Реанимация вследствие фибрилляции желудочков. Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?

Оригинал: Resuscitated from ventricular fibrillation. Should the cath lab be activated?

Этот пациент внезапно упал, но был замечен очевидцами. Они начали СЛР. Приехала скорая помощь и обнаружила у него фибрилляцию желудочков (ФЖ). Его дефибриллировали до ЖТ. После двойной последовательной дефибрилляции развилась асистолия. После 1 мг адреналина было достигнуто восстановление собственной гемодинамики. Всего на догоспитальном этапе были использованы следующие лекарственные препараты: адреналин 1 мг x 3, амиодарон 300 мг и 100 мл 8,4% бикарбоната натрия.

Пациента доставили в отделение неотложной помощи, и ему записали эту ЭКГ:

Что вы думаете? И что бы вы сделали?

ЭКГ показывает тяжелую ишемию, возможно, задний ИМО. Но остановка сердца — это период почти нулевого кровотока в коронарных артериях, который всегда вызывает ТЯЖЕЛУЮ ишемию. Для разрешения этой ишемии требуется время. После остановки сердца я ВСЕГДА жду 15 минут после такой ЭКГ и записываю еще одну. Депрессия ST обычно проходит или явно уменьшается (становится намного лучше).

Не менее важна и предтестовая вероятность: сообщал ли пациент о боли в груди перед коллапсом? Затем предположите, что у него ОКС. В этом случае пациенту было 30 лет, и, как сообщается, рядом с ним были обнаружены какие-то принадлежности для употребления наркотиков. Это может быть правдой, а может и нет, но это должно заставить вас задуматься. С другой стороны, остановка сердца из-за опиатов — это остановка дыхания с последующей остановкой сердца, а ритм обычно представляет собой бради-асистолию, а не фибрилляцию желудочков. ФЖ должна заставить вас подумать об ишемии, кардиомиопатии (особенно рубце от старого инфаркта миокарда) или одной из многих других сердечных, но не ишемических этиологий.

В этом случае была назначена экстренная катетеризация, а ангиограмма у пациента была нормальная.

См. похожий случай: Остановка сердца: депрессия ST, это ИМпST? Или это кандидат на включение в исследование ACCESS?

---

Комментарий КЕНА ГРАУЕРА, доктор медицины:

Клиническая интерпретация ЭКГ — это двухэтапный процесс.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ, записанную после успешной реанимации внебольничной остановки сердца.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

— 2 шага в интерпретации ЭКГ —

ШАГ № 1: Опишите, что вы видите...

• Ритм на рисунке 1 быстрый и наджелудочковый (QRS узкий во всех отведениях). Частота составляет ~130/мин. Хотя это не сразу заметно (потому что трудно различить границы зубца P в отведении II) — ритм является синусовой тахикардией, поскольку в других отведениях в соответствующее время имеется то, что кажется положительным отклонением, которое тонко врезается в окончание зубца T в отведении II (и которое почти наверняка представляет синусовый зубец P). Подтвердить синусовую тахикардию должно быть легко когда частота сердечных сокращений немного замедляется (по мере улучшения состояния пациента) — что позволяет более четко определить границы между зубцами T и P.
• Далее — имеется ранняя переходная зона (преобладающий зубец R уже в отведении V2) — и то, что кажется большим вольтажем (что, вероятно, не является ненормальным, учитывая молодой возраст сегодняшнего пациента).
• Наиболее примечательная находка представлена на рисунке 1 — это диффузная и выраженная депрессия ST (наиболее заметная в грудных отведениях) — с подъемом ST в отведении aVR > V1.

=======================================

ШАГ № 2: Клинически применить к рассматриваемому случаю ....

• ЭКГ «картина», которую мы видим на рисунке 1, суправентрикулярного ритма с диффузной депрессией ST, за исключением подъема ST в отведении aVR (и в меньшей степени в отведении V1) — определяет важную клиническую нозологию, известную как диффузная субэндокардиальная ишемия.

Как мы часто подчеркиваем в блоге по ЭКГ (см. комментарий Кена в сообщении Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR) — диффузная субэндокардиальная ишемия не указывает на острую коронарную окклюзию! Она также не всегда указывает на тяжелую ишемическую болезнь сердца. У многих пациентов с диффузной субэндокардиальной ишемией действительно есть тяжелая ишемическая болезнь сердца, но у многих ее нет. Таким образом, распознавание такой ишемии на ЭКГ должно побудить рассмотреть 2 категории диагностических объектов:

• Тяжелая ишемическая болезнь сердца (из-за стеноза левой главной, проксимальной ПМЖВ и/или тяжелой 2- или 3-сосудистой болезни) — которая в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
• Субэндокардиальная ишемия по какой-либо другой причине (например, устойчивая тахикардия — синусовая или из-за какой-либо другой аритмии; шок/глубокая гипотония; желудочно-кишечное кровотечение; анемия и т. д.) — или, потенциально, как произошло в сегодняшнем случае — остановка сердца вследствие остановки дыхания по несердечной причине.

В итоге: сегодняшний случай служит напоминанием о 2-этапном процессе в клинической интерпретации ЭКГ. Вместо того, чтобы замедлять интерпретацию, оценка ЭКГ фактически ускоряется.

• Описание сегодняшних изменений ЭКГ (синусовая тахикардия с диффузной депрессией ST и подъемом ST в aVR) — является диагностическим для диффузной субэндокардиальной ишемии.
• Как продемонстрировал доктор Смит в своем обсуждении выше — применение находок на ЭКГ на рисунке 1 к сегодняшнему клиническому сценарию (т. е. выраженная синусовая тахикардия у этого молодого взрослого с передозировкой наркотиков и остановкой дыхания) — дает немедленное и гораздо более вероятное объяснение диффузной субэндокардиальной ишемии, чем попытка постулировать ОКС.