Тахикардия с широкими комплексами у 85-летней женщины

85-летняя женщина вызвала «скорую» из-за учащенного сердцебиения (Wide complex Tachycardia in an 85 year old)

Медики обнаружили у неё нормальное артериальное давление, но учащённый ритм, и записали эту ЭКГ…

Мнение алгоритма Zoll и врача: узловая тахикардия.

Мой ответ: это НЕ узловая тахикардия. Имеются едва заметные волны, указывающие на то, что основной ритм — трепетание предсердий с частотой 256 в минуту и частотой желудочков 128 в минуту (проводимость 2:1), а широкий комплекс обусловлен БПНПГ/БПВЛН.

Здесь я показываю их красными стрелками:

Волны т репетания едва заметны, но меня убедили.

Давайте посмотрим, есть ли исходная БПНПГ/БПВЛН.

Итак, я нашёл предыдущую ЭКГ, и она действительно показывает ранее существовавшую БПНПГ/БПВЛН, что доказывает, что это суправентрикулярный ритм, а НЕ ЖТ.

Я хотел показать врачу волны трепетания более наглядно, поэтому мы записали ЭКГ в отделении неотложной помощи с полосой ритма во II отведении, на которой волны трепетания гораздо более выражены.

Если не видите трепиетания, посмотрите комментарий Кена внизу.

Диагноз: трепетание предсердий с частотой 256 в минуту с проведением 2:1 и частотой желудочковых сокращений 128 в минуту.

Что необычного в этом трепетании? Оно медленное! Если трепетание медленное, можно предположить прием антиаритмического препарата, например, флекаинида.

Анализ истории болезни подтвердил, что у неё уже было подобное состояние, ранее проводилась кардиоверсия, и она принимает амиодарон. Важно отметить, что она также принимала дилтиазем, чтобы АВ-узел не смог проводить импульсы с частотой 1:1 при слишком сильном замедлении частоты трепетания предсердий амиодароном (частота предсердий 200 может внезапно перейти в режим 1:1, что приведет к частоте желудочковых сокращений 200. Это может быть очень опасно. См. эту публикацию: Тахикардия с узкими комплексами и частотой 220)

Она принимала апиксабан из-за трепетания предсердий, поэтому кардиоверсия была безопасной.

Вскоре после этого мы провели электрическую кардиоверсию и вернули ей синусовый ритм:

===================================================

Она почувствовала себя намного лучше. Мы выписали ее и рекомендовали удвоить дозу амиодарона. Повторный визит через неделю.

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Оценка регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами (ТШК) всегда представляет собой сложную задачу, и сегодняшний случай, представленный доктором Смитом, не является исключением. Мне очень нравится этот случай, потому что он полон жемчужин в интерпретации аритмии.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл первую и третью записи, показанные в обсуждении доктора Смита, — это первичная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная бригадой скорой помощи по прибытии на место, и повторная ЭКГ, снятая после госпитализации в отделение неотложной помощи.

Среди ЖЕМЧУЖИН в сегодняшнем случае можно выделить следующие:

• ЛУЧШИЙ подход к диагностике исходного ритма сегодня заключается не в том, чтобы называть его СВТ, трепетанием предсердий или ЖТ, а в том, чтобы просто описать то, что мы видим — регулярный ритм с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P (отсутствие положительного зубца P во II отведении) с частотой ~130 в минуту.
• Это описание должно сразу же подтолкнуть нас к дифференциальной диагностике пяти состояний, каждое из которых необходимо тщательно проанализировать, прежде чем переходить к конечному диагнозу. Эти пять состояний включают: 1) ЖТ (желудочковую тахикардию), пока не доказано обратное! — против СВТ (суправентрикулярной тахикардии) с расширением комплекса QRS, вызванным либо аберрантным проведением, либо предшествующей блокадой ножки пучка Гиса (при этом в числе 4-х наиболее частых регулярных ритма СВТ следует рассматривать синусовую тахикардию, СВТ с реентри (АВУРТ, АВРТ), предсердную тахикардию или трепетание предсердий). 
• Действительно удача, что доктор Смит нашёл предыдущую ЭКГ сегодняшней пациентки, поскольку важно понимать, что морфология комплекса QRS на ЭКГ №1 гораздо больше указывает на желудочковую тахикардию (ЖТ), чем на наджелудочковую тахикардию (НЖТ). Это связано с тем, что, хотя преобладающий зубец R в отведении V1 с широким конечным зубцом S в отведении V6 и выраженное отклонение электрической оси сердца влево во фронтальной плоскости указывают на БПНПГ/БПВЛН, терминального зубца S нет ни в отведении I, ни в отведении aVL, что в отсутствие предыдущей ЭКГ гораздо больше соответствовало бы ЖТ, чем наджелудочковому ритму.
• Также стоит напомнить, что 7 отведений на ЭКГ №1 демонстрируют автоматическое обрезание амплитуды зубца R или S на 10 мм, что является обычным явлением на догоспитальных ЭКГ (пунктирные СИНИЕ линии в отведениях II, III, aVL, aVF; V2, V3, V6). Хотя это и не имеет значения для современной диагностики, автоматическое усечение догоспитальных ЭКГ иногда может иметь огромное значение для нашей интерпретации! (См. мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).
• Для диагностики ритма важна точная оценка частоты сердечных сокращений на ЭКГ №1. Как я подчеркивал в публикации Клинический разбор: Чем является эта регулярная СВТ?, нелеченное трепетание предсердий почти всегда проявляется регулярным ритмом с атриовентрикулярным проведением 2:1 и частотой желудочковых сокращений, близкой к 150 в минуту (обычный диапазон ~130-170 в минуту).
• Что особенно интересно (и познавательно) в сегодняшнем случае, так это то, насколько едва заметны волны трепетания на ЭКГ №1, но что они становятся гораздо более заметными на повторной ЭКГ. Я полагаю, что причина этого в том, что каждая вторая волна трепетания, скрывавшаяся в последней части подъёма зубца S на ЭКГ №1, сдвинулась вперёд лишь немного, чтобы теперь отображаться сразу за комплексом QRS на ЭКГ №2 (наклонные КРАСНЫЕ линии теперь гораздо более заметны в отведениях II, III, aVR и aVF на ЭКГ №2). Но использование мной циркуля и убедительные данные о предсердной активности 2:1 (как показано на ЭКГ №1) позволили мне поставить диагноз трепетания предсердий ещё до того, как я увидел ЭКГ №3.

===================================================

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первичной ЭКГ, снятой на месте сотрудником скорой медицинской помощи, и повторной ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи.

Мужчина около 70 лет с остро возникшей болью в груди. Как лечение повлияло на исход?

Отправлено анонимно, под редакцией Пенделла Майерса (A man in his 70s with acute chest pain. How did management affect the outcome?)

Мужчина немного старше 70 лет обратился с жалобами на остро возникшую боль в груди, одышку, тошноту, рвоту и потливость. Боль началась примерно за 4 часа до прибытия и сохранялась на момент прибытия бригады скорой медицинской помощи. Жизненные показатели были в пределах нормы.

ЭКГ, записанная бригадой скорой медицинской помощи, передана врачу отделения неотложной помощи:

Что вы думаете?

Синусовый ритм с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса. Имеется элевация сегмента ST в V1 и V2, не соответствующая критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Отмечается паттерн прекордиального вихря ИМО ПМЖВ (ЛПНА), а также предполагается почти конкордантная элевация сегмента ST в aVL (вместо этого должна быть соответствующая дискордантная депрессия сегмента ST в данном контексте QRS). Отмечается конкордантная реципрокная депрессия сегмента ST во II, III и aVF, что дополнительно подтверждает находки в высоких боковых отведениях. ПВЛН всегда кровоснабжается ЛПНА. Эта ЭКГ является диагностической для острой окклюзии ЛПНА.

=======================

Смит:

БПВЛН сама по себе не должна приводить к широкому комплексу QRS, поэтому в действительности это нарушение внутрижелудочковой проводимости (ННВЖП, QRS ≥ 120 мс) с морфологией, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса. При этом ННВЖП, как и при БПВЛН, должен наблюдаться дискордантный сегмент ST/T. Как отметил Пенделл, в отведении aVL сегмент ST конкордантный. Он конкордантный менее чем на 1 мм, но должен быть дискордантным примерно на 10%, что составляет 1 мм. Таким образом, наблюдается ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ подъём ST более 1 мм. Также наблюдается конкордантная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях.

