40-летний мужчина с неспецифическими симптомами, включая головокружение

Оригинал: A 40 year old with nonspecific symptoms including dizziness

Что вы заметили на ЭКГ?

Интервал QT очень короткий. Это часто встречается при гиперкальциемии. Подробности смотрите в комментариях Кена Грауэра ниже.

При биохимическом исследовании крови у пациента выявлено повышение ионизированного кальция до 1,57 ммоль/л (норма 1,16 – 1,32 ммоль/л).

Последующее наблюдение: у него обнаружили гиперпаратиреоз.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшняя ЭКГ примечательна необычным, но важным открытием, которое мы периодически не замечаем, потому его слишком легко упустить из виду. Например: ВЫ заметили короткий интервал QTc на сегодняшней записи?

• ЖЕМЧУЖИНА №1: ЛУЧШИЙ способ гарантировать, что потенциально важные тонкие изменения (такие как укороченный интервал QTc в сегодняшнем случае) не будут упущены из виду — это БЫТЬ систематическим в своем подходе к интерпретации ЭКГ.
• Независимо от того, следуете ли вы нашей системе или предпочитаете свою собственную систему, которую вы разработали с годами, одна из КЛЮЧЕВЫХ «привычек» заключается в том, чтобы всегда смотреть на интервалы (= интервал PR – продолжительность QRS – интервал QTc) на ранней стадии процесса анализа. Причина всегда смотреть на интервалы как можно раньше — это то, что выявление аномального (или изменяющегося) интервала PR — или широкого QRS — или очень длинного (или очень короткого) QTc — изменит вашу интерпретацию остальной части записи.
• (Подробнее о моем систематическом подходе  — здесь).

Взгляните еще раз на сегодняшнюю ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1):

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил первоначальную запись.

Насколько короткий QTc на сегодняшней записи?

QTc определяется путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете уверенно найти на ЭКГ в 12 отведениях, а затем корректировки этого интервала QT с учетом частоты сердечных сокращений.

• При частоте сердечных сокращений более 60/мин (при использовании формулы Базетта) интервал QTc будет больше измеряемого вами интервала QT.
• При более медленной частоте сердечных сокращений (менее 60/мин, если использовать формулу Базетта) интервал QTc будет меньше измеряемого вами интервала QT.

Глядя на запись в 12 отведениях на рисунке 1, я решил, что самый длинный интервал QT, который я мог четко измерить, находился в отведении V2. Я измерил его, получив 0,33 с = 8,2 маленьких клеточки (тонкие вертикальные КРАСНЫЕ линии в V2, показывающие место, где я измерял).

• Я прикинул, что средняя частота сердечных сокращений на ЭКГ №1 составляет ~75/мин (хотя есть небольшие вариации в интервале R-R — и, следовательно, небольшие вариации частоты сердечных сокращений).
• MD CALC — это удобная ссылка, которая обеспечивает практически мгновенную коррекцию измеренного интервала QT в зависимости от частоты сердечных сокращений, позволяя рассчитать QTc по любой из 5 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Базетт — Фридеричии — Фремингема — Ходжес — Раутахарью). Ввод приведенных выше чисел в MD CALC для частоты сердечных сокращений 75/мин дало результаты в диапазоне 0,353–0,367 с для QTc (в зависимости от того, какую из этих 5 формул вы выберете).

============================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Для тех, кому интересно: я давно разработал удобный для пользователя поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 2 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.

• Применяя мой метод к сегодняшней ЭКГ (которая показана выше на рисунке 1) — поскольку самый длинный интервал QT, который я измерил, составлял 330 мс (в отведении V2 — как показано на рисунке 1) — а средняя частота сердечных сокращений составляла ~75/мин — я оценил QTc = 0,330 + [0,330 X 0,1 = 0,033) = 0,330 + 0,033 ~0,363 с.
• Для скорости и удобства расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все прикидочные значения!) — но как видно моя оценка ~0,36 с. очень близко к значениям формулы, рассчитанным на сайте MD CALC.

