Как вы думаете, что случилось с этой женщиной с болью в груди?

Автор: Пенделл Майерс (What do you think happened to this woman with chest pain?)

Женщина около 60 лет с множественными сопутствующими заболеваниями поступила в отделение неотложной помощи с остро возникшей болью в груди. Жизненные показатели были в пределах нормы. Она описала боль как «жгучую» в центре груди, отсутствие иррадиации и головокружение. Боль началась примерно за 2 часа до поступления.

Вот её ЭКГ, записанная в приемном (предыдущие записи для сравнения отсутствуют):

Что вы думаете?

Вот расшифровка Королевы Червей:

«Эквивалент ИМпST = окклюзионный ИМ (ИМО)»

Королева с высокой уверенностью видит как минимум перенесенный ИМО, с острейшими зубцами Т и некоторым подъемом сегмента ST, не соответствующим критериям ИМпST.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и возможности интерпретации с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Пока не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Эта ЭКГ также соответствует нашим формальным, явным и опубликованным критериям оценки острейших зубцов Т в отведениях V4 и V5.

Ссылка: Meyers HP, Simancik F, Herman R, Rafajdus A, Frick WH, de Alencar JN, Aslanger EK, Smith SW. Hyperacute T waves are specific for occlusion myocardial infarction, even without diagnostic ST elevation. JACC Adv. 2025. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2025.102120

Вернемся к случаю:

Её ЭКГ, конечно же, была интерпретирована (правильно, согласно общепринятому определению ИМпST) просто как «Нет ИМпST», поскольку для критериев ИМпST недостаточно подъема сегмента ST. Плановая обследование при боли в груди в отделении неотложной помощи началась с приемного отделения.

Первый уровень тропонина составил 1410 нг/л.

Повторная ЭКГ была записана через 93 минуты после первой ЭКГ:

Очевидный ИМпST(+) ИМО.

Был поставлен диагноз «ИМпST», и была активирована рентгеноперационная.

Причина оказалась в средней части ПМЖВ с кровотоком TIMI 1, которая была стентирована.

Последующие уровни тропонина составили:

5k, 10k, >25k

К сожалению, кардиогенный шок у пациентки прогрессировал, несмотря на вмешательство, и она умерла. Могло ли вмешательство на 93 минуты раньше повлиять на исход в данном случае?

Этот случай нередок. Недавно мы опубликовали исследование, в котором показано, что из 808 случаев подозрения на ОКС у 53 наблюдалась полная окклюзия ПМЖВ. Только 33 пациента соответствовали критериям ИМпST на первой ЭКГ; 20 — нет. Ни у одного из 20 пациентов без подъёма сегмента ST не развился диагностический подъём сегмента ST. У 17 из 20 пациентов наблюдались острейшие зубцы T на первой ЭКГ. При слепом прочтении все 20 пациентов были идентифицированы по первой ЭКГ как Смитом, так и Королевой Червей.

Meyers HP, Sharkey SW, Herman R, de Alencar JN, Shroff GR, Frick WH, Smith SW. Failure of standard contemporary ST-elevation myocardial infarction electrocardiogram criteria to reliably identify acute coronary occlusion of the left anterior descending coronary artery. EHJ: ACC (2025) 00,1-9. https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuaf037

======================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Мне было сложно анализировать сегодняшний случай. Мы не знаем, могли ли быстрое распознавание сегодняшней первой ЭКГ и последующая немедленная активация катетеризации повлиять на неблагоприятный исход, но необходимость извлечь уроки из событий в данном случае требует дальнейшего анализа.

• Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 я поместил две ЭКГ из сегодняшнего случая рядом друг с другом.

======================

ВОПРОСЫ:

Ещё раз ВЗГЛЯНИТЕ на сегодняшнюю первичную ЭКГ на рисунке 1:

• Что обозначают ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки на рисунке 1?
• Был ли у сегодняшней пациентки инфаркт миокарда в прошлом?
• После просмотра первичной ЭКГ — что вы думаете о сегодняшнем случае?

======================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае…

======================

Мои мысли по поводу вышеприведенных вопросов:

Сначала взглянем на исходную ЭКГ на рисунке 1:

• Обычно я начинаю свою оценку с быстрого взгляда на длинную полосу ритма внизу. Сначала меня смутили три острых, вертикальных отклонения, отмеченных фиолетовыми стрелками между комплексами № 2 и № 4. Хотя эти отклонения выглядят достаточно большими, чтобы быть комплексами QRS, их расположение не имело бы физиологического смысла, если бы это было так, учитывая, что между комплексами № 3 и № 4 есть два таких комплекса, а вскоре после этого появляется комплекс № 4.
• Вместо этого меня поразило: i) почти одинаковая выраженность этих отклонений в отведениях II и III, но отсутствие каких-либо отклонений в одновременно зарегистрированном отведении I; и ii) полное исчезновение этих отклонений после комплекса № 4 в длинной полосе ритма во II отведении. Вышеизложенные наблюдения говорят нам о том, что 3 ПУРПУРНЫЕ стрелки на ЭКГ №1 представляют собой артефакт, скорее всего, возникший из-за кратковременного движения левой стопы, которое прекратилось после комплекса №4 (см. мой комментарий в публикации Это острейшие зубцы T? об определении «виновной» конечности, и нажмите ЗДЕСЬ, если вам интересны дополнительные примеры артефактов).

Продолжим интерпретацию ЭКГ №1 — теперь, когда мы определили, что 3 ПУРПУРНЫЕ стрелки представляют собой артефакт:

• Ритм на этой исходной ЭКГ нерегулярный, с прерывистыми отклонениями изолинии, но без зубцов P. Это фибрилляция предсердий (ФП) с контролируемым желудочковым ответом.
• В отведении III виден глубокий, но узкий зубец Q, а в отведении aVF — более мелкий зубец Q. Тем не менее, я не был уверен в значимости этих результатов, учитывая большое количество артефактов изолинии в этих отведениях от конечностей (перенесенный или недавний инфаркт миокарда?). Депрессия сегмента ST с неглубокой инверсией зубца T в отведениях I и aVL усилила мои опасения, но я считал эти изменения недиагностическими и сложными для оценки.
• Наиболее примечательные изменения на ЭКГ №1 наблюдаются в грудных отведениях. В отведениях V1–V4 присутствуют комплексы QS, что явно указывает на перенесенный инфаркт в какой-то момент времени.
• Тем не менее, именно зубцы T в отведениях V3, V4, V5 должны «привлекать наше внимание» (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). Это явно острейшие зубцы T (т.е. непропорционально выше, чем должны быть, и значительно шире у основания, чем ожидалось, особенно учитывая весьма скромные размеры комплексов QRS в этих отведениях).