Что касается прекардиального вихря (см. эту статью): можно не не увидеть наличие депрессии сегмента ST в отведениях V5–6, как того требует прекардиальный вихрь, но, опять же, должен быть подъём сегмента ST, дискордантный широкому отрицательному зубцу S. Таким образом, вероятно, имеется ОТНОСИТЕЛЬНАЯ депрессия сегмента ST в отведениях V5–6. Наше весьма специфическое правило для прекардиального вихря требует соотношения зубцов T и S 0,40 или более; в данном случае это 7/9 = 0,77. В данном случае также наблюдается ишемический подъём сегмента ST в отведении V1 (ST/S > 25%).

=======================

Таким образом, ЭКГ подтверждает диагноз окклюзии ПМЖВ, ИМО ПМЖВ.

Вот интерпретация Королевы Червей (она согласна, и обратите внимание, что она видит острейший зубец T в V2 и подъем сегмента ST в V1, а также aVL с реципрокными изменениями в нижних отведениях):

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и интерактивную поддержку искусственного интеллекта (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Врач отделения неотложной помощи зафиксировал: «ЭКГ, записанная скорой медицинской помощью, не соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST».

Примерно через час в отделении неотложной помощи была записана повторная ЭКГ:

Надеюсь, разобраться в ней будет легко для всех.

Для интереса, вот две ЭКГ, наложенные друг на друга, обе одинаково диагностичны.

Теперь, конечно же, был поставлен диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Ангиограмма показала полную окклюзию проксимального отдела ПМЖВ.

Несмотря на ЧКВ, в рентгеноперационной кардиогенный шок прогрессировал. Был использован аппарат Impella, и пациент был интубирован в связи с прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

В итоге он скончался.

Хотя риск смерти у него был высок ещё до поступления, диагноз был ошибочным в течение часа. Возможно, исход был бы лучше, если бы реперфузия была проведена на час раньше.

Считали, что критерии ИМпST позволяют выявить полную проксимальную окклюзию ПМЖВ? Подумайте ещё раз:

Meyers HP, Sharkey SW, Herman R, de Alencar JN, Shroff GR, Frick WH, Smith SW. Failure of standard contemporary ST-elevation myocardial infarction electrocardiogram criteria to reliably identify acute coronary occlusion of the left anterior descending coronary artery. (Неспособность стандартных современных критериев электрокардиографии инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST надёжно выявить острую коронарную окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии.) EHJ: ACC (2025) 00,1-9. https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuaf037

Вот ещё множество примеров прекардиального вихря

=======================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай печален тем, что нераспознавание острого ИМО на сегодняшней первичной ЭКГ привело к задержке катетеризации сердца с ЧКВ на 1 час. Как подчеркнул доктор Майерс, мы не знаем, повлияло ли бы более раннее распознавание острой коронарной окклюзии на конечный результат этого случая высокого риска. Тем не менее, ретроспективный анализ признаков, выявленных на ЭКГ №1, как мы надеемся, поможет в интерпретации будущих случаев.

Начальная ЭКГ: некоторые общие и дополнительные моменты

Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 я свёл вместе две ЭКГ из сегодняшнего случая. Ниже я хотел бы подчеркнуть некоторые дополнительные моменты к тем, которые обсуждал доктор Майерс:

• Рассматривая ЭКГ № 1 систематически, я бы хотел начать с ритма. Несмотря на отсутствие длинной полосы ритма в отведениях, общий ритм выглядит довольно регулярным, хотя и с небольшими вариациями интервала R-R (= синусовая аритмия).
• Что касается интервалов, я получил интервал PR = 0,21 с, что я считаю всё ещё «в пределах нормы» для пожилого человека. Однако комплекс QRS широкий (продолжительностью, очевидно, 0,12 с, как показано в отведении V6 на рисунке 1). Кроме того, комплекс QRS выглядит широким. 
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: В большинстве случаев изолированная блокада передней левой ветви левой ножки (БПВЛН) не приводит к расширению комплекса QRS более чем на 0,01–0,02 с, поэтому истинное расширение комплекса QRS при неосложненной БПВЛН обычно не наблюдается. Строго говоря, я предпочитаю в данном случае классифицировать морфологию и длительность комплекса QRS на ЭКГ №1 как ННВЖП с отклонением электрической оси влево.
• Дополнительные замечания (за пределами основного обсуждения): Без системного подхода легко пропустить расширение комплекса QRS на этой исходной ЭКГ. Для меня выявление ННВЖП на этой первоначальной записи имела не только академическое значение, но и помогла мне понять дополнительные причины, по которым ST-T в отведениях I и aVL вызывают подозрения на этой ЭКГ №1 (т. е. это расширение QRS с преобладанием положительного отклонения в отведениях I и aVL напоминает морфологию блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)), которое обычно ассоциируется с депрессией ST-T, но отсутствует в этих отведениях).
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: Моё мнение о важности использования системного подхода к интерпретации 12-канальной ЭКГ — см. мой комментарий в публикации Имеется ли деформация конечной части комплекса QRS?.
• ПРИМЕЧАНИЕ №3: Важно помнить, что амплитуды QRS на ЭКГ №1 обрезаны, поскольку это догоспитальная запись (во многих странах догоспитальные системы автоматически усекают положительные и отрицательные отклонения QRS примерно на 10 мм). Сравнивая амплитуды QRS на неусеченной ЭКГ №2 в отделении неотложной помощи, мы видим, что этот эффект усечения на догоспитальном этапе не оказал существенного влияния на сегодняшнюю первоначальную запись. НО — знание феномена автоматического усечения QRS на догоспитальных ЭКГ иногда может существенно повлиять на нашу интерпретацию! (См. мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).

=======================

ЭКГ-признаки острого ИМО:

Наличие ННВЖП часто значительно затрудняет распознавание острого ИМО, поскольку может быть сложнее предсказать, как должны выглядеть неишемические изменения ST-T. Как правило, я обращаю внимание на изменения ST-T, которых быть не должно.

• На сегодняшней первичной ЭКГ мой взгляд сразу же привлекли два отведения в КРАСНОМ прямоугольнике (= отведения V1 и V2).
• Несмотря на расширение комплекса QRS, выпуклость сегмента ST и непропорционально большая элевация ST в отведении V1 явно являются патологическими (учитывая небольшой размер комплекса QRS в этом отведении).
• Мне показалось интересным, что форма ST-T в соседнем отведении V2 сильно отличается от выпуклого ST в отведении V1, но, по словам доктора Мейерса, непропорциональная «объемность» ST-T в отведении V2 у этого мужчины 70 лет с новой болью в груди квалифицируется как острейший зубец T.
• Мне было сложно оценить вид ST-T в соседних отведениях V3, V4, но в V5, V6 явно наблюдается выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведении V6 (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Как я подчеркиваю в своем комментарии внизу страницы в посте Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, диагноз прекардиального вихря (при проксимальной окклюзии ПМЖВ) на ЭКГ № 1 сразу же предполагается по: i) элевации ST в отведениях V1, V2 — при этом элевация ST в отведении V1 имеет форму, отличную от ожидаемой; — и, ii) депрессии сегмента ST с уплощенной формой в отведении V6 (а часто также и в отведении V5).
• В пользу проксимальной окклюзии ПМЖВ на ЭКГ №1 свидетельствуют: i) реципрокная депрессия сегмента ST в нижних отведениях; — и, ii) неожиданная позитивность ST-T в отведениях I, aVL, описанная выше у этого пациента с внутрижелудочковой непроходимостью.

=======================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================

Что мы узнаём из повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи:

На ЭКГ №2 очевиден обширный передний инфаркт. Тем не менее, тщательное сравнение двух записей на рисунке 1 по отведениям может дать ещё больше информации.

