Хроническая гипертрофия правого желудочка или острая перегрузка правых отделов сердца? ЭКГ помогает поставить диагноз.

Из архива Смита: Chronic Right Ventricular Hypertrophy, or Acute Right Heart Strain? The ECG Helps Make the Diagnosis.

Мужчина средних лет, страдающий ожирением, не говорящий по-английски, поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на одышку и отёки ног. Сатурация кислорода составляла 59% при дыхании комнатным воздухом. Систолическое АД около 170. У него наблюдалась лёгкая одышка, он не испытывал серьёзного дискомфорта и говорил почти полными предложениями. Дыхание везикулярное, немного ослабленгное, но, выслушивалось ясно. Пульс был полным, конечности тёплыми, но с двусторонними отёками ног. Пациенту была установлена ​​двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях [BiPAP (R)], и немедленно проведено УЗИ сердца в отделении неотложной помощи (здесь показаны два клипа; ПЖ слева и ЛЖ справа на экране):

Эти УЗИ были интерпретированы как очень большие размеры правого желудочка (ПЖ) и гипертрофию левого желудочка. Дифференциальный диагноз включал острую перегрузку правых отделов сердца (например, тромбоэмболию легочной артерии) и хроническую гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Высококачественное УЗИ позволяло различить эти два состояния, но в отделении неотложной помощи в тот момент было доступно только прикроватное УЗИ без контрастирования.

Однако была немедленно зарегистрирована ЭКГ:

В отведении I наблюдается большой зубец S, а в отведении V1 – очень большой зубец R. Это диагноз гипертрофии ПЖ, а не острой перегрузки правых отделов сердца.

Теперь возникло подозрение, что у пациента хроническая гипоксия, то есть сатурация 59% не вызывает серьёзного дискомфорта. Вероятно, у него есть одна из ряда проблем, вызывающих хроническую гипоксию, лёгочную гипертензию и гипертрофию ПЖ. Была рассмотрена возможность дефекта межжелудочковой перегородки или другого дефекта с шунтированием справа налево (синдром Эйзенменгера).

При бипап с 100% O₂ сатурация O₂ достигла 97%, что свидетельствует о том, что если и имелся шунт справа налево, то он не мог быть очень большим. Также в дифференциальной диагностике рассматривался синдром обструктивного апноэ сна с хронической гиповентиляцией, гипоксией и гиперкапнией, а также, как следствие, гипертрофией правого желудочка.

В заключение, при мануальном измерении артериального давления было получено АД 170/100. Гемоглобин был на уровне 200 г/л, что подтверждало хроническую гипоксию. Общий CO₂ сохранялся на уровне 33, что свидетельствовало о хронической гиперкапнии. Газовый анализ венозной крови показал pCO₂ 66, что подтверждало имеющуюся гиперкапнию.

Через переводчика был получен дополнительный анамнез: пациент страдал обструкцией в течение нескольких месяцев, состояние ухудшилось в последнее время и значительно ухудшилось в последний день. Заболеваний не было, лекарственные препараты не принимал.

В отделении неотложной помощи было проведено УЗИ голеней, которое не подтвердило тромбоза глубоких вен.

Состояние пациента значительно улучшилось после введения нитроглицерина в дозе 200 мкг/мин, при этом систолическое АД снизилось до 130 мм рт. ст. Также был назначен фуросемид.

Быстрый анализ на d-димер показал лишь незначительно повышенный уровень, что фактически исключило тромбоэмболию легочной артерии.

Последующее обследование выявило ранее недиагностированный врожденный порок сердца с право-левым шунтированием и синдром Эйзенменгера, осложненный острой сердечной недостаточностью.

ЭКГ сыграла ключевую роль в дифференциации хронической гипертрофии правого желудочка от острой перегрузки правых отделов сердца и помогла скорректировать терапию в пользу недостаточности левых отделов сердца (нитроглицерин), которая может быть опасна при тромбоэмболии легочной артерии.