусирую свой комментарий на нескольких дополнительных предложениях к вышеупомянутому обсуждению д-р. Friedman и Meyers — в надежде облегчить распознавание этой иногда почти неуловимой аритмии.
Для тех, кто интересуется дополнительными сведениями о «My Take» для распознавания AFlutter — ПОЖАЛУЙСТА, ПРОЧИТАЙТЕ:
- Мой комментарий в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?», в котором я рассматриваю оценку предсердной активности (и интервалов RP') при реентри ритмах СВТ.
Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю начальную запись, на которой я пометил предсердную активность в 5 КЛЮЧЕВЫХ отведениях.
Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.
Комментарии к сегодняшней записи:
Следующие соображения могут помочь не упустить из виду ТП:
- Предполагая, что ваш пациент стабилен (и не нуждается в немедленной кардиоверсии), регулярное использование систематического подхода к интерпретации ритма является ЛУЧШИМ способом не упускать из виду малозаметные (а также не очень тонкие) изменения ЭКГ. Это вас нисколько НЕ замедлит! Как только ваша система станет работать «на автомате» — вы найдете в ней неоценимую помощь! (Вы также обнаружите, что ваша скорость и точность в интерпретации аритмии увеличились, потому что вам не нужно постоянно повторять свои усилия).
- Те, кто следит за блогом доктора Смита об ЭКГ, знают, что для интерпретации ритма я предпочитаю систему «ищи P, оцени QRS, проверь ЧРС». Например, на рисунке 1 — мне потребовалось неполных 10 секунд, чтобы понять, что нормальные синусовые зубцы P отсутствуют (т. е. отсутствие явно монофазного положительного зубца P в отведении II) — что QRS узкий (поэтому ритм является суправентрикулярным) — что ритм Регулярный с Частотой ~ 135-140 в минуту — и что, хотя «нормальные» синусовые зубцы P отсутствуют, все же существует некоторая Связь между предсердной активностью и соседними комплексами QRS (поскольку расстояние между СИНИМИ линиями на рис. 1 и соседними комплексами QRS постоянна!).
- Таким образом, по правилу «ищи P, оцени QRS, проверь ЧРС» я смог в течение нескольких секунд определить сегодняшний ритм как регулярную СВТ с частотой ~135-140 в минуту, но без явных признаков синусовых зубцов P. Знание того, что 90-95% регулярных СВТ, наблюдаемых в экстренной ситуации, будут 1 из 4 сущностей — упрощает нашу задачу по определению конкретной этиологии. Дифференциальный диагноз: i) синусовая тахикардия; ii) реентри ритм СВТ (т. е. АВУРТ, ортодромная АВРТ); iii) Трепетание предсердий (ТП) - или - iv) Предсердная тахикардия (ПТ).
- Понимание того, что на сегодняшний день (!) наиболее часто пропускаемой аритмией является трепетание предсердий, заставляет меня всегда подозревать эту возможность всякий раз, когда передо мной возникает регулярная СВТ, близкая по частоте к 150 в минут., без явных признаков нормального синусового зубца P (правило Мариотта). В этой ситуации — Думай о ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ, пока не докажешь обратное (и тогда не проглядишь этот диагноз)!
- САМАЯ РАСПРОСТРАНЕННАЯ ошибка, которую я видел даже у «опытных» клиницистов, была совершена врачами, которые впервые увидели сегодняшнюю исходную ЭКГ. Были «обеспокоены тем, что зубцы T слишком велики для QRS» — без какого-либо упоминания о ритме! Способ избежать этой оплошности прост: пообещайте себе, что для каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь, вы потратите начальные 2-3 секунды, чтобы ваш обученный глаз посмотрел на каждое сокращение в длинной полосе (полосах) ритма отведений внизу записи, чтобы убедиться, что положительный зубец P появляется в отведении II с фиксированным интервалом PR перед каждым комплексом QRS и что нет «дополнительных отклонений». Сделав это на рисунке 1, можно было бы сразу предположить, что отведение II не имеет явно «нормальных» синусовых зубцов P и что, по-видимому, имеется 2 отклонения предсердий для каждого комплекса QRS в отведении V1.