• ЛУЧШИЙ способ улучшить свою способность распознавать едва заметные острые изменения на ЭКГ — это вернуться к первичной ЭКГ после того, как диагноз станет очевидным, и ещё раз взглянуть на неё, когда изменения были гораздо менее заметными.
• Мои опасения по поводу атипичной формы ST-T в отведениях I, aVL на ЭКГ №1 (учитывая расширение QRS с морфологией, напоминающей блокаду левой ножки пучка Гиса в этих отведениях) подтверждаются очевидным нарастанием остроты и элевации сегмента ST в отведениях I и aVL на ЭКГ №2.
• Незначительное уплощение и депрессия сегмента ST в нижних отведениях на ЭКГ №1 были, очевидно, предвестником выраженной депрессии ST, которая последовала на ЭКГ №2.
• В средних грудных отведениях ЭКГ №2 теперь сформировались зубцы T, подобные зубцам Т-ДеВинтер, с выраженной депрессией сегмента ST в отведениях V5, V6 (эта выраженная депрессия сегмента ST в боковых грудных отведениях является реципрокным изменением, вызванным окклюзией ПМЖВ в самом проксимальном отделе).
• И наконец, наличие предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента было бы особенно полезным в нашем ретроспективном обзоре (особенно в отношении того, был ли комплекс QRS широким или узким на исходной записи этого пациента, в отличие от нового расширения QRS, которое является ещё одним ранним признаком острой ишемии).

Хроническая гипертрофия правого желудочка или острая перегрузка правых отделов сердца? ЭКГ помогает поставить диагноз.

Из архива Смита: Chronic Right Ventricular Hypertrophy, or Acute Right Heart Strain? The ECG Helps Make the Diagnosis.

Мужчина средних лет, страдающий ожирением, не говорящий по-английски, поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на одышку и отёки ног. Сатурация кислорода составляла 59% при дыхании комнатным воздухом. Систолическое АД около 170. У него наблюдалась лёгкая одышка, он не испытывал серьёзного дискомфорта и говорил почти полными предложениями. Дыхание везикулярное, немного ослабленгное, но, выслушивалось ясно. Пульс был полным, конечности тёплыми, но с двусторонними отёками ног. Пациенту была установлена ​​двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях [BiPAP (R)], и немедленно проведено УЗИ сердца в отделении неотложной помощи (здесь показаны два клипа; ПЖ слева и ЛЖ справа на экране):

Эти УЗИ были интерпретированы как очень большие размеры правого желудочка (ПЖ) и гипертрофию левого желудочка. Дифференциальный диагноз включал острую перегрузку правых отделов сердца (например, тромбоэмболию легочной артерии) и хроническую гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Высококачественное УЗИ позволяло различить эти два состояния, но в отделении неотложной помощи в тот момент было доступно только прикроватное УЗИ без контрастирования.

Однако была немедленно зарегистрирована ЭКГ:

В отведении I наблюдается большой зубец S, а в отведении V1 – очень большой зубец R. Это диагноз гипертрофии ПЖ, а не острой перегрузки правых отделов сердца.

Теперь возникло подозрение, что у пациента хроническая гипоксия, то есть сатурация 59% не вызывает серьёзного дискомфорта. Вероятно, у него есть одна из ряда проблем, вызывающих хроническую гипоксию, лёгочную гипертензию и гипертрофию ПЖ. Была рассмотрена возможность дефекта межжелудочковой перегородки или другого дефекта с шунтированием справа налево (синдром Эйзенменгера).

При бипап с 100% O₂ сатурация O₂ достигла 97%, что свидетельствует о том, что если и имелся шунт справа налево, то он не мог быть очень большим. Также в дифференциальной диагностике рассматривался синдром обструктивного апноэ сна с хронической гиповентиляцией, гипоксией и гиперкапнией, а также, как следствие, гипертрофией правого желудочка.

В заключение, при мануальном измерении артериального давления было получено АД 170/100. Гемоглобин был на уровне 200 г/л, что подтверждало хроническую гипоксию. Общий CO₂ сохранялся на уровне 33, что свидетельствовало о хронической гиперкапнии. Газовый анализ венозной крови показал pCO₂ 66, что подтверждало имеющуюся гиперкапнию.

Через переводчика был получен дополнительный анамнез: пациент страдал обструкцией в течение нескольких месяцев, состояние ухудшилось в последнее время и значительно ухудшилось в последний день. Заболеваний не было, лекарственные препараты не принимал.

В отделении неотложной помощи было проведено УЗИ голеней, которое не подтвердило тромбоза глубоких вен.

Состояние пациента значительно улучшилось после введения нитроглицерина в дозе 200 мкг/мин, при этом систолическое АД снизилось до 130 мм рт. ст. Также был назначен фуросемид.

Быстрый анализ на d-димер показал лишь незначительно повышенный уровень, что фактически исключило тромбоэмболию легочной артерии.

Последующее обследование выявило ранее недиагностированный врожденный порок сердца с право-левым шунтированием и синдром Эйзенменгера, осложненный острой сердечной недостаточностью.

ЭКГ сыграла ключевую роль в дифференциации хронической гипертрофии правого желудочка от острой перегрузки правых отделов сердца и помогла скорректировать терапию в пользу недостаточности левых отделов сердца (нитроглицерин), которая может быть опасна при тромбоэмболии легочной артерии.

Молодой человек с внезапной болью в груди

Из архива Стива Смита (24.03.2017) - A young man with sudden chest pain.

Мужчина примерно 30 лет, курящий по 2 пачки в день, пожаловался на внезапную боль в левой руке и груди во время работы на стройке. Это очень его беспокоило. Он приехал на личном транспорте, отметив, что боль уменьшается.

При поступлении ему записали следующую ЭКГ:

Компьютер «увидел» неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Длительность комплекса QRS 102 мс.

Что думаете Вы?

После обращения никаких существенных отклонений не было выявлено, и пациенту пришлось ждать 2 часа. К моменту перевода в палату боль прошла.

Была записана вторая ЭКГ, боли не было:

Если вы не заметили никаких отклонений на первой ЭКГ, возможно, вы заметите их сейчас, сравнив с этой в каждом отведении.

Первый анализ на тропонин I, проведенный через 4 часа после поступления, дал результат 1,6 нг/мл.

Анализ ЭКГ:

• Отмечается незначительная элевация сегмента ST в нижних отведениях II, III, aVF с реципрокной депрессией ST в aVL. Это подтверждает диагноз нижнего повреждения. Тот факт, что он разрешился с исчезновением боли в груди, лишь подтверждает это.
• Также наблюдается уменьшение величины боковых прекардиальных зубцов T.
• Обратите внимание, что элевация сегмента ST на первой ЭКГ НЕ соответствует критериям ИМпST. Нет ни 1 мм элевации сегмента ST ни в одном отведении.
• Но сегмент ST II, III, aVF на первой ЭКГ распрямлен (АЛЦ) и зубцы Т выглядят гораздо массивнее.
• 2-я только ЭКГ подтверждает диагноз повреждения.

Пациенту был назначен гепарин.

Вскоре после этого у него развился приступ желудочковой тахикардии. В связи с этим он был срочно доставлен в рентгеноперационную. [Пациентов с ОКС и персистирующей рефрактерной болью, гемодинамической или электрической нестабильностью, а также отеком легких следует срочно направить в рентгеноперационную.]

Ангиограмма была чистой!!

МРТ подтвердила диагноз миокардита.

• Нарушений движения стенки не выявлено (хотя они часто наблюдаются при миокардите).
• Признаков микрососудистой обструкции нет.
• На изображениях с отсроченным контрастированием, полученных через 10 минут после введения гадолиния, выявлены множественные (не менее 3) очаги отсроченного контрастирования размером около 2 см в нижней части перегородки и примерно такого же размера в нижней стенке.
• Демонстрируется сохранение субэндокардиального пространства (это практически подтверждает наличие миокардита, поскольку ишемия преимущественно затрагивает субэндокард).

Профиль тропонина I:

Время после поступления Тропонин I

    4                                            1613

    6,5                                         5887

    13,5                                       10 969

    15,5                                       11 347

    19                                           9001

    21,5                                        7521

    25                                           6175

Уроки:

1. Научитесь распознавать едва заметное повреждение. Это мог быть ранний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Время реперфузии у пациента было бы отсрочено.
2. Особенно легко пропустить повреждение, когда вам показывают ЭКГ, без какого-либо клинического контекста, как это часто случается с ЭКГ, записанными без вашего присутствия.
3. Повреждение, НЕ вызванное ишемией, также представляет высокий риск: в этом случае риск желудочковой Аритмии.
4. Миокардит и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST часто неразличимы. На ЭКГ могут быть видны повреждения, нарушения движения стенок и повышенный уровень тропонинов. ОКС также может иметь отрицательную ангиограмму при аутолизе тромба! МРТ позволяет поставить диагноз.