======================

Моё впечатление от ЭКГ №1:

• Учитывая анамнез сегодняшнего случая (женщина около 60 лет с множественными сопутствующими заболеваниями, поступившая в отделение неотложной помощи с остро возникшей болью в груди, начавшейся 2 часа назад), эта первая ЭКГ вызывает крайнюю тревогу.
• К сожалению, на момент записи ЭКГ №1 не было предыдущей ЭКГ для сравнения. В результате мы не знаем, был ли у этой пациентки ранее нижний и/или передний инфаркт миокарда. Тем не менее, зубцы T в отведениях V3, V4, V5 никак не могут быть нормальными. Учитывая анамнез острого коронарного синдрома, начавшегося всего 2 часа назад, следует предположить острую окклюзию ПМЖВ, пока не будет доказано обратное (т.е. не будет проведена неотложная катетеризация).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя глубокие комплексы QS, которые мы видим в отведениях V1–V4, обычно формируются более чем за 2 часа, в течение которых у данного пациента наблюдалась боль в груди, в некоторых случаях даже большие зубцы Q могут развиться всего за несколько часов. Однако независимо от того, есть ли новый передний инфаркт миокарда, наложившийся на предыдущий передний инфаркт миокарда, или же нет предыдущего инфаркта миокарда, а есть один новый обширный инфаркт миокарда, подход к ведению пациентов один и тот же: необходимость немедленного направления пациентки в рентгеноперационную.
• Тем не менее, если есть какие-либо сомнения относительно остроты изменений сегмента ST-T, которые мы видим на ЭКГ №1, то повторную ЭКГ следовало снять задолго до 93 минут, прошедших до регистрации ЭКГ №2 (т.е., учитывая впервые возникшую боль в груди длительностью всего 2 часа и острейшие зубцы T, которые мы наблюдаем в отведениях V3, V4, V5, повторную ЭКГ следовало назначить не позднее, чем через 15 минут после регистрации ЭКГ №1).
• P.S.: Имейте в виду, что ЕСЛИ у пациента фибрилляция предсердий (ФП) возникла впервые, возникновение этой аритмии в результате острого инфаркта миокарда (ИМ) является дополнительным тревожным прогностическим фактором, который может предрасполагать к сердечной недостаточности и шоку. Необходимо ускорить сбор анамнеза пациента (особенно последних ЭКГ, чтобы определить, были ли перенесенный инфаркт миокарда и ФП новыми или нет). 

======================

Сравнение с ЭКГ №2:

Оптимальная оценка серийных ЭКГ достигается путем размещения обеих записей рядом друг с другом, как показано на рисунке 1, а затем анализа изменений в каждом отведении:

• Ритм на ЭКГ №2 снова соответствует фибрилляции предсердий (ФП) с желудочковой реакцией, аналогичной той, что наблюдалась на ЭКГ №1. Комплекс №5 — желудочковая экстрасистола (ЖЭ).
• Артефакты на этой повторной ЭКГ незначительны. Теперь мы можем ясно видеть, что элевация сегмента ST в отведениях II и III реальна и сопровождается более выраженной реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях I и aVL. Это диагностирует острый нижний инфаркт миокарда.
• Сравнение изменений ST-T в грудных отведениях в отведениях V3, V4, V5 на этих двух ЭКГ позволяет оценить морфологию обширного переднего инфаркта в стадии развития (например, обратите внимание, как чрезмерно высокие острейшие зубцы T на ЭКГ №1 теперь на ЭКГ №2 увеличили элевацию ST в точке J и превратили ранее вогнутый сегмент ST на ЭКГ №1 в полную, напоминающую надгробие, сводчатую форму в отведениях V3, V4 на ЭКГ №2).
• Уроки: У сегодняшней пациентаки с новой болью в груди «картина» зубцов T в отведениях V3, V4, V5 на ЭКГ №1 должна быть расценена как острейшая. Этого должно было быть более чем достаточно для немедленного направления на катетеризацию, независимо от наличия или отсутствия критериев ИМпST. Если у врачей возникли какие-либо сомнения, первичную ЭКГ следует повторить в течение 15 минут (и почти наверняка будут выявлены дополнительные диагностические изменения).

======================

34 недели беременности. Частота сердечных сокращений 180

34 недели беременности. Частота сердечных сокращений 180

Новое от Стива: 34 weeks pregnant. Heart rate of 180

У повторнородящей 41-летней женщины с эпизодом фибрилляции предсердий с учащенным желудочковым ритмом в анамнезе, имевшей место 15 лет назад при беременности, и недавним мертворождением, на 34-й неделе беременности был выявлен рецидив ФП с учащенным желудочковым ритмом, согласно результатам прикроватного УЗИ

Пациентка почувствовала одышку, учащенное сердцебиение и головокружение накануне вечером (примерно за 12 часов до родов). Поскольку эти ощущения не проходили, она обратилась в ближайшую больницу, где ЭКГ показала возможную ФП с частотой до 180 уд./мин, которая затем снизилась до 140 уд./мин после приема метопролола.

Уровень d-димера также был повышен почти до 2000, поэтому пациентку перевели в специализированный центр для лечения ФП с учащенным желудочковым ритмом в условиях беременности высокого риска.

При поступлении у неё не было новых жалоб, она заявила, что всё ещё чувствует движения ребёнка, не ощущает схваток и не испытывает подтекания околоплодных вод. Она не обращалась за дородовой помощью из-за тревоги по поводу предыдущей беременности, закончившейся мертворождением.

АД 135/107 | Пульс (!) 181 | ЧДД (!) 29 | SpO2 (!) 92%

Вот её ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Узкие комплексы, быстрый (174) нерегулярный ритм, нет зубцов P = фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ритмом. Альтернативных вариантов диагноза ритма нет! Признаков ишемии нет.

Обычный алгоритм диагностировал ФП с тахиаритмией желудочков на всех трёх зарегистрированных ЭКГ.

Кстати, модель PMCardio AI ECG также поддерживает полную ЭКГ-диагностику, включая анализ ритма, и обладает чрезвычайно высокой точностью при фибрилляции предсердий. Приложение диагностирует фибрилляцию предсердий с помощью специальной функции.

Диагностическая точность приложения PMCardio для смартфонов, предназначенного для интерпретации электрокардиограмм с использованием искусственного интеллекта при первичном инфаркте миокарда (AMSTELHEART-1)

Валидация автоматизированной системы искусственного интеллекта для интерпретации 12-канальной ЭКГ

Прикроватное УЗИ показало хорошую фракцию выброса, возможно, расширение ПЖ, отсутствие линий B.

При осмотре плода выявлено движение и частота сердечных сокращений 160.

Был назначен аденозин (это ошибка. Это явно не обычная тахикардия с узкими комплексами, вероятность ее коррекции аденозином практически нулевая).

У пациентки развилась гипотензия, был установлен артериальный катетер.

Введены магний и жидкости. Был назначен метопролол в неизвестной дозе, ЧСС снизилась до 140.

КТ не выявила ТЭЛА.

Введена повторная доза аденозина 12 мг.

Врачи обсуждали другие препараты для контроля ритма, но амиодарон и дигоксин обладают высокой токсичностью для плода, а у пациентки наблюдалась пограничная гипотензия, поэтому врачи крайне неохотно назначали дилтиазем.

Была предпринята попытка применения эсмолола, систолическое АД снизилось до 40 мм рт. ст.

Поскольку состояние пациентки было нестабильным, была проведена синхронизированная кардиоверсия с энергией 200 Дж с использованием этомидата для седации с последующим переводом в нормальный сердечный ритм.

Уроки:

1. Этот нерегулярно нерегулярный ритм – фибрилляция предсердий, а НЕ пароксизмальная СВТ. Эта ЭКГ не может быть ничем иным, кроме фибрилляции предсердий!
1. В очень редких случаях нерегулярный нерегулярный ритм с узкими комплексами может быть многофокусной предсердной тахикардией, но это никогда не должно быть вашей первой мыслью, поскольку это встречается сравнительно редко.
2. Аденозин не купирует фибрилляцию предсердий!
3. Электрическая кардиоверсия во время беременности безопасна (см. статью UpToDate ниже). Первым шагом в этом случае должна быть электрическая кардиоверсия!
4. С точки зрения инсульта, у пациента, не получающего антикоагулянты, ОЧЕНЬ безопасно провести кардиоверсию ФП с частым ритмом желудочков, если время с момента начала составляет < 12 часов (крайне низкая частота инсульта — приблизительно 0,2%).