Рисунок 2: Быстрый метод оценки QTc (рисунок из моего комментария в сообщении от 21 марта 2019 г.).

============================
Клинические последствия короткого интервала QTc:

Дифференциальный диагноз для сегодняшней записи с коротким QTc ~360 мс. это: i) SQTS (синдром короткого интервала QT); и ii) гиперкальциемия.

• Хотя нам говорят, что сегодняшний пациент — мужчина с гиперкальциемией в результате гиперпаратиреоза (со значительно повышенным уровнем ионизированного Са⁺⁺ в сыворотке - 1,57 ммоль/л при норме 1,16 – 1,32 ммоль/л) — стоит рассмотреть оба вышеуказанных субъекта, возможно ответственных за короткий QTc.

Особенности синдрома короткого интервала QT:

Из моего комментария внизу в публикации ЭКГ-блога «О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?»:

• SQTS — это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обморок, остановка сердца) — положительным семейным анамнезом — и обнаружением на ЭКГ аномально короткого интервала QTc.
• SQTS — относительно новый диагноз, который был признан как отдельная клиническая единица только с 2000 года. Заболевание встречается редко, но оно приобретает важное значение как потенциальная причина предсердных и желудочковых аритмий, включая остановку сердца. Лечение проводится с помощью ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора).
• Мужчины с QTc ≤330 мс и женщины с QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если они бессимптомны.
• Сообщают, что мужчины с QTc ≤360 мс и женщины с QTc ≤370 мс имеют «короткий» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если помимо «короткого» QTc в анамнезе имеется остановка сердца, необъяснимые синкопе или фибрилляция предсердий в раннем возрасте.
• Что касается сегодняшнего случая: нам сказали, что сегодняшний пациент — 40-летний мужчина. С учетом QTc оценен для сегодняшнего пациента в 360 мс (0,36 с) — его ЭКГ соответствует критериям «короткого» QTc (но не настолько короткого, чтобы соответствовать критериям SQTC). Если предположить, что у пациента не было гиперкальциемии и в анамнезе не было остановки сердца, необъяснимых обмороков или мерцательной аритмии в раннем возрасте, то сердечный риск от «короткого» QTc явно меньше, чем у пациентов с явным SQTC.

ЭКГ-диагностика гиперкальциемии:

Из моего комментария внизу страницы в публикации «Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»:

• Хотя в учебниках описание ЭКГ-находок при гиперкальциемии часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение интервала QT не так легко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описано, насколько высоко должен подняться уровень Са⁺⁺ в сыворотке крови, чтобы произошло такое укорочение интервала QT. В качестве врача-терапевта я тщательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми встречался, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту, НИКАКИХ изменений на ЭКГ не отмечалось у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией до тех пор, пока уровень Са⁺⁺ в их сыворотке не был значительно повышен (т. е. общий уровень кальция не превысил 3 ммоль/л в N 2,2-2,5). КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: — Не ожидайте обнаружить гиперкальциемию на ЭКГ, если сывороточный Ca⁺⁺ не повышен значительно. (Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови 1,56 ммоль/л в сегодняшнем случае явно квалифицируется как достаточно повышенный, чтобы вызвать изменения на ЭКГ).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Это больше, чем просто «укорочение» интервала QT. Основным признаком значительной гиперкальциемии на ЭКГ является укорочение интервала Q-пик-T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу Т для достижения своего пика, сокращается при значительной гиперкальциемии. Я не знаю ни одного средства измерения этого сокращенного времени до пика зубца Т. Вместо этого — это субъективное суждение — что с опытом (вооруженным возросшим индексом подозрительности в данном случае) ВЫ можете научиться оценивать.
• Что касается сегодняшней ЭКГ — я выбрал отведение с наибольшим отклонением ST-T (= отведение V2 на рисунке 1), чтобы нарисовать две вертикальные СИНИЕ линии, подчеркивающие точку, где, по моему мнению, виден четкий «пик зубца Т». Субъективно. — Не кажется ли вам, что время до достижения пика зубца Т довольно маленькое?