Вот ещё один интересный случай:

Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST

Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло?

Автор: Магнус Носсен (Chest pain with “Non-diagnostic ECG”. What is the finding? What do you think happened?)

69-летняя женщина с 50-летним анамнезом курения обратилась в отделение неотложной медицинской помощи из-за внезапно возникшей боли в груди. Боль в груди была загрудинной, тупой, интенсивностью 8/10. Боль сопровождалась тошнотой, рвотой и обильным потоотделением. В отделении неотложной медицинской помощи была записана следующая ЭКГ.

ЭКГ №1

Стандартная схема отведений, скорость записи 25 мм/с.

Что вы думаете?

Описанная клиническая ситуация в данном случае является классическим примером ОКС. Основываясь исключительно на претестовой вероятности и симптомах, можно утверждать, что при сохранении симптомов необходимо направить пациентку в рентгеноперационную, и можно утверждать, что ее следует направить в рентгеноперационную независимо от находок на ЭКГ.

ЭКГ была передана из машины скорой помощи в местное отделение неотложной помощи, где она была расценена как не показывающая существенных изменений сегмента ST. Пациентка не была расценена как пациентка с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и была доставлена в местное отделение неотложной помощи для обследования.

На ЭКГ выявлен прекардиальный вихрь с минимальным подъемом сегмента ST в правых прекардиальных отведениях и депрессией ST в V4–V6. Наиболее выраженным проявлением, пожалуй, является реципрокная нижняя депрессия ST с небольшой выпуклостью вверх сегмента ST в aVL. Эта ЭКГ подтверждает окклюзию ПМЖВ. Неудивительно, что это было пропущено.

Смит: На ЭКГ ТАКЖЕ виден симптом южноафриканского флага. Имеется элевация ST в V2, aVL и I отведениях с реципрокной нижней депрессией ST.

Вот интерпретация модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts.

Примечательно, что она видит только симптом южноафриканского флага, а НЕ прекардиальный вихрь.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и возможности ИИ-интуиции (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно пока не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Продолжение: Только после того, как первый тропонин I оказался повышенным до 3285 нг/л, ей записали повторную ЭКГ через 84 минуты после первой ЭКГ. Эта повторная ЭКГ представлена ниже.

ЭКГ №2

Повториная ЭКГ после того, как начальный уровень тропонина I оказался повышенным. ЭКГ записана через 84 минуты после ЭКГ №1.

На повторной ЭКГ зубцы R в V3 исчезли, а также отмечена значительная потеря зубцов R в отведениях V4–V6. Депрессия сегмента ST в нижних отведениях стала еще более выраженной. Отмечены острейшие зубцы T во всех прекардиальных отведениях, а также элевация ST в aVL.

В этот момент была выполнена прикроватная эхокардиограмма, которая выявила акинез передней стенки. Пациентка была переведена в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ, где проксимальная окклюзия ПМЖВ была раскрыта и стентирована. Во время процедуры ЧКВ у пациентки произошло несколько эпизодов желудочковой тахикардии, после чего был восстановлен синусовый ритм. Пациентка провела 5 дней в отделении интенсивной терапии на аппарате искусственной вентиляции легких. Тропонин T достиг пика 19 767 нг/л как при ОГРОМНОМ инфаркте миокарда. Представленная ниже ЭКГ была зарегистрирована после ЧКВ и демонстрирует завершенный трансмуральный инфаркт миокарда.

Смит: при инфаркте одинакового размера уровень тропонина I будет в 5–10 раз выше, чем уровень тропонина Т. Следовательно, значение тропонина Т, равное 19,767, чрезвычайно велико (эквивалентно 100 000–200 000 единиц тропонина I).

Изначально ЭКГ была записана при скорости 50 мм/с. На этом изображении она «сжата» так, как будто была записана со скоростью 25 мм/с. Схема отведений соответствует формату Кабреры.

Пациентка так и не оправилась от кардиогенного шока и вскоре скончалась.

Обсуждение:

Время имеет решающее значение для пациентов с ИМО, поскольку даже небольшая задержка в лечении может привести к летальному исходу или тяжелым осложнениям. В данном случае у пациента произошла неоправданная и вполне предотвратимая задержка реваскуляризации, что, вероятно, способствовало развитию кардиогенного шока и трагическому исходу. Если бы модель искусственного интеллекта «Королева Червей» использовалась для интерпретации догоспитальной ЭКГ, пациент мог бы полностью избежать обращения в местное отделение неотложной помощи и пройти ЧКВ на несколько часов раньше, что потенциально привело бы к лучшему исходу.

Смит: На этом графике показано, как двухчасовая задержка реперфузии приводит к увеличению числа инфарктов миокарда на 60%. КАЖДАЯ МИНУТА НА СЧЕТУ!! Вот почему мы должны избавиться от смертоносного диагноза «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST»!

Королева Червей с объяснимостью

ЭКГ №1

Уроки

1. Время критически важно для пациентов с острым инфарктом миокарда. Время до реперфузии — самый важный предиктор исхода при ИМО.
2. Королева Червей распознала бы этого пациента по догоспитальной ЭКГ, что значительно сократило бы время до ЧКВ.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как преподаватель первичной медико-санитарной помощи на протяжении всей моей академической карьеры, я считаю сложным рассматривать случаи, подобные представленному сегодня. Такого не должно быть. В этом и заключается цель нашего блога об ЭКГ: уроки необходимо извлекать. Надеюсь, отзыв о сегодняшнем случае будет передан дальше.

================================

Мои мысли:

• По словам доктора Носсена, клиническая картина сегодняшнего случая – «классическая» для ОКС (острого коронарного синдрома) – 69-летняя пациентка, многолетняя курильщица, обратилась с внезапно возникшей сильной болью в груди, сопровождающейся тошнотой, рвотой и потоотделением. По словам доктора Носсена: «Если боль в груди сохраняется, эту пациентку следует направить в рентгеноперационную, независимо от изменений ЭКГ».
• Следствием этого является то, что если по какой-либо причине катетеризация не будет немедленно активирована, крайне важно тщательное и постоянное наблюдение, чтобы убедиться, что это не ОКС (т.е. независимо от того, как интерпретируется исходная ЭКГ, исходную ЭКГ следует повторить в течение 15–30 минут). Активно развивающийся ОКС у пациента с продолжающейся болью в груди часто демонстрирует «динамические» изменения ST-T в течение этого временного окна.
• Вместо этого — ЭКГ не повторялась до тех пор, пока исходный тропонин не стал значительно повышенным. Как мы часто подчёркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, тропонин это «зеркало заднего вида» того, что уже произошло, не сообщая о том, что должно произойти, а это означает, что первые 1 или 2 значения тропонина могут быть нормальными, несмотря на развивающееся острое событие. Следовательно, нет смысла ждать результатов тропонина, чтобы определить, следует ли (и когда) повторить исходную ЭКГ.
• К сожалению, первичная ЭКГ не была повторена в течение 84 минут, и не было получено никаких данных о том, сохранялась ли у пациентки боль в груди (и если да, то насколько была выраженной) на момент регистрации ЭКГ №2. Такая клиническая корреляция между серийными записями и симптомами пациента легко документируется и критически важны для понимания клинического течения любого пациента, поступающего в отделение неотложной помощи с ЦП.

================================

Мы должны работать лучше!

Сегодняшняя пациентка умерла. Хотя нет способа узнать, можно ли было её спасти, исход мог бы быть иным, ЕСЛИ бы первичная ЭКГ была правильно интерпретирована и немедленно приняты меры. Реальность такова, что слишком многие сотрудники скорой помощи не имеют достаточной подготовки по основам распознавания ЭКГ при ОКС. В 2025 году это необходимо изменить. Это изменение может быть реализовано несколькими способами.