Кардиоверсия безопасна даже при времени с момента начала 12–48 часов (значительно меньше 1% случаев инсульта).

Электроимпульсная терапия (DCCV) безопасна при беременности

Электроимпульсная терапия (электроимпульсная терапия) при беременности: многоцентровое исследование

From UpToDate:

Электрическая кардиоверсия

Экстренная или плановая электрическая кардиоверсия может быть проведена на всех сроках беременности [13,50,76] и должна применяться при любой устойчивой аритмии с гемодинамическими нарушениями, а также может быть рассмотрена при аритмиях, рефрактерных к лекарственной терапии. В третьем триместре некоторые врачи предпочитают проводить электрическую кардиоверсию под общей анестезией и интубацией, учитывая более сложную проходимость дыхательных путей и повышенный риск желудочной аспирации во время беременности. Электрическая кардиоверсия не приводит к нарушению кровоснабжения плода [76]. Хотя теоретически существует риск развития аритмии у плода, этот риск очень мал из-за высокого порога фибрилляции и малого количества энергии, достигающего плода. Тем не менее, рекомендуется непрерывный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода после процедуры в связи с зарегистрированными случаями экстренного кесарева сечения вследствие фетальных аритмий [77].

В одном многоцентровом исследовании 27 беременным женщинам было проведено 29 электрических кардиоверсий по поводу суправентрикулярных аритмий (фибрилляция предсердий [44%), трепетание предсердий [30%), наджелудочковая тахикардия [19%), предсердная тахикардия [7%)) [78]. Случаев смерти матери и плода не было. Медиана срока беременности на момент кардиоверсии составила 28 недель, а медиана срока беременности на момент родов – 35 недель. После кардиоверсии почти у половины пациенток проводилось наблюдение за состоянием плода, а у 7% пациенток после кардиоверсии потребовалось экстренное родоразрешение в связи с фетальной брадикардией.

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

Два аспекта сегодняшнего случая заслуживают особого внимания: i) диагностика ритма; и ii) лечебные аспекты диагностики ритма, учитывая беременность пациентки.

Диагноз ритма:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первичную ЭКГ пациентки. При первом осмотре у пациентки не было точных данных о ритме.

• Суправентрикулярная тахикардия была очевидна по узким комплексам QRS во всех 12 отведениях и высокой частоте.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Хотя на первый взгляд ритм на рисунке 1 может выглядеть регулярным, он не является регулярным. То, что ритм на самом деле нерегулярно нерегулярный (с небольшими, но реальными колебаниями интервала R-R на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении), можно подтвердить в течение нескольких секунд с помощью циркуля (подчеркну: с практикой нерегулярность этого ритма можно будет сразу распознать без циркуля, как это удалось мне).
• Зубцов P нет ни в одном из 12 отведений.
• Следовательно: обнаружение нерегулярно нерегулярного ритма с узкими комплексами QRS и отсутствием зубцов P определяет этот ритм как фибрилляцию предсердий (ФП), в данном случае с быстрым желудочковым ответом.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: ФП с быстрым желудочковым ответом часто выглядит регулярной, что может привести к ошибочной диагностике ритма риентри суправентрикулярной тахикардии (например, АВУРТ или ортодромной АВРТ). Хотя большинство пациентов переносят внутривенное введение аденозина, этот препарат не лишен побочных эффектов. Учитывая, что аденозин неэффективен при ФП, распознавание сегодняшнего ритма позволило бы избежать пробного применения аденозина.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: Осмотр увеличенного фрагмента отведения V1 (в правом верхнем углу рисунка 1) позволяет предположить наличие предсердной активности в этом отведении. Однако выделенные мной вертикальные КРАСНЫЕ линии не являются волнами трепетания. Для ФП характерна транзиторная «организация» волновых волн, и когда это происходит, можно увидеть почти регулярные отклонения предсердий в отведении V1 (которое является ближайшим отведением для регистрации предсердной активности). Однако трепетание предсердий (ФП) характеризуется регулярной активностью предсердий, которая у пациента, не принимающего антиаритмические препараты, обычно проявляется в диапазоне частоты предсердных сокращений ~250–350 в минуту. Таким образом, нерегулярность активности предсердий на рисунке 1, которая иногда значительно превышает 300 в минуту, исключает трепетание предсердий как причину нарушения ритма.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Аспекты лечения ФП у беременной пациентки:

Мой обзор лечения ФП во время беременности охватывал следующие публикации: amirisa et al ( J Am Coll Cardiol EP 1:120-135, 2022) — Cacciotti and Passaseo (J Atr Fib 3(3):295, 2010) — и — Youssef (Eur Soc Card 15(17), 2019):

• В целом, ФП не является частым осложнением нормальной беременности. Тем не менее, мне было сложно оценить распространенность этой аритмии, поскольку оценка частоты будет зависеть от множества факторов, включая возраст и состояние здоровья пациентки, а также наличие провоцирующих факторов.
• В сегодняшнем случае есть и другие осложняющие факторы. К ним относятся возраст пациентки (41 год) и многорожавшая женщина (G8P6) — отсутствие дородового наблюдения (из-за тревоги пациентки, вызванной мертворождением в предыдущей беременности). Предполагаемый срок текущей беременности — 34 недели. Следует отметить, что у пациентки был эпизод ФП в 2009 году во время одной из предыдущих беременностей!

Лечение:

• Первым приоритетом (как и для любой пациентки с впервые выявленной быстрой ФП) является обеспечение гемодинамической стабильности. При необходимости электрическая кардиоверсия, по-видимому, безопасна на всех сроках беременности. (Во время и после электрической кардиоверсии рекомендуется мониторинг состояния плода, учитывая риск развития аритмий у плода).
• Выявление потенциальных провоцирующих факторов крайне важно, поскольку наличие основной причины фибрилляции предсердий (ФП) существенно повлияет на выбор метода лечения (исключите гипертиреоз, употребление алкоголя, кокаина или других запрещенных наркотиков, прием симпатомиметиков или других стимуляторов, электролитные нарушения — врожденный порок сердца у взрослых — ревматический порок сердца — перипартальная кардиомиопатия — или другие формы фонового заболевания сердца) ==> ЭхоКГ, ТТГ, ОАК, электролиты и т. д. — все это часть неотложного обследования.
• Лекарственные препараты для контроля частоты сердечных сокращений — бета-блокаторы рекомендуются в качестве препаратов первой линии для контроля частоты сердечных сокращений при ФП. Дигоксин давно зарекомендовал себя как безопасный препарат во время беременности (примеет преимущества перед дилтиаземом). Если удастся достичь контроля частоты сердечных сокращений и гемодинамической стабильности, возможно, целесообразно отложить решение о кардиоверсии, учитывая высокий процент пациентов, у которых в течение первых 24 часов госпитализации спонтанно восстанавливается синусовый ритм.
• Амиодарон не следует применять во время беременности (значительные побочные эффекты).

==============================

ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендую вышеуказанную работу Тамирисы и соавторов, поскольку это обзор современного состояния дел в области аритмий при беременности, подготовленный JACC в 2022 году. В этой статье содержатся подробные справочные таблицы конкретных препаратов и методов лечения различных аритмий во время беременности.