- Использование измерительного циркуля экономит время и делает вас умнее! Подчеркну: я не выступаю за использование циркуля, когда пациент перед вами падает из-за тахиаритмии. В таких случаях — ритм уже не имеет значения, потому что нужна немедленная кардиоверсия вне зависимости от того, каким окажется ритм! Но мне буквально требуется не более 5-10 секунд, чтобы найти волны трепетания, установив ножки моего циркуля ровно на половину интервала R-R, и поиск в ключевых отведениях позволяет увидеть, присутствует ли предсердная активность 2:1.
- Мои «ОСНОВНЫЕ» отведения для определения предсердной активности: i) Отведение II — обычно ЛУЧШЕЕ отведение для определения предсердной активности. При трепетании предсердий — отведения III и aVF также обычно дают четкое свидетельство активности предсердий 2:1; ii) Отведение V1. После отведения II, по моему опыту, отведение V1 часто является вторым лучшим отведением для определения активности предсердий. При трепетании предсердий часто можно увидеть положительные отклонения, подобные тем, которые показаны СИНИМИ линиями на рис. 1 в этом отведении V1; iii) Отведение aVR часто неожиданно полезно для определения предсердной активности (СИНИЕ линии на ЭКГ №1); и, iv) ЕСЛИ ни одно из приведенных выше отведений не указывает на предсердную активность, тогда для поиска предсердной активности я обследую оставшиеся 7 отведений. Тем не менее, трепетание предсердий почти всегда предоставляет готовые доказательства предсердной активности в одном или нескольких моих «Основных» отведениях.
- Поскольку частота сокращений желудочков на ЭКГ №1 составляет 135–140 в минуту, а СИНИЕ линии на рисунке 1 четко указывают на наличие АВ-проводимости 2:1, частота предсердий на ЭКГ №1 = 2 X 135–140 = 270-280 в мин. В дополнение к «пилообразному» внешнему виду в каждом из нижних отведений — эта высокая частота предсердий убедительно свидетельствует в пользу трепетания предсердий (а не ПТ) в качестве диагноза!
- Что касается сегодняшнего случая — помните, что волны трепетания могут быть большими — и когда они большие, волны трепетания могут накладываться на ST и T и имитировать элевацию ST или остроконечные зубцы T (как это происходит в сегодняшнем случае). Поймите, что до тех пор, пока частота желудочковых сокращений не будет контролироваться, мы не будем знать, как выглядят «настоящие» ST-T.
2 заключительных ЖЕМЧУЖИНЫ:
- ЖЕМЧУЖИНА № 1: При сложных аритмиях, при которых я просто не вижу предсердной активности во время тахикардии — я ищу «паузу» в ритме. Мы видим такую «паузу» на рис. 1 после ЖЭ. КРАСНЫЕ линии непосредственно перед и после этой ЖЭ - показывают, что регулярные волны трепетания продолжаются (и лучше видны, по крайней мере, в отведении II, чем в остальной части длинной полосы ритма II отведения) до и после ЖЭ, которая «разрывает» желудочковый ритм.
- ЖЕМЧУЖИНА № 2: Иногда у гемодинамически стабильного пациента с тахиаритмией предсердная активность может быть неочевидной. В таких случаях использование альтернативной системы отведений, такой как отведение Льюиса, может визуально усилить предсердную активность и облегчить определение ритма. На рис. 2 показано, как использовать отведение Льюиса, что иллюстрирует применение отведения Льюиса у пациента с регулярным ритмом СВТ.
Рисунок 2: Использование отведения Льюиса (см. текст).
Комментариев нет:
Отправить комментарий