• Отделения скорой медицинской помощи имеют возможность регистрировать и передавать ЭКГ с места. В центрах приёма пациентов должен быть лечащий врач, владеющий навыками интерпретации ЭКГ. А если нет — передача ЭКГ удаленному специалисту должна занимать не более 1-2 минут. У каждого есть мобильный телефон, и клинические специалисты по интерпретации ЭКГ должны быть легко доступны в любом месте!
• Как мы регулярно иллюстрируем в блоге доктора Смита по ЭКГ, приложение QOH (Queen-Of-Hearts) мгновенно оценивает ЭКГ с поразительной точностью, определяя вероятность острого ИМО. Более широкое использование QOH может помочь как в принятии решений в экстренной ситуации, так и в обучении специалистов по ЭКГ для повышения их компетентности.
• Простые шаги также могут иметь большое значение. Многих упущений, рассмотренных в этом блоге по ЭКГ с тех пор, как доктор Смит начал публиковать случаи в 2008 году, можно было бы избежать, приняв такие простые меры, как: i) Уважение к клиническому анамнезу (т.е. понимание того, что анамнез в сегодняшнем случае сразу помещает эту пациентку в категорию высокого риска острого события, поэтому даже минимальные изменения ЭКГ заслуживают пристального внимания); — ii) Своевременная запись серийных ЭКГ (т.е. не ждать часами, чтобы повторить первоначальную ЭКГ); — iii) Регулярное указание наличия боли в груди (и если да, то насколько выраженной?) во время регистрации каждой серийной ЭКГ (поскольку это легко сделать в этот момент, и при корреляции с серийными записями это дает представление о том, остается ли «виновный» сосуд закрытым или спонтанно открылся); — iv) Понимание того, что один нормальный уровень тропонина не исключает острого события; — и v) Признание того, что парадигма ИМпST устарела и пропускает около 30% ИМО (не говоря уже о многочисленных катетеризациях сердца, которые откладываются на часы, пока ИМО, очевидные на первоначальной ЭКГ, наконец не разовьют достаточную элевацию сегмента ST, чтобы соответствовать критериям ИМпST).

================================

Сегодняшнюю первичную ЭКГ нельзя было пропустить!

Во всех 12 отведениях сегодняшней первичной ЭКГ были нарушения!

• У пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди моё внимание сразу же привлекло распрямление сегмента ST с элевацией точки J на 1,5 мм в отведении V2 (КРАСНАЯ стрелка в отведении V2 на рисунке 1). В контексте этой находки в отведении V2 более лёгкое выпрямление и элевация сегмента ST в отведении V1 также явно патологическое (в пределах КРАСНОГО прямоугольника). Обратите внимание: комплексы QS неопределённой давности (новые или старые?) присутствуют в обоих отведениях V1 и V2.
• В резком контрасте с этой элевацией ST в отведениях V1 и V2 наблюдается уплощение и депрессия сегмента ST в остальных четырёх грудных отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях V3, V4, V5, V6).
• Аналогичное уплощение и депрессия сегмента ST наблюдается в отведениях II, III, aVF.
• В отведении aVL наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией ST и инверсией терминального зубца T, а в отведении I — выпуклость ST и небольшая инверсия терминального зубца T (ЖЕЛТЫЕ стрелки указывают на инверсию терминального зубца T в отведениях I и aVL).
• В оставшемся отведении (отведении aVR) наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией.

Впечатление: Во всех 12 отведениях на этой исходной ЭКГ наблюдаются изменения ST-T. Как минимум, полкообразная депрессия ST, присутствующая в 7 отведениях (СИНИЕ стрелки), в сочетании с незначительной элевацией ST в отведении aVR указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию (ДСИ), которая у пациента с впервые выявленной болью в груди, скорее всего, указывает на тяжелое и/или многососудистое поражение коронарных артерий.

• Учитывая, что ЭКГ №1 была зарегистрирована относительно рано в ходе острого события у этой пациентки, элевация сегмента ST на ЭКГ №1 незначительна и ограничена тремя отведениями (отведения aVL, V1, V2). Тем не менее, контраст в морфологии отведений с элевацией сегмента ST, расположенных рядом с 7 отведениями с полкообразной депрессией сегмента ST у этой пациентки с новой 8/10 болью в груди, создает «ЭКГ-картину», которую необходимо распознавать.
• Учитывая драматическую динамику на ЭКГ №2, «динамические» изменения ST-T почти наверняка были бы видны, если бы повторная ЭКГ была зарегистрирована в течение 15–20 минут после ЭКГ №1.

================================

Рисунок 1: Я воспроизвел первые две записи из сегодняшнего случая.

Нужна ли этому пациенту с тахикардией с широкими комплексами ангиограмма?

Этот случай разделён на две отдельные госпитализации с интервалом около 9 месяцев (Does this patient with wide complex tachycardia need an angiogram?)

Часть 1

Мужчина лет 60 с гипертонией, гиперлипидемией, сахарным диабетом 2 типа и курением в течение 50 лет обратился около 10 утра с остро  возникшей болью в груди, которая началась несколькими часами ранее, когда он был дома. Он описал её как сдавливающее ощущение в груди, иррадиирующее в челюсть. Диагноз известен ещё до того, как вы увидите ЭКГ.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

На этой ЭКГ имеются диагностические признаки нижнебокового ИМО. Большинство читателей блога распознают все необходимое, и у королевы точно не возникло никаких проблем.

Смит: Здесь видно начало реперфузии с инвертированием зубца T в III и aVF и повышением зубца T в aVL. Состояние находится «между» активным и реперфузируемым. Хотя это не указано, я готов поспорить, что боль у пациента уменьшается или полностью проходит.

ЭКГ 1, QOH-объяснимость

Эта запись была интерпретирована как «синусовая брадикардия с частотой желудочковых сокращений 55, неспецифические изменения зубца T». Через 20 минут врач назначил аспирин 325 мг, нитроглицерин сублингвально и тропонин. Документации о прогрессировании симптомов крайне мало.

Примерно через час после первой ЭКГ уровень сердечного тропонина I (cTnI) составил 27,157 нг/мл (URL < 0,033), что уже свидетельствует об обширном инфаркте. В учреждении не было рентгенопенрационной, и, по-видимому, этот тропонин побудил пациента обратиться в учреждение, где возможно проведение ЧКВ, хотя точные сроки из записей не ясны. Была снята повторная ЭКГ.

ЭКГ 2

Отмечаются заметные смещения изолинии, но, по сравнению с первой ЭКГ, перфузия полностью восстановлена. По имеющимся данным, у пациента не было симптомов. Эта ЭКГ интерпретируется как «интервальное развитие лёгкого подъёма сегмента ST в отведении III, пограничный подъём ST, менее 1 мм во II и aVF. ЭКГ, пересмотренная [кардиологом, принимающим решение о ЧКВ], подтвердила отсутствие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST». Похоже, артефакт изолинии был интерпретирован как развитие подъёма сегмента ST.

На этом этапе пациент был поставлен в очередь на «приоритетный перевод» в связи с диагнозом инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Он получил терапевтическую дозу эноксапарина и клопидогрель 600 мг. Других документов, касающихся времени, проведённого пациентом в ожидании перевода, практически нет, хотя повторный анализ на cTnI через 3 часа после первого дал уже 39,444 нг/мл.

Примерно в 16:00 (через шесть часов после ЭКГ 1) пациента погрузили в машину скорой помощи для перевода. Документация в принимающем учреждении также немного скудна и запутанна. Следующая ЭКГ (в принимающем учреждении) была снята только в 19:00 и представлена ниже.

ЭКГ 3

В верхней части этой ЭКГ были напечатаны следующие данные:

***Острый ИМпST***

В какой-то момент у пациента, по-видимому, возобновились симптомы. Его направили на катетеризацию, где у него была выявлена острая тромботическая окклюзия средней части огибающей артерии (ОА), которая была стентирована. Кроме того, у него было тяжёлое (вероятно, не являющееся причиной) поражение правой коронарной артерии (ПКА), которая была стентирована, и умеренное стабильное поражение ЛПНА, ангиографически оцененное как 60%.

Важно отметить, что, поскольку все предыдущие ЭКГ были интерпретированы как ИМбпST, отсчёт времени «дверь-баллон» (D2B) официально начинается с ЭКГ 3. Другими словами, в целях повышения качества это считается успешным.

Смит: мы показали, что диагностика ИМпST и ИМбпST в гораздо большей степени связана со временем «от двери до баллона», чем с наличием или отсутствием подъёма сегмента ST или острой окклюзии!!

1. Nunes de Alencar J. Meyers HP. Frick W. McLaren J. Smith SW. Door-to-Balloon Time Outperforms ST-Segment Elevation in Predicting the STEMI vs. NSTEMI Final Diagnosis. Journal of Clinical Medicine 2025(14):6588. https://doi.org/10.3390/jcm14186588

Часть 2

Примерно через 9 месяцев пациент поступил с сепсисом, развившимся на фоне осложнённой инфекции мочевыводящих путей. У него рак мочевого пузыря и обструктивная уропатия, которая была пролечена с помощью чрескожной нефростомии. Кроме того, у него развилась хроническая СНнФВ с ФВ 35% и нижнебоковой акинез. Во время телеметрического мониторинга у него развилась неустойчивая желудочковая тахикардия. На первой ЭКГ желудочковая тахикардия не была зафиксирована.