==============================

Очень быстрый, узкий, регулярный

Мне пришло по электронной почте от читателя следующее сообщение: 39-летний мужчина без анамнеза заболевания поступил с жалобами на частое сердцебиение в течение 3 дней и 2 эпизода обморока за последние 8 часов (Extremely fast, narrow, regular).

(Позже я узнал от издателя, что это из их книги и защищено авторским правом. Отправитель представил ЭКГ как записанную в своём учреждении и дал разрешение на её использование. Издатель согласился разместить её здесь с указанием источника. Думаю, отправитель действительно считал, что это от коллеги из её учреждения. Честное заблуждение.)

Прим. АЛЦ: к сожалению, желающих проверить твое умение пруд пруди. Это крайне некорректно с моей точки зрения и я всегда выказываю свое неудовольствие, как и доктор Смит в данном случае.

Это из этой книги, теперь с разрешения:

Что это такое, и как я отреагировал?

Мой ответ: «Трепетание предсердий с проведением 1:1. Этот АВ-узел проводит импульсы слишком быстро. Вероятно, гипертиреоз». Вы видите волны трепетания с частотой чуть выше 300 и соответствующую частоту желудочковых сокращений намного выше 100 (точнее выше 300!).

Ответ из случая: Данные обследования этого пациента в отделении неотложной помощи соответствовали тиреотоксическому кризу. Ему провели химическую кардиоверсию аденозином, после чего у него на короткое время развилась синусовая тахикардия, а затем фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений около 140 уд./мин. Фибрилляция предсердий часто встречается при тиреоидном кризе и часто не поддается контролю частоты или кардиоверсии до тех пор, пока не будет устранена повышенная концентрация тиреоидных гормонов.

Так что же это было: АВУРТ, АВРТ или трепетание предсердий с проведением 1:1? Мы, возможно, никогда не узнаем. Конверсия после аденозина, безусловно, заставляет предположить, что это АВУРТ или ортодромная АВРТ, но волны трепетания, похоже, действительно наблюдаются. Я думаю, что АВУРТ или АВРТ наиболее вероятны. В любом случае, АВ-узел работает ОЧЕНЬ быстро.

Стоит запомнить: К. Ван, автор замечательного Атласа ЭКГ (см. ниже), сказал мне много лет назад, что АВ-узел может проводить импульсы с такой высокой частотой только при гипертиреозе, что связано к очень высоким симпатическом тонусом.

Литература по этому вопросу скудна. Другие этиологии экстремального повышения уровня катехоламинов (теоретически) также могут вызывать подобный эффект, включая симпатомиметические препараты, феохромоцитому и т. д.

Хотя столь быстрое проведение может наблюдаться и при наличии дополнительного пути, но при ДПП не будет такого узкого комплекса.

Лечение здесь очевидно: электрическая кардиоверсия.

Онлайн-версия атласа доктора Вана (бесплатно)

См. другие случаи трепетания предсердий с проведением 1:1. Но во всех случаях частота 
предсердных сокращений значительно ниже, часто из-за антиаритмических препаратов 1-го типа (обычно 1c), таких как флекаинид.

Молодая женщина с сердцебиением. Какое лекарство она принимает? Прием каких лекарства она не соблюдает? Как вести?

Сложные ритмы у мужчины 80 с небольшим лет

Тахикардия с узкими комплексами и частотой 220

Не соответствующая правилам тахикардия с широкими комплексами

И много других в этом блоге

====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

Согласно первоначальному ответу доктора Смита, я также считал, что сегодняшняя ЭКГ (которую я воспроизвёл на рисунке 1) предполагает единственный, немедленный ответ = трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1. Тем не менее, к дифференциальному диагнозу мне необходимо добавить АВРТ (атриовентрикулярную реципрокную тахикардию), при которой дополнительный путь (ДПП) участвует в риентри, поскольку как ортодромная, так и антидромная формы АВРТ в редких случаях могут достигать частоты наджелудочковой тахикардии (СВТ) с такой высокой частотой.

• Ритм на рисунке 1 — это регулярная, чрезвычайно быстрая тахикардия с узкими комплексами без явных признаков активности предсердий.
• Отсутствие признаков активности предсердий не должно вызывать удивления, учитывая высокую частоту сердечных сокращений (т.е. просто некуда помещать зубцы P, поскольку интервал R-R полностью занят комплексом QRS и сегментом ST-T).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Частота сердечных сокращений на сегодняшней записи превышает 300 в минуту! Обратите внимание, что на рисунке 1 я разместил КРАСНУЮ стрелку точно на зубце R, расположенном на жирной линии сетки. Пять больших квадратов спустя — мы видим, что 5-й комплекс QRS возникает немного раньше 5-й жирной линии сетки (ЖЕЛТАЯ стрелка, обозначающая зубец R 5-го комплекса QRS, который возникает перед 5-й жирной линией сетки). Это говорит нам о том, что интервал R-R немного меньше 1 большого квадрата по длительности, что означает, что частота сердечных сокращений превышает 300 в минуту!
• Подчеркну: трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1 встречается редко! Тем не менее, особенно когда трепетание предсердий 1:1 сопровождается такой высокой частотой желудочковых сокращений, как на рисунке 1, — это представляет собой неотложное состояние, требующее немедленной синхронизированной кардиоверсии.
• Подчеркну еще: АВРТ обычно не такая частая, как ритм на рисунке 1. Тем не менее, в редких случаях она может достигать ~300 в минуту (и до ~320 в минуту у маленьких детей), особенно если в качестве провокационных факторов наблюдается экстремальное повышение тонуса симпатической нервной системы.

Рисунок 1: Я воспроизвёл сегодняшнюю ЭКГ, чтобы показать, что интервал R-R немного короче одной большой клетки — это означает, что частота сердечных сокращений превышает 300 в минуту!

====================================================

Как ответ к рисунку 1, я бы предпочел трепетание предсердий …

По моему опыту, наиболее вероятным ритмом, вызывающим регулярную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) у взрослого человека с частотой ≥ 300 в минуту, является трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1.

• Обычный диапазон частоты трепетания предсердий у взрослых при нелеченном трепетании составляет 250–350 в минуту (чаще всего очень близко к 300 в минуту). Из-за присущей АВ-узлу «защитной» функции АВ-узла АВ-проводимость 1:1 встречается редко. В результате, безусловно, наиболее частая реакция АВ-узла — пропускать через АВ-узел только 1 из каждых двух импульсов трепетания. Это объясняет, почему обычная частота желудочковых сокращений при нелеченном трепетании предсердий близка к 150 в минуту (300 ÷ 2 = 150 в минуту), в то время как обычная частота желудочковых сокращений у пациента с нелеченным трепетанием предсердий составляет примерно от 130 до 170 в минуту.
• ПРИМЕЧАНИЕ: К сожалению, у меня нет данных о последующем наблюдении за ходом лечения этого случая, и поэтому я не могу дать однозначного ответа на вопрос, было ли причиной ритма на рисунке 1 трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1 (как я предполагаю) или чрезвычайно быстрая АВРТ. В моих комментариях ниже предполагается, что ритм был 1:1.

====================================================

Когда можно увидеть трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1?

