Тахикардия с узкими комплексами и частотой 220

Narrow Complex Tachycardia at a Rate of 220

У 40-летнего пациента, принимающего флекаинид и дилтиазем, внезапно возникла боль в груди, сердцебиение, одышка и потливость:

Частота 220. Что вы думаете?

Ритм быстрый, узкий и регулярный, без зубцов Р. Так что это не фибрилляция предсердий и не ЖТ. Это регулярная тахикардия с узкими комплексами. имеется заметная депрессия ST - это ишемия, вызванная очень высокой частотой и являющаяся показанием для неотложной электрической кардиоверсии.

Что в дифференциальном списке?

• Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии (которые включают АВУРТ и ортодромную АВ-реципрокную тахикардию) [АВРТ использует дополнительный путь, «обходной тракт» и, таким образом, наблюдается при WPW; около 30% пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий является ортодромной АВРТ]
• Трепетание предсердий с проводимостью 1: 1.

Что это?

Тот факт, что пациент принимает флекаинид и дилтиазем, является убедительным доказательством того, что это трепетание предсердий с проводимостью 1: 1. Эти препараты в первую очередь назначают пациентам с фибрилляцией предсердий или трепетанием (флекаинид поддерживает синусовый ритм у пациента, а дилтиазем предотвращает АВ-проводимость 1:1, если у пациента трепетание).

Если вы внимательно посмотрите на отведение II внизу, вы увидите, что имеются волны трепетания.

Это трепетание предсердий с проводимостью 1:1. Пациент не принимает антикоагулянты, но сам факт, что он принимает флекаинид, свидетельствует о том, что он, вероятно, большую часть времени имеет синусовый ритм.

Врачи решили, что это АВУРТ.

Ему ввели аденозин 6 мг, затем еще 12 мг без изменений. Если это АВУРТ, то можно было бы ожидать конверсии. В случае трепетания можно ожидать атриовентрикулярную блокаду и появление явных волн трепетания. Но доза аденозина явно была недостаточно высокой, чтобы в заблокировать атриовентрикулярный узел. Можно было увеличить до 18 мг. Этого не было сделано.

Вместо этого они решили сделать электрическую кардиоверсию. Провели седацию этимидатом. После введения этамидата, но до кардиоверсии, они заметили, что у пациента произошла «конверсия» ритма:

Вот 12 отведений ЭКГ:

Что случилось? Частота сейчас 120.
Ишемия прошла.

Врачи решили, что у пациента спонтанно восстановился обычный ритм.

Однако приглядитесь: волны трепетания все еще присутствуют. Частота трепетания составляет 240, и имеется проводимость 2:1 с  частотой желудочков 120. Вернитесь к первой ЭКГ, где частота сокращений желудочков была 220, что означает, что частота трепетания предсердий УВЕЛИЧИЛАСЬ с 220 до 240!!

Причина замедления желудочкового ритма в том, что частота трепетания предсердий увеличилась !!

Атриовентрикулярный узел не может проводить с частотой 240, но он может проводить с частотой 220. Когда частота трепетания предсердий увеличивалась, АВ-узел не мог с этим справиться, и пациенту стало намного лучше из-за снижения частоты желудочковых сокращений.

Почему увеличилась частота трепетания? Не уверен, но достаточно изменения симпатического тонуса.

Спустя короткое время у пациента фактически восстановился синусовый ритм:

Что случилось бы с более высокой дозой аденозина? АВ-узел заблокировал бы проводимость на короткое время, и волны трепетания стали бы очевидными. Однако, аденозин быстро метаболизируется, и АВ-узел возобновит проводимость 1:1. Таким образом, аденозин не лечит эту тахикардию, но иногда делает диагноз очевидным.

Баллы обучения:

1. Пациенты, у которых наблюдается трепетание предсердий и у которых с помощью антиаритмиков I  типа сохраняется синусовый ритм, часто принимают флекаинид, и они, дополнительно, должны принимать блокатор атриовентрикулярного узла, чтобы предотвратить проведение 1:1. В этом случае неясно, принимал ли он дилтиазем или ему требовалась более высокая доза.

2. Регулярная тахикардия с узкими комплексами, если это не синусовая тахикардия, - это АВУРТ, АВРТ или трепетание предсердий с проводимостью 1:1 или 2:1.

3. Никогда не пытайтесь устранить трепетание предсердий с помощью таких препаратов, как прокаинамид, без предварительного введения блокатора атриовентрикулярного узла. Вы вызовете замедление частоты трепетания предсердий с потенциалом УВЕЛИЧИТЬ частоту сокращений желудочков.