ЭКГ 4

Синусовая тахикардия (всегда тревожная) на фоне давнего инфаркта нижней стенки. По словам пациента, он находился в спокойном состоянии в постели. Повторная ЭКГ была проведена во время эпизода устойчивой желудочковой тахикардии.

ЭКГ 5

Помимо диагноза мономорфной желудочковой тахикардии, мы можем установить ее этиологию. Обратите внимание, что комплекс QRS отрицательный в нижних отведениях (т.е. ЭОС тахикардии отклонена вверх). Это связано с тем, что тахикардия возникает в нижней стенке и распространяется кнаружи (т.е. вверх). Это рубцовая желудочковая тахикардия, обусловленная перенесенным ИМО. Данных за острую ишемию нет (что согласуется с отсутствием симптомов ишемии у пациента). Пациенту была назначена терапия амиодароном, но возник рецидив желудочковой тахикардии, что потребовало назначения лидокаина. Тем не менее, желудочковая тахикардия сохранялась.

Краткая справка

Важно знать, что большинство мономорфных желудочковых тахикардий (ЖТ) обусловлены рубцом. (В отличие от полиморфных желудочковых тахикардий, которые часто обусловлены острой ишемией.) У данного пациента с известным предшествующим нижним ИМО, отсутствием симптомов ОКС и ЖТ с проксимацией оси вверх, ЖТ, обусловленная рубцом, практически гарантирована. Когда устойчивая ЖТ возникает 3 или более раз в течение 24 часов, мы называем это «электрическим штормом», который обычно развивается в гиперадренергических состояниях. Очевидно, что у данного пациента наблюдается такое гиперадренергическое состояние, учитывая его сепсис и синусовую тахикардию (когда у него нет ЖТ).

Наиболее эффективной медикаментозной терапией при ЖТ является комбинация амиодарона и пропранолола. Фактически, неселективный бета-блокатор пропранолол (принимаемый внутрь) превзошел метопролол в лечении ЖТ в рандомизированном исследовании. Лидокаин играет незначительную роль в лечении желудочковой тахикардии (ЖТ), не связанной с острой ишемией, и уступает бета-блокаторам, прокаинамиду и соталолу.

Аналогичным образом, катетеризация сердца вряд ли будет полезна при желудочковой тахикардии (ЖТ) у пациентов с мономорфной желудочковой тахикардией (ЖТ). В клинике Кливленда опубликованы серии случаев пациентов с мономорфной ЖТ, вызывающей желудочковый тахикардий (ЖТ), и установлено, что ишемическое обследование не выявило НИ ОДНОГО острого фактора, вызывающего желудочковый тахикардий. Однако у врачей возникает соблазн считать мономорфную ЖТ проявлением ОКС.

Вернемся к случаю

Катетеризация была инициирована на случай, если причиной была известная неваскуляризированная ЛПНА. Это менее вероятно по двум причинам.

• Во-первых, ЖТ имеет верхнюю ось, поскольку она исходит из нижней стенки, которая вряд ли кровоснабжается ЛПНА.
• Во-вторых, ЖТ мономорфная, что, вероятно, обусловлено рубцовой тканью. Вероятность острого фактора у пациента с мономорфной ЖТ и отсутствием симптомов ОКС очень низкая.

Коронарная ангиография не выявила острого источника, а тропонин не определялся.

Уроки:

1. Усилия по повышению качества постоянно скрывают пропущенные ИМО, систематически искажая литературу и скрывая недостатки парадигмы ИМпST.
2. Мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) обычно обусловлена рубцами, а не ОКС.
3. Первоочередная терапия грозы — амиодарон и пропранолол, лидокаин менее эффективен.

=====================================================

Комментарий  Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, состоящий из  двух частей, описанный доктором Фриком, содержит много мудрости, поскольку он суммирует 3 важных полезных совета. Я сосредоточусь на 4-м важном моменте обучения: исходную ЭКГ в части I данного случая не следует интерпретировать как показывающую «неспецифическое изменения зубца T». Знание этого момента ускорило бы неотложную катетеризацию, которую следовало провести сразу после просмотра исходной ЭКГ в части I сегодняшнего случая.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил эту исходную ЭКГ.

• Анамнез важен. Пациент в сегодняшнем случае — мужчина около 60 лет, который поступил с сильными факторами риска коронарной патологии и несколькими часами внезапной и сильной новой боли в груди. По словам доктора Фрика, постоянные читатели этого блога об ЭКГ знали диагноз ещё до того, как увидели исходную ЭКГ.
• По словам доктора Смита, на момент записи ЭКГ № 1 нет никаких указаний на наличие или тяжесть боли. Эта анамнез крайне важен, хотя его слишком часто игнорируют. ЕСЛИ (как предполагает доктор Смит) боль в груди у этого пациента снизилась или полностью исчезла к моменту регистрации ЭКГ №1, это фактически подтвердило бы, что эта первоначальная запись представляет собой острый ИМО, который теперь демонстрирует реперфузионные зубцы T. И поскольку «виновная» артерия находится в процессе реперфузии, мы вряд ли обнаружим достаточную элевацию сегмента ST для диагностики ИМпST.
• В связи с предыдущим пунктом, пятый важный вывод в сегодняшней публикации заключается в том, что вы вряд ли увидите достаточную элевацию сегмента ST для диагностики ИМпST, если острый ИМО у пациента находится в процессе реперфузии. Следовательно, нам нужно прекратить поиск элевации сегмента ST на таких записях и вместо этого сосредоточиться на других данных ЭКГ, подтверждающих диагноз.

=====================================================

Важные изменения ЭКГ на ЭКГ №1:

Согласно заключениям докторов Фрика и Смита, ЭКГ №1 подтверждает диагноз острого нижне-задне-бокового ИМО, в настоящее время выявляются реперфузионные зубцы T.

• Моё внимание сразу же привлекли отведения III и aVF (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). В обоих отведениях наблюдается подъём сегмента ST. Величина подъёма сегмента ST в абсолютном выражении невелика, но форма важнее величины (хотя, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих нижних отведениях, относительная величина подъёма сегмента ST значительна).
• Форма приподнятых сегментов ST в отведениях III и aVF выпуклая, и ей зеркально противоположна едва заметная, но реальная депрессия ST в отведении aVL, подтверждая, что у этого пациента высокого риска с несколькими часами новой тяжелой боли в груди имел место острый нижний ИМО (т.е. в отведении aVL четко видна реципрокная депрессия ST-T, подтверждающая острый нижний инфаркт миокарда — это и есть «волшебная» связь между отведениями III и aVL при остром нижнем инфаркте миокарда, о которой мы часто упоминаем, — как в моих комментариях к Интерны (пока) не отравлены парадигмой ИМпST/ИМбпST, Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком и В дополнение к нижне-задне-боковому ИМ имеется ли ИМ правого желудочка?, среди прочих).
• Кроме того, в отведениях III и aVF наблюдается инверсия зубца T, что указывает на, по крайней мере, некоторую степень реперфузии.
• Незначительные подтверждающие данные в отношении вышеизложенных данных наблюдаются в отведении II (= 3-е нижнее отведение — с едва заметной острейшей формой подъема сегмента ST и намёком на начинающуюся инверсию зубца T) и в отведении I (= другое верхне-боковое отведение, в котором наблюдается аналогичная едва заметная вогнутая депрессия ST, как в отведении aVL).
• Признаком острого заднего ИМО является уже высокий зубец R в отведении V2, за которым следует более высокий, чем ожидалось, зубец T после более длинного, чем ожидалось, уплощённого сегмента ST, что соответствует задней реперфузии.
• В отведении V5 элевации ST нет. Однако в отведении V6 наблюдается незначительная элевация ST, указывающая на боковой ИМО (форма важнее, чем величина этой элевации).
• Подчеркну: изменения, которые я заметил в отведениях I, II, V2 и V6, весьма незначительны и могут быть не оценены даже опытными специалистами. Однако диагностические ЭКГ-признаки острого нижнего ИМО в отведениях III, aVF и aVL необходимо искать, учитывая анамнез в сегодняшнем случае, который, по словам доктора Фрика, практически говорит нам о диагнозе ещё до того, как мы увидим ЭКГ!
• 6-й важный момент обучения: когда мы изучаем несколько отведений (например, отведения III, aVF, aVL в сегодняшнем случае), которые, как мы знаем, являются диагностическими для острого ИМО, то ЕСЛИ мы сосредоточим внимание на поиске более тонких отклонений, мы часто найдём их и в других отведениях, как в данном случае в отведениях I, II, V2 и V6.