Как указано выше, трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1 встречается редко. Тем не менее, это может произойти, и когда это происходит, это почти всегда связано с одним или несколькими из следующих обстоятельств (см. Murthy et al — BMJ Case Rep, 2013):

• Пациент принимает какой-либо антиаритмический препарат (чаще всего препарат IC класса, такой как флекаинид или пропафенон). Это связано с тем, что эти препараты замедляют частоту трепетания предсердий, так что трепетание предсердий с частотой, скажем, 220 в минуту (вместо 300 в минуту) может быть достаточно медленным для проведения импульсов через АВ-узел 1:1, если только пациент не принимает также препарат, блокирующий АВ-узел.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Хотя прием препарата 1С, вероятно, является наиболее частой предрасполагающей причиной АВ-проведения 1:1 с трепетанием предсердий, поскольку эти препараты замедляют частоту трепетания предсердий, АВ-проведение 1:1 обычно не будет наблюдаться при трепетании предсердий 1:1 с такой высокой частотой желудочковых сокращений, как в настоящее время! В результате пациент, принимающий препарат IС, может переносить трепетание предсердий с частотой 1:1 дольше, чем при частоте 300 в минуту.

Другие состояния, которые могут предрасполагать к трепетанию предсердий с частотой 1:1:

• У пациента могут быть дополнительные пути проведения, которые обеспечивают более быстрое проведение предсердных импульсов к желудочкам.
• Гипертиреоз связан со значительно повышенной симпатической активностью, которая усиливает атриовентрикулярное (АВ) проведение (как это наблюдалось в сегодняшнем случае).
• Кроме того, в редких случаях сообщалось о том, что физическая нагрузка может вызывать атриовентрикулярное (АВ) проведение трепетания предсердий с частотой 1:1 (как за счет увеличения продолжительности цикла трепетания волн трепетания, так и за счет усиления атриовентрикулярного (АВ) проведения вследствие повышения симпатической активности). И хотя физические упражнения сами по себе вряд ли являются причиной, в сочетании с антиаритмическим препаратом, дополнительным путем проведения и/или гипертиреозом этого может быть достаточно, чтобы спровоцировать трепетание предсердий с частотой 1:1.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ №1: Хотя один или несколько из перечисленных выше предрасполагающих факторов чаще всего связаны с редкими случаями трепетания предсердий Murthy et al (BMJ Case Rep, 2013) описывается 50-летний мужчина с трепетанием предсердий 1:1 с очень высокой частотой 280 в минуту, но без каких-либо предрасполагающих факторов.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя мне и встречались отдельные случаи пациентов с трепетанием предсердий 1:1, большинство из них касались пациентов, принимавших антиаритмические препараты I класса, у которых частота желудочковых сокращений при трепетании предсердий обычно была значительно ниже, чем у современных пациентов.

====================================================

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ №2: Имейте в виду, что при очень высокой частоте желудочковых сокращений 1:1 может наблюдаться расширение комплекса QRS в результате аберрантного проведения, связанного с частотой. Snipes и соавт. обследовали 8 пациентов, не принимавших антиаритмические препараты и не имевших синдрома преждевременного возбуждения. У них наблюдалось трепетание предсердий 1:1, замаскированное расширением комплекса QRS, что, по понятным причинам, привело к ошибочной диагностике желудочковой тахикардии (J Innov Card Rhythm Manag 15(10):6041-6046, 2024).

• P.S.: Вероятно, причина, по которой в этом исследовании Snipes и соавт. участвовало всего 8 пациентов, заключается в том, что трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 1:1 встречается редко, поэтому очень сложно найти пациентов для включения в исследование… Тем не менее, главный вывод, который можно сделать на основе этой небольшой выборки пациентов, заключается в том, что трепетание предсердий с аберрантным проведением, связанным с частотой, может симулировать желудочковую тахикардию (и, вероятно, делает это чаще, чем мы думаем).

Заключительное замечание по сегодняшнему случаю:

Сегодняшний пациент — ранее здоровый 39-летний мужчина, у которого в течение 3 дней наблюдались приступы сердцебиения, включая 2 синкопальных эпизода.

• Важно знать о состоянии, известном как индуцированная тахикардией кардиомиопатия (ТСМ -Tachycardia-induced CardioMyopathy), при котором дисфункция левого желудочка может развиваться исключительно в результате стойкого повышения частоты сердечных сокращений. В обзоре Huizar, Ellenbogen et al. по этой теме (JACC 73:2328-2344, 2019) отмечается значительная вариабельность продолжительности тахикардии у пациентов, у которых впоследствии развилась ТСМ, при этом даже 3 дней достаточно для снижения функции ЛЖ.
• «Хорошая новость» заключается в том, что у многих (большинства) пациентов с ТСМ функция ЛЖ восстанавливается после достижения контроля тахикардии (обычно в течение 1-3 месяцев), что доказывает, что персистирующая учащенная частота сердечных сокращений действительно была причиной кардиомиопатии у пациента.
• Что касается сегодняшнего пациента, учитывая длительность симптомов до поступления в отделение неотложной помощи (= 3 дня сердцебиения, включая 2 синкопальных эпизода), оценка функции ЛЖ будет неотъемлемой частью лечения.

====================================================

Тревожная боль в груди и подъём сегмента ST

Оригинал: Worrisome chest pain and inferior ST Elevation

Это был мужчина лет 30, у которого в течение недели наблюдалось постоянное давление в левой половине грудной клетки. Пациент утверждает, что боль не иррадиирует и не усиливается при дыхании. Боль не связана с физической нагрузкой и может иметь позиционный компонент. Он отмечает периодическую одышку в течение этого времени и использует ингалятор от астмы по мере необходимости.

Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

Мне прислали это сообщение с информацией о том, что Королева Червей PMCardio уже высказала мнение, что это не ИМО. Вероятно, поэтому они ждали тропонин, и он не был обнаружен, поэтому 7 дней боли в груди практически исключают острый инфаркт миокарда.

Королева сообщает:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Приложение ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Королева не объясняет, почему, по её мнению, на ЭКГ НЕТ ИМО.

Я ответил, что хотя всё выглядит довольно пугающе, но в вопросе катетеризации я пытаюсь усидеть на двух стульях.

Почему я не считаю, что это нижний ИМО? Несмотря на то, что подъём ST соответствует миллиметровым критериям ИМпST, мне это не кажется диагностическим из-за очень маленького зубца T в III отведении и выраженной вогнутости этой элевации во II и aVF. Нет чёткой депрессии ST в aVL и в V2-V4.

Они записали ещё две ЭКГ в течение 4 часов. Вот 4-часовая ЭКГ:

Мне кажется, эта запись выглядит ещё страшнее.

Но Королева не смущается:

Было 3 анализа тропонинов, и все они оказались ниже уровня определения (< 3 нг/л).

При действительно ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭКГ не доверяйте даже неопределяемым тропонинам. Помните, что нестабильная стенокардия в эпоху высокочувствительных тропонинов все еще существует!

На этот раз я доверяю неопределяемым тропонинам, потому что ЭКГ, хоть и вызывает беспокойство, но НЕ является диагностической.

Снижает ли PMCardio Queen of Hearts количество ложноположительных срабатываний?

Мы представим два исследования на конференции по транскатетерной терапии (TCT) в Сан-Франциско.

1. Один из них получен в 3 крупных центрах с 1050 активациями катетеризации и показывает, что ложноположительные активации катетеризации снизились бы с 41% до 8% при использовании метода «Королева Червей». Кроме того, метод «Королева Червей» выявил истинно положительные результаты на первой ЭКГ в 90% случаев по сравнению с 70% при использовании «Стандартов лечения» (активация врачом).