=====================================================

Рисунок 1: Я воспроизвёл и обозначил сегодняшнюю исходную ЭКГ.

45-летний мужчина с изжогой. ЭКГ показывает гораздо больше, чем кажется на первый взгляд

Оригинал: A 45-year old man with “Heartburn.” There is much more to the ECG than initially meets the eye.

45-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами только на изжогу. Боли в груди, одышки, тошноты или рвоты не было. А вот его ЭКГ…

Диагноз очевиден, но есть и кое-что ещё. Что вы думаете? (См. ниже).

У пациента было практически нормальное артериальное давление, но единожды измеренное АД составило 93/51.

В блоге Стива Смита можно посмотреть видео с разбором этого ЭКГ-случая ЭКГ Сэмом Гали и узнать, что произошло!

Для тех, кто не хочет вникать в тонкости английского, я коротко перескажу события...

Жжение беспокоило пациента несколько часов и его жена настояла обратиться за медицинской помощью. Была записана ЭКГ и изменения на ней были очевидны: коронарные зубцы Т и массивная элевация ST с максимумом в III отведении, реципрокная депрессия ST в aVL и V2. Кроме того, без сомнения, имелась деформация терминальной части QRS III, aVF и начальные патологические Q III, aVF. Эта ЭКГ просто кричала: «Острая коронарная окклюзия».

Изменения были высокоспецифичны для окклюзии правой коронарной артерии. Основные изменения в нижнмх отведениях с максимумом элевациив III, реципрокность, намного более выраженная в aVL, отстоящей на 135° от оси III отведения, депрессия ST в V2 абсолютно диагностичны для осрого нижнего и заднего инфаркта миокарда. Кроме того, имеется менее выраженная, но также заметная элевация ST и коронарные Т в V3-V6, характерные для острого бокового вовлечения.

Обратите внимание, что депрессия ST в грудных отведениях намного более выражена в V2, чем в V1. Фактически, в V1 имеется только начальная депрессия ST.

В сумме это говорит нам об устьевой (проксимальной) окклюзии правой коронарной артерии и +инфаркте миокарда правого желудочка.

При прикроватном УЗИ сердца и несмотря на трудности с визуализацией был найден гипокинетичный расширенный правый желудочек (стрелка на кадре в ПЖ, 4-х камерная верхушечная позиция).

Это обширный инфаркт миокарда (нижней, задней и боковой стенок, с инфарктом правого желудочка!). ИМ ПЖ часто проявляется гипотензией и недостаточностью ПЖ, что очень опасно. В отличие от ЛЖ, перфузия ПЖ зависит от систолического артериального давления. Если АД падает, перфузия (особенно через коллатерали) снижается, а затем сердечный выброс и АД снижаются еще сильнее, замыкая порочный круг смерти.

Ангиография указала на очень проксимальный (устьевой) тромб ПКА.

На следующем изображении показана ПКА до и после вмешательства. Справа стрелка указывает на правожелудочковые ветви ПКА (конусные артерии). Ангиограмма после открытия артерии (правый кадр) демонстрирует впечатляющий ангиографический результат.

ИМ ПЖ ОЧЕНЬ опасен

— Zehender M и др. Инфаркт правого желудочка как независимый предиктор прогноза после острого нижнего инфаркта миокарда. N Engl J Med 1993;328(14):981–8. — У пациентов с подъемом сегмента ST в отведении V4R наблюдалась более высокая внутрибольничная смертность (31% против 6%, P < 0,001) и более высокая частота серьезных внутрибольничных осложнений (64% против 28%, P < 0,001), чем у пациентов без подъема сегмента ST в V4R.

— Zehender и др. (#2). Zehender M, Kasper W, Kauder E, Geibel A, Schonthaler M, Olschewski M. Критерии назначения и преимущества тромболитической терапии при нижнем инфаркте миокарда: фокус на прогностическое значение инфаркта правого желудочка. J Am Coll Cardiol 1994;24(2):362–9. ––У пациентов с инфарктом миокарда правого желудочка, которым проводилась реперфузионная терапия, смертность составила 10%; у тех, кому она не проводилась, смертность составила 42%.

Bischof & Smith исследовали полезность выявления подъема сегмента ST в отведении V1 для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка при нижнем инфаркте миокарда: специфичность подъема сегмента ST в отведении V1 для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка составила 84%; чувствительность – 35%. Чувствительность была выше без (69%), чем с (35%) депрессией сегмента ST в отведении V2. Другими словами, депрессия сегмента ST в отведении V2 скрывает инфаркт миокарда правого желудочка, как и в данном случае.

Не все проксимальные окклюзии ПКА приводят к физиологическим проявлениям инфаркта миокарда правого желудочка (гипотензия, снижение систолической функции правого желудочка), поскольку часто имеются коллатерали от ПМЖВ к правому желудочку.

Эпигастральная боль при остром инфаркте миокарда: острый инфаркт миокарда часто является этиологией эпигастральной боли, как и употребление «кишечно-желудочного коктейля» часто ассоциируется с разрешением боли (в некоторых исследованиях в 25% случаев!). По-видимому, это просто совпадение, поскольку острая спонтанная реперфузия встречается очень часто, приводя к разрешению симптомов. НИКОГДА не ставьте диагноз на основании результатов терапевтических исследований. Без ЭКГ +/- тропонина невозможно отличить симптомы заболевания ЖКТ от инфаркта миокарда.

Вот яркий пример с очень малозаметной ЭКГ: депрессия сегмента ST, ограниченная нижними отведениями, реципрокна к высокой боковой стенке и представляет собой инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Пациенту поставлен диагноз «кислотный рефлюкс», он выписан домой, у него произошла остановка сердца.

======================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Гали подчеркивает ряд важных моментов:

• Главная жалоба на сильную «изжогу», которая сохраняется и не купируется обычными методами лечения, — тревожный признак. (Жалобы на заболевания ЖКТ, как правило, чаще встречаются при нижнем инфаркте миокарда, что объясняется анатомическим расположением нижней стенки левого желудочка, которая «сидит» на диафрагме).
• Иногда выраженность изменений на ЭКГ у конкретного пациента может вас удивить. Например, я не мог себе представить столь значительного отклонения сегмента ST-T, наблюдаемого на сегодняшней первичной ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1).
• Синусовая брадикардия, которую мы видим на рисунке 1, является частью общего процесса. Известно, что острый инфаркт миокарда вызывает изменения в ауторегуляции вегетативного тонуса (затрагивая как симпатическую, так и парасимпатическую нервную систему). В целом, острый инфаркт миокарда приводит к парасимпатической дисфункции, выражающейся в снижении «защитного» тонуса блуждающего нерва. Снижение тонуса блуждающего нерва нарушает вегетативный баланс, что приводит к не встречающей сопротивления активации симпатической нервной системы, предрасполагающей к тахикардии с повышенным риском потенциально летальных аритмий, связанных с инфарктом миокарда (ЖТ/ФП).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: поскольку нижние отделы инфаркта миокарда значительно реже подвержены этому ауторегуляторному снижению парасимпатического тонуса, синусовая брадикардия встречается гораздо чаще при остром нижнем инфаркте миокарда (тогда как синусовая тахикардия чаще встречается при переднем инфаркте миокарда — Wu and Vaseghi — Pacing Clin Electrophysiol 43(2):172-180, 2020 — and — McAreavey et al — Heart 62(3):165-170, 1989).
• «Картинка стоит тысячи слов…» — Эхокардиограмма в видеозаписи ЭКГ, сделанной доктором Гали, сразу же дала ему гораздо больше информации, чем то, что он мог бы узнать из ЭКГ, обнаруживающей подъём сегмента ST в правых отведениях. Глядя на эту эхокардиограмму (выше представлен кадр), мы сразу можем оценить выраженную степень дилатации ПЖ с её выраженным угнетающим эффектом на сократимость.
• В руках опытного врача неотложной помощи прикроватная эхокардиограмма выполняется быстро и даёт бесценную информацию (именно поэтому доктор Гали предпочитает её записи правосторонних отведений при оценке состояния пациента на предмет острого поражения ПЖ). Тем не менее, немедленное выполнение эхокардиограммы опытными специалистами не всегда доступно во всех клинических условиях, и в этом случае я выступаю за использование правосторонних отведений в дополнение к стандартному мониторингу ЭКГ.
• Как подчёркивается во многих публикациях в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?), знание острого поражения ПЖ клинически важно по ряду причин: i) оно позволяет локализовать острую коронарную окклюзию в проксимальном отделе ПКА (что впечатляюще продемонстрировано на 5:02 минуте видеоклипа доктора Гали, посвящённого катетеризации сердца этого пациента - кадр на изображении выше); и ii) прогноз и лечение острого нижнего инфаркта миокарда со значительным поражением ПЖ часто связаны с неблагоприятным исходом + гиповолемией с повышенной чувствительностью к нитроглицерину, которая может спровоцировать гипотензию + снижением функции ПЖ (что очевидно из записи ЭхоКГ доктора Гали).
• В целом, острый нижний инфаркт миокарда связан с той или иной степенью острого поражения ПЖ более чем в 1/4 случаев. При этом во многих из этих случаев дисфункция ЛЖ является основной проблемой, а степень дисфункции ПЖ имеет ограниченное клиническое значение. Таким образом, целью оптимального лечения является выявление случаев острого инфаркта миокарда правого желудочка, требующих инфузионной терапии и интенсивного гемодинамического мониторинга (Jeffers et al — StatPearls, 2023 — and, Ondrus et al — Exp. Clin Cardiol 18(1):27-30, 2013).

ЭКГ-диагностика острого инфаркта ПЖ:

• Поскольку ни одно из стандартных 12 отведений ЭКГ не отображает ПЖ напрямую, чувствительность ЭКГ для выявления острого инфаркта ПЖ не оптимальна. Это означает, что в большинстве случаев невозможно исключить вероятность острого инфаркта ПЖ, используя только стандартные 12 отведений. Тем не менее, отведение V1 наиболее точно отражает электрическую активность правого желудочка. В результате, ЕСЛИ в отведении V1 наблюдается аномальный подъём сегмента ST (но не в других передних отведениях) в сочетании с впервые возникшей болью в груди и острым подъёмом сегмента ST в нижних отведениях, то стандартная ЭКГ в 12 отведениях может с большой долей вероятности указывать на острый инфаркт ПЖ, вызванный острой проксимальной окклюзией правой коронарной артерии. (В качестве примера ЭКГ-диагностики острого инфаркта ПЖ по стандартным 12 отведениям см. публикацию Мужчина в возрасте 40 лет с «судорогами», гипотонией и брадикардией, обратите внимание на мой комментарий внизу страницы).
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Подъём сегмента ST в правосторонних грудных отведениях при остром инфаркте миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) обычно является транзиторным! Было показано, что подъём сегмента ST в правосторонних отведениях разрешается у 50% пациентов с острым инфарктом миокарда правого желудочка в течение 12 часов после появления симптомов! (Nagam et al — Perm. J 2017 ;21:16-105).
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: При размещении прекардиальных отведений на правой стороне грудной клетки — отведение V2 становится правосторонним отведением V1 (= V1R) — а — отведение V1 становится правосторонним отведением V2 (= V2R). Хотя некоторые специалисты предпочитают оставлять стандартные отведения V1 и V2 без изменений и регистрировать отведения V3R–V6R при регистрации правосторонних отведений, я предпочитаю менять расположение грудных отведений во всех 6 отведениях.
• ЛУЧШИМ единственным правосторонним отведением для оценки острого инфаркта миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) является отведение V4R. При наличии элевации сегмента ST в отведении V4R ≥1 мм чувствительность метода приближается к 100%, а прогностическая точность — более 90% для выявления острого инфаркта миокарда правого желудочка (Jeffers et al — StatPearls, 2023).
• Другие параметры, которые упоминаются как предикторы острого инфаркта миокарда правого желудочка, включают: i) элевацию сегмента ST в любом другом правостороннем отведении; — и ii) прогрессирующее увеличение относительной величины элевации сегмента ST справа по мере перемещения вправо от отведения V1R к отведению V6R.

======================

ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности на рисунке 1 я обозначил сегодняшнюю ЭКГ в соответствии с данными, представленными доктором Гали в его видеообзоре ЭКГ:

• Синусовая брадикардия с частотой ~55 уд./мин. Диагноз острого нижнего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) очевиден по выраженной элевации сегмента ST в нижнем отведении (наиболее выраженной в отведении III) с формированием зубцов Q и зеркально противоположной реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL (и в меньшей степени в отведении I).
• По мнению доктора Гали, ПКА (правая коронарная артерия) предположительно является «виновной» артерией, поскольку: i) элевация сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении II; ii) Наблюдается выраженная реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL, более выраженная, чем в отведении I; и iii) элевация сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении V6 (в отличие от окклюзии огибающей (ОА), которая с большей вероятностью продемонстрировала бы более выраженную элевацию сегмента ST в отведении V6).
• Острый задний инфаркт миокарда диагностируется по выраженной депрессии сегмента ST в отведении V2 (= положительный зеркальный тест — см. мой комментарий внизу страницы в публикации Задние отведения могут давать ложную уверенность для получения дополнительной информации о зеркальном тесте).
• Наконец (согласно доктору Гали) — отведение V1 на рисунке 1 указывает на сопутствующее острое поражение ПЖ, поскольку степень депрессии ST-T в этом отведении относительно невелика по сравнению с массивной депрессией ST-T в соседнем отведении V2. Как правило, при остром заднем ИМО отведение V1 будет больше похоже на отведение V2, чем здесь, если только часть депрессии ST-T, которая наблюдалась бы в отведении V1, не будет ослаблена элевацией ST вследствие одновременного острого инфаркта миокарда ПЖ.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В отведении V1 фактически наблюдается небольшая депрессия точки J ST, что отмечено ЗЕЛЕНОЙ стрелкой в этом отведении (вертикальная ЗЕЛЕНАЯ линия, отмечающая окончание комплекса QRS в отведениях V1, V2, V3, — тем самым показывая, что точка J в отведении V1 действительно лежит ниже изолинии).

======================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ.

======================

Как выглядят положительные для ИМ ПЖ отведения:

Ниже я привёл фрагмент рисунка 2 из публикации Задние отведения могут давать ложную уверенность — в качестве примера правосторонних отведений, свидетельствующих об изменениях, диагностических для острого инфаркта миокарда ПЖ.

• ЭКГ А на рисунке 2 демонстрирует синусовый ритм с признаками нижне-заднего инфаркта миокарда, возникшего в какой-то момент времени, что подтверждается: i) зубцами Q с незначительной элевацией сегмента ST в отведениях II, III, aVF и незначительными реципрокными изменениями в боковых отведениях I, aVL; и ii) ранней переходной зоной с высоким зубцом R уже в отведении V2 — в сочетании с полкообразной депрессией сегмента ST в этом отведении. Тем не менее, учитывая единичную запись без дополнительной информации и без предыдущей ЭКГ для сравнения, было бы сложно определить, были ли вышеупомянутые изменения новыми или старыми.
• Выпуклый сегмент ST с инверсией зубца T в отведении V1 вызывает подозрение, но не является диагностическим для поражения ПЖ, поскольку при заднем инфаркте мы ожидали бы, что ST-T в отведении V1 будет больше похожи на тот, что мы видим в отведении V2.

Но посмотрите, что происходит на ЭКГ B в правосторонних отведениях:

• При размещении отведений справа — отведение V2 становится правосторонним отведением V1 (= V1R) — и — отведение V1 становится правосторонним отведением V2 (= V2R).
• Начиная с отведения V2R — наблюдается элевация ST в 5 последовательных правосторонних отведениях. Правосторонняя элевация ST максимальна в отведениях V5R и V6R. Эти дизменения на правосторонней ЭКГ подтвердили острый инфаркт миокарда ПЖ!

======================

Рисунок 2: Пример диагностических правосторонних отведений (адаптировано из публикации Задние отведения могут давать ложную уверенность).