2. Другой из них получен в 3 различных центрах ЧКВ с более чем 1200 активациями катетеризации и показывает, что ложноположительные активации снизились бы с 14% (166/1224) до 2,0% (14/1224). Другими словами, ложноположительные результаты снизились бы со 166/1224 до 24/1224.

====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицинских наук

Как всегда, я посмотрел на сегодняшнюю первичную ЭКГ, прежде чем читать материалы доктора Смита и QOH, поскольку лучше быть беспристрастным. Моё впечатление совпало с мнением доктора Смита, а именно, с моей неуверенностью относительно того, представляла ли эта первичная ЭКГ острый ИМО.

• Вопрос №1: Я посчитал, что сегодняшняя первичная ЭКГ не диагностическая, поскольку я не мог исключить ИМО на основании ЭКГ №1 без дополнительных данных. И этот пациент действительно поступил в отделение неотложной помощи из-за постоянного давления в левой половине груди в течение недели. Поэтому, помимо исключения острого события, приоритет следует отдать выяснению причины, по которой боль в груди у этого пациента сохраняется в течение столь длительного времени.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ, а также повторную запись, сделанную примерно через 4 часа.

• Обратите внимание: на ЭКГ №1 имеется паттерн S1Q3T3. Он отмечен необычно глубоким зубцом S в отведении I — с почти таким же глубоким (хотя и узким) зубцом Q в отведении III — с едва заметным, но присутствующим отрицательным терминальным зубцом T в отведении III. Подчеркну: в данном случае признаков тромбоэмболии легочной артерии нет. При едва заметном паттерне rSr's в отведении V1 отсутствует терминальный зубец S в отведении V6, что соответствует неполной блокаде правой ножки, — и остальная часть этой ЭКГ не указывает на ТЭЛА (нет перегрузки правого предсердия или правого желудочка). Это подчеркивает, что простое наличие паттерна S1Q3T3 не указывает на острую ТЭЛА при отсутствии соответствующего клинического анамнеза и других ЭКГ-признаков.
• Тем не менее, я интерпретировал едва заметный отрицательный терминальный зубец T в отведении III — вместе с едва заметным уплощением сегмента ST с очень незначительной депрессией ST в отведении aVL на ЭКГ №1 — как основные причины моей неуверенности в правильности этой первоначальной записи.
• В каждом из 3 нижних отведений ЭКГ №1 присутствуют зубцы Q, хотя, несмотря на свой размер, они чрезвычайно узкие.
• Сегмент ST в нижних отведениях приподнят, хотя (согласно доктору Смиту) с вогнутостью, которая чаще ассоциируется с вариантом реполяризации. Как правило, при остром инфаркте миокарда в противоположном отведении aVL наблюдается более выраженная депрессия ST, чем незначительная депрессия ST, наблюдаемая на ЭКГ №1.
• И наконец, нет явных признаков заднего инфаркта. Несмотря на раннюю переходную зону (т.е. высокий зубец R уже в отведении V2), сегмент ST в отведениях V2 и V3 имеет косовосходящую морфологию и изоэлектрическую форму, а не выпрямлен и, по крайней мере, слегка ниже изолинии, как это обычно бывает при поражении задних отделов.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я не был готов исключить возможность развития нижнего ИМО в течение недельного периода течения симптомов у этого пациента, основываясь исключительно на этой исходной ЭКГ.

======================

Вы заметили смещение оси на ЭКГ №2?

• В то время как практически изоэлектричный комплекс QRS в отведении I на ЭКГ №1 предполагает вертикальную ось во фронтальной плоскости — преобладающая позитивность в отведении I с одинаковой позитивностью в отведениях I и II на повторной записи указывает на ось, значительно более близкую к +30 градусам.
• Хотя мы не знаем причину такого различия в оси на повторной записи, суть в том, что при оценке любых изменений формы ST-T между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 необходимо учитывать это смещение оси, приводящее к выраженному изменению морфологии QRS между двумя записями. Тем не менее, я не думаю, что между двумя записями были существенные различия.

Тропонины исключили острый ИМО…

• По словам доктора Смита, три отрицательных серийных тропонина исключило острое событие, что подтверждается отсутствием существенных изменений на серийных ЭКГ (также была немного более ранняя повторная запись, хотя в данном случае она не показана). Но исключает ли это возможность наличия фоновой ишемической болезни сердца у данного пациента, чья ЭКГ не является диагностической, но и не является «нормальной»?
• Заключение: Нам ничего не сообщают о дальнейшем обследовании данного пациента. Учитывая наличие «постоянного давления за грудиной» в течение недели, достаточно выраженного, чтобы потребовать обследования в отделении неотложной помощи, и не являющаяся диагностической, но и не «нормальная» ЭКГ данного пациента, я бы рассмотрел возможность проведения КТ-ангиографии грудной клетки как неинвазивного исследования, которое можно было бы провести во время нахождения пациента в отделении неотложной помощи, регистрируя серийные ЭКГ и измеряя тропонины. Это позволило бы более точно исключить фоновую ишемическую болезнь сердца (и, по крайней мере, снизило бы вероятность повторного обращения пациента в отделение неотложной помощи при сохранении «постоянного давления за грудиной»). Если бы симптомы сохранялись, можно было бы безопасно провести дополнительное обследование амбулаторно. 

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первичной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной примерно через 4 часа.

Мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, но изменения ЭКГ учтены не были, после чего у него развилась фибрилляция желудочков.

Мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, и была записана эта ЭКГ. Компьютер расценил её как нормальную (A 60 yo presented to the ED with chest pain, ECG findings missed, then went into V-Fib cardiac arrest)

Какой диагноз? (См. обсуждение Кена ниже)

Эта ЭКГ осталась незамеченной. Впоследствии у пациента развилась фибрилляция желудочков.

После восстановления собственной гемодинамики была записана повторная ЭКГ:

Драматическая элевация ST, соответствующая проксимальной окклюзии ЛПНА и морфологии «вихря».

Ангиограмма (до открытия артерии – слева и после открытия – справа). На изображении слева видна полная «рыхлая» окклюзия ЛПНА, соответствующая свежему тромбообразованию. После восстановления кровотока видна огромная пострадавшая территория миокарда ЛЖ.

К счастью, в итоге, пациент поправился и вернулся домой к любимой супруге.

Когда традиционный алгоритм диагностирует ЭКГ как «совершенно нормальную», он часто ошибается. Эти алгоритмы особенно часто пропускают специфические, но малозаметные признаки окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Они не только пропускают их, называя «неспецифическими отклонениями сегмента ST-T», но и считают ЭКГ совершенно нормальной!

Мы показали, что среди случаев, которые Смит распознаёт как ИМО, но компьютер считает полностью «нормальными» (опять же, не «неспецифические изменения ST-T»), и которые на самом деле оказываются ИМО, модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts не только распознаёт отклонения на ЭКГ, но и диагностирует ИМО в 80% случаев! Текст: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

Кроме того, мы показали, что при полной окклюзии ПМЖВ в 38% случаев (20 из 53) не наблюдалось признаков ИМпST на первой ЭКГ, и ни у одного из них не развился подъём сегмента ST. У 17 из 20 пациентов наблюдались острейшие зубцы T на первой ЭКГ; ни у одного из них не развился подъём сегмента ST. PMCardio Queen of Hearts поставила диагноз всем 53 пациентам по первой ЭКГ: Failure of standard contemporary ST-elevation myocardial infarction electrocardiogram criteria to reliably identify acute occlusion of the left anterior descending coronary artery

Модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts на основе искусственного интеллекта, конечно же, точна:

============

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Сэма Гали примечателен рядом упущений. Даже не зная многих деталей этого случая, очевидно следующее.

• Пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи с впервые выявленной болью в груди с первичной ЭКГ, представленной доктором Гали выше, показана немедленная катетеризация сердца без необходимости в результатах анализа тропонина или даже в повторных ЭКГ.
• По всей видимости, врачи полагаются на компьютерную интерпретацию и использование критериев ИМпST, тем самым игнорируя тот факт, что все 12 отведений первичной ЭКГ имеют отклонения. И, как часто подчёркивается в блоге по ЭКГ, единственной компьютерной программой для ЭКГ, точно диагностирующей острый ИМО при отрицательном ИМпST, является приложение QOH (Queen Of Hearts).
• Наконец, нам сообщают, что «через некоторое время после регистрации первой ЭКГ у пациента внезапно развилась фибрилляция желудочков». Хотя временной интервал между сегодняшней первой ЭКГ и моментом остановки сердца у этого пациента не раскрывается, из описания следует, что этот период, в течение которого пациент «пролетел ниже радаров», скорее всего, значительно превышал максимальный срок в 15–30 минут, который следует выждать перед повторной регистрацией ЭКГ у пациента с новой болью в груди и подозрительной ЭКГ.

===========

Две сегодняшние ЭКГ:

Я дополню превосходную презентацию доктора Гали несколькими комментариями относительно сегодняшних ЭКГ. Для удобства сравнения этих записей я объединил их на рисунке 1.

Рисунок 1: Две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Все 12 отведений на ЭКГ № 1 демонстрируют как минимум некоторые отклонения.

• По словам доктора Гали (у этого пациента с новой болью в груди), мой «взгляд» сразу же привлёкло отведение V1. В норме практически никогда не наблюдается выпрямление сегмента ST при такой степени непропорциональной «объемности» этого отведения (то есть, когда зубец T в V1 почти настолько велик, что поглощает предшествующий ему малый комплекс QRS).
• Концепция пропорциональности является КЛЮЧЕВОЙ для оценки этой исходной ЭКГ. Острейшие зубцы T в отведениях V2 и V3 не только «толще» на пике и шире у основания, чем ожидалось, но и выше, чем зубцы R в этих отведениях.
• Соседнее отведение V4 отражает распространение этих острейших зубцов T (хотя зубец R в V4 в конечном итоге становится немного выше, чем зубец T до него).
• Мы видим нечто иное в боковых грудных отведениях V5, V6 — вместо гиперобъемных зубцов T здесь наблюдается вогнутая депрессия ST.

Моё мнение: Я интерпретировал общую картину ST-T в грудных отведениях ЭКГ №1 как соответствующую прекардиальному паттерну прекардиального «Вихря», о котором мы часто упоминаем в блоге (см. публикацию Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, в которой доктор Майерс приводит 20 случаев «Вихря» и «Похожих на него случаев», и где мой комментарий внизу страницы предлагает КЛЮЧЕВЫЕ признаки, на которые следует обратить внимание в отведениях V1 и V6).

• Клиническое значение распознавания «вихря» заключается в том, что этот паттерн убедительно свидетельствует об очень проксимальном месте окклюзии ПМЖВ (обычно проксимальнее первого септального перфоратора, что приводит к ишемии перегородки в дополнение к поражению передней стенки и верхушки).
• КЛЮЧЕВЫМ критерием распознавания «вихря» является острейший и необычный вид ST-T в отведении V1, часто с неожиданной элевацией ST в этом отведении, которая отличается от формы острейших ST-T в отведении V2, а также уплощенная или ковшеобразная депрессия ST в отведении V6 (а иногда и в отведении V5).

На ЭКГ №1 продолжаем рассмотрение отведений от конечностей :

• В каждом из нижних отведений наблюдаются реципрокные изменения. Форма этих изменений аналогична ковшеобразной депрессии ST с терминальной позитивностью, которую мы наблюдаем в отведениях V5 и V6.
• В отведениях I и aVL наблюдается незначительное уплощение сегмента ST.
• Завершает серию изменений сегмента ST-T в каждом из 12 отведений на ЭКГ №1 выпуклая элевация сегмента ST в отведении aVR, которая сама по себе является реципрокным изменением, зеркально противоположным ковшеобразной депрессии сегмента ST, наблюдаемой в нижне-боковых отведениях (скорее всего, отражающей диффузную субэндокардиальную ишемию вследствие окклюзии самой проксимальной части ПМЖВ).

============

• Динамику сегодняшнего случая проще всего оценить, напрямую сравнив сегодняшнюю запись с повторной ЭКГ на рисунке 1:
• Обратите внимание на учащенное сердцебиение на ЭКГ №2 — в сочетании не только с выраженной элевацией сегмента ST в отведениях aVL, V2, V3, но и с исчезновением зубца r от V1 до V2, с появлением зубца Q в отведении V2, а также с дальнейшим уменьшением амплитуды комплекса QRS в грудных отведениях (при этом синусовая тахикардия и выраженный низкий вольтаж в грудных отведениях на постреанимационной записи соответствуют оглушению сердца после остановки сердца).

В заключение: сегодняшнему пациенту повезло выжить. Интересно, сколько миокарда было потеряно из-за задержки с распознаванием острой проксимальной окклюзии ПМЖВ, которая не была оптимально пролечена до тех пор, пока остановка сердца наконец не привлекла внимание лиц, осуществляющих уход.

Пожилой мужчина с остро возникшей болью в груди

Автор: Магнус Носсен (An elderly male with acute chest pain)

Пациент в данном случае — мужчина за 90 с анамнезом рака предстательной железы и хронической мерцательной аритмии, принимающий пероральные антикоагулянты. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь из-за внезапно возникшей боли в груди. Ниже представлена ЭКГ, записанная сотрудниками неотложной медицинской помощи до госпитализации.

Эта ЭКГ была записана со скоростью бумаги 25 мм/с. Формат записи — формат Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра в публикации Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?, для ознакомления с форматом Кабрера). Ниже представлена ЭКГ, оцифрованная с помощью приложения PMcardio.

==========

— Что вы думаете об этой ЭКГ, записанной до госпитализации? —

===========

Дежурный кардиолог описал эту ЭКГ как «необычную и сложную для интерпретации». В связи с наличием типичных симптомов пациенту была показана срочная коронарография. Несмотря на необычную ЭКГ, важно тщательно проанализировать её для выявления основной патологии.

Интерпретация

Ритм нерегулярный, частота сердечных сокращений составляет 82 уд./мин. Ритм – фибрилляция предсердий. Комплексы QRS широкие, что свидетельствует о блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в сочетании с отклонением электрической оси сердца влево, что соответствует блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН). В боковых отведениях I и aVL визуализируются острейшие зубцы T. В отведениях V4, V5 и V6 также наблюдаются острейшие зубцы T, но им предшествует депрессия сегмента ST, характерная для морфологии deWinter. В нижних отведениях II, III и aVF наблюдаются реципрокные изменения с лёгкой депрессией сегмента ST и инверсией зубца T.

Эта ЭКГ подтверждает диагноз окклюзии левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ), на что указывают острейшие зубцы T и паттерн deWinter в переднебоковых отведениях. БПНПГ и блокада левой передней ветви (БПВЛН) затрудняют выявление этих признаков.

Если эта ЭКГ вас не убедила, взгляните на сравнение прекардиальных отведений, записанных на догоспитальной ЭКГ, с ЭКГ 12-летней давности. Обратите внимание на резкие изменения сегмента ST-T.

Старая ЭКГ в архиве с данными о БПНПГ и блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН)

===========

В данном случае для интерпретации ЭКГ «Королева Червей» не использовалась. Однако, если бы мы ее применили, то она бы выявила ИМО. См. изображение ниже, где представлена интерпретация и пояснения «Королевы Червей» при предоставлении мне первичной догоспитальной ЭКГ.

Интерпретация и пояснения «Королевы Червей»

Интерпретация ритма и проводимости «Королевы Червей»

Результат:

Пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную, где был выявлен субтотальный стеноз проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и проведено стентирование. При поступлении уровень тропонина Т составлял 353 нг/л, а затем увеличился до 4409 нг/л (очень высокий уровень тропонина Т, соответствующий обширному инфаркту миокарда, эквивалентный пиковому уровню тропонина I 20 000–40 000 нг/л или выше). Эхокардиография выявила аномалию движения верхушки, согласующуюся с данными ЭКГ и данными, полученными во время процедуры катетеризации.

Фрагмент видео выше апикальной 4-х камерной проекции, демонстрирует нарушения движения дистального перегородочного сегмента и верхушки, как и ожидалось на основании данных ЭКГ и ангиографии.

ЭКГ, записанная на следующий день после процедуры ЧКВ

Изначально ЭКГ была записана со скоростью движения бумаги 50 мм/с. Здесь она «сжата» по оси X, так что создается впечатление, что она была записана со скоростью 25 мм/с. Формат представлен в формате Кабреры (см. комментарий доктора Грауэра в публикации, указанной выше, для обзора формата Кабреры).

===========

После процедуры ЧКВ и восстановления кровотока в ПМЖВ на ЭКГ наблюдаются классические признаки реперфузии. Инверсия зубца T в ранних прекардиальных отведениях V1 и V2 обычно наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) как часть вторичных изменений реполяризации. Однако на данной ЭКГ инверсия зубца T распространяется на все прекардиальные отведения. Кроме того, амплитуда зубца R в отведениях V4 и V5 значительно снижена по сравнению с догоспитальной ЭКГ, что указывает на значительную потерю миокарда.

Отмечается стойкая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН), которые, если они вызваны острым инфарктом миокарда, связаны с неблагоприятным прогнозом. Однако, поскольку эта бифасцикулярная блокада присутствовала на ЭКГ, зарегистрированной 12 лет назад, она не имеет такого же прогностического значения. Пациент чувствовал себя хорошо в краткосрочной перспективе.

Уроки:

• БПНПГ и БПВЛН могут затруднить интерпретацию ЭКГ при острой ишемии. В случае сомнений всегда сравнивайте данные со старой ЭКГ, если она доступна.
• Королева Червей обучена выявлять ишемические изменения при нарушениях проводящей системы и может оказать помощь врачам в выявлении ишемии при широком комплексе QRS.

=============

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Согласно доктору Носсену, изменения на сегодняшней первичной ЭКГ соответствуют зубцам T deWinter, что, учитывая анамнез новой боли в груди у этого мужчины старше 90 лет с диагностированной фибрилляцией предсердий, является диагностическим признаком острого ИМО ПМЖВ. Я считаю эту запись примечательной по следующим причинам:

• Она представляет собой отличный пример зубцов T deWinter — с некоторой модификацией этого паттерна из-за ранее существовавшей блокады ножек пучка Гиса и предшествующих изменений сегмента ST-T.
• Отмечен плавный переход от одного отведения от конечности к следующему в формате Кабреры.
• Флуктуация низкого вольтажа в отведениях от конечностей, по-видимому, отражает соответствующее изменение функции ЛЖ.

============

Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с записью 2013 года:

Для удобства сравнения на рисунке 1 я поместил сегодняшнюю исходную ЭКГ вместе с предыдущей ЭКГ 2013 года. Обратите внимание на следующее:

• В последние годы в блоге доктора Смита, посвящённом электрокардиограммам, мы рассматривали множество разновидностей зубцов T deWinter (обзор этого синдрома, включая описание из оригинальной рукописи deWinter 2008 года, см. мой комментарий в публикации Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита).
• По словам доктора Носсена, в отведениях V4, V5, V6 на ЭКГ №1 наблюдается характерная депрессия точки J, из-за которой возникает резкий подъём сегмента ST, завершающийся высокими, объемными зубцами T в этих трёх отведениях.
• Удивительно, но в передних отведениях на ЭКГ №1 таких острейших зубцов T нет. Предыдущая ЭКГ (2013 г.) позволяет понять причину этого: ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на ЭКГ №2 указывают на ранее существовавшую депрессию точки J в отведениях V2, V3 (и, возможно, даже на небольшое снижение ST в отведении V1).
• По сравнению с записью 2013 г., я интерпретировал сегмент ST в отведении V1 на ЭКГ №1 как выпуклый и теперь слегка приподнятый. Необычно сформированные двухфазные зубцы T в отведениях V2, V3 на ЭКГ №1 я интерпретировал как результат паттерна зубца T deWinter — депрессии ST-T вследствие ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса — и обширного развивающегося переднеперегородочного инфаркта, «пытающегося» приподнять сегмент ST в передних отведениях.
• Хотя в кратком анамнезе, который нам предоставили, об этом не упоминается, глубокий и широкий зубец Q в отведении V1 на ЭКГ №2 свидетельствует о том, что у пациента к 2013 году в анамнезе был перенесенный переднеперегородочный инфаркт. На сегодняшней первичной записи (в пределах пунктирных КРАСНЫХ кругов на ЭКГ №1) наблюдается расширение этих передних зубцов Q.
• По словам доктора Носсена, в отведениях aVL и I на ЭКГ №1 наблюдаются острейшие зубцы T («более широкие» на вершине и более широкие у основания, чем должны быть) с реципрокной депрессией сегмента ST в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF). Эти изменения в отведениях от конечностей типичны для острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. 
• Как я уже отмечал в своём комментарии в вышеуказанной публикации, «красота» формата Кабреры заключается в гораздо более логичном отображении последовательности отведений от конечностей, при котором между каждым из 6 отведений от конечностей имеются равноудалённые 30-градусные интервалы (что позволяет реализовать это благодаря замене отведения -aVR на отведение +aVR). Это легко оценить на ЭКГ №1, где отведения -aVR и II служат «переходными отведениями» между острейшими зубцами T в отведениях aVL и I и выраженной реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях aVF и III.
• Наконец, обратите внимание на низкий вольтаж, который уже присутствовал в отведениях от конечностей на записи 2013 года. Амплитуда QRS в отведениях от конечностей была немного больше на сегодняшней исходной ЭКГ, но обратите внимание, насколько крошечной стала амплитуда QRS на сегодняшней окончательной записи, записанной после процедуры ЧКВ (эта окончательная ЭКГ показана выше в обсуждении доктора Носсена). Этот экстремально низкий вольтаж, который теперь виден на сегодняшней ЭКГ после ЧКВ, имеет значение, поскольку он почти наверняка отражает снижение функции ЛЖ («оглушение миокарда») вследствие обширного переднебокового инфаркта у этого пациента.

===========

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и ЭКГ 2013 года.