45-летний мужчина с изжогой. ЭКГ показывает гораздо больше, чем кажется на первый взгляд

Оригинал: A 45-year old man with “Heartburn.” There is much more to the ECG than initially meets the eye.

45-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами только на изжогу. Боли в груди, одышки, тошноты или рвоты не было. А вот его ЭКГ…

Диагноз очевиден, но есть и кое-что ещё. Что вы думаете? (См. ниже).

У пациента было практически нормальное артериальное давление, но единожды измеренное АД составило 93/51.

В блоге Стива Смита можно посмотреть видео с разбором этого ЭКГ-случая ЭКГ Сэмом Гали и узнать, что произошло!

Для тех, кто не хочет вникать в тонкости английского, я коротко перескажу события...

Жжение беспокоило пациента несколько часов и его жена настояла обратиться за медицинской помощью. Была записана ЭКГ и изменения на ней были очевидны: коронарные зубцы Т и массивная элевация ST с максимумом в III отведении, реципрокная депрессия ST в aVL и V2. Кроме того, без сомнения, имелась деформация терминальной части QRS III, aVF и начальные патологические Q III, aVF. Эта ЭКГ просто кричала: «Острая коронарная окклюзия».

Изменения были высокоспецифичны для окклюзии правой коронарной артерии. Основные изменения в нижнмх отведениях с максимумом элевациив III, реципрокность, намного более выраженная в aVL, отстоящей на 135° от оси III отведения, депрессия ST в V2 абсолютно диагностичны для осрого нижнего и заднего инфаркта миокарда. Кроме того, имеется менее выраженная, но также заметная элевация ST и коронарные Т в V3-V6, характерные для острого бокового вовлечения.

Обратите внимание, что депрессия ST в грудных отведениях намного более выражена в V2, чем в V1. Фактически, в V1 имеется только начальная депрессия ST.

В сумме это говорит нам об устьевой (проксимальной) окклюзии правой коронарной артерии и +инфаркте миокарда правого желудочка.

При прикроватном УЗИ сердца и несмотря на трудности с визуализацией был найден гипокинетичный расширенный правый желудочек (стрелка на кадре в ПЖ, 4-х камерная верхушечная позиция).

Это обширный инфаркт миокарда (нижней, задней и боковой стенок, с инфарктом правого желудочка!). ИМ ПЖ часто проявляется гипотензией и недостаточностью ПЖ, что очень опасно. В отличие от ЛЖ, перфузия ПЖ зависит от систолического артериального давления. Если АД падает, перфузия (особенно через коллатерали) снижается, а затем сердечный выброс и АД снижаются еще сильнее, замыкая порочный круг смерти.

Ангиография указала на очень проксимальный (устьевой) тромб ПКА.

На следующем изображении показана ПКА до и после вмешательства. Справа стрелка указывает на правожелудочковые ветви ПКА (конусные артерии). Ангиограмма после открытия артерии (правый кадр) демонстрирует впечатляющий ангиографический результат.

ИМ ПЖ ОЧЕНЬ опасен

— Zehender M и др. Инфаркт правого желудочка как независимый предиктор прогноза после острого нижнего инфаркта миокарда. N Engl J Med 1993;328(14):981–8. — У пациентов с подъемом сегмента ST в отведении V4R наблюдалась более высокая внутрибольничная смертность (31% против 6%, P < 0,001) и более высокая частота серьезных внутрибольничных осложнений (64% против 28%, P < 0,001), чем у пациентов без подъема сегмента ST в V4R.

— Zehender и др. (#2). Zehender M, Kasper W, Kauder E, Geibel A, Schonthaler M, Olschewski M. Критерии назначения и преимущества тромболитической терапии при нижнем инфаркте миокарда: фокус на прогностическое значение инфаркта правого желудочка. J Am Coll Cardiol 1994;24(2):362–9. ––У пациентов с инфарктом миокарда правого желудочка, которым проводилась реперфузионная терапия, смертность составила 10%; у тех, кому она не проводилась, смертность составила 42%.

Bischof & Smith исследовали полезность выявления подъема сегмента ST в отведении V1 для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка при нижнем инфаркте миокарда: специфичность подъема сегмента ST в отведении V1 для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка составила 84%; чувствительность – 35%. Чувствительность была выше без (69%), чем с (35%) депрессией сегмента ST в отведении V2. Другими словами, депрессия сегмента ST в отведении V2 скрывает инфаркт миокарда правого желудочка, как и в данном случае.

Не все проксимальные окклюзии ПКА приводят к физиологическим проявлениям инфаркта миокарда правого желудочка (гипотензия, снижение систолической функции правого желудочка), поскольку часто имеются коллатерали от ПМЖВ к правому желудочку.

Эпигастральная боль при остром инфаркте миокарда: острый инфаркт миокарда часто является этиологией эпигастральной боли, как и употребление «кишечно-желудочного коктейля» часто ассоциируется с разрешением боли (в некоторых исследованиях в 25% случаев!). По-видимому, это просто совпадение, поскольку острая спонтанная реперфузия встречается очень часто, приводя к разрешению симптомов. НИКОГДА не ставьте диагноз на основании результатов терапевтических исследований. Без ЭКГ +/- тропонина невозможно отличить симптомы заболевания ЖКТ от инфаркта миокарда.

Вот яркий пример с очень малозаметной ЭКГ: депрессия сегмента ST, ограниченная нижними отведениями, реципрокна к высокой боковой стенке и представляет собой инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Пациенту поставлен диагноз «кислотный рефлюкс», он выписан домой, у него произошла остановка сердца.

======================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Гали подчеркивает ряд важных моментов:

• Главная жалоба на сильную «изжогу», которая сохраняется и не купируется обычными методами лечения, — тревожный признак. (Жалобы на заболевания ЖКТ, как правило, чаще встречаются при нижнем инфаркте миокарда, что объясняется анатомическим расположением нижней стенки левого желудочка, которая «сидит» на диафрагме).
• Иногда выраженность изменений на ЭКГ у конкретного пациента может вас удивить. Например, я не мог себе представить столь значительного отклонения сегмента ST-T, наблюдаемого на сегодняшней первичной ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1).
• Синусовая брадикардия, которую мы видим на рисунке 1, является частью общего процесса. Известно, что острый инфаркт миокарда вызывает изменения в ауторегуляции вегетативного тонуса (затрагивая как симпатическую, так и парасимпатическую нервную систему). В целом, острый инфаркт миокарда приводит к парасимпатической дисфункции, выражающейся в снижении «защитного» тонуса блуждающего нерва. Снижение тонуса блуждающего нерва нарушает вегетативный баланс, что приводит к не встречающей сопротивления активации симпатической нервной системы, предрасполагающей к тахикардии с повышенным риском потенциально летальных аритмий, связанных с инфарктом миокарда (ЖТ/ФП).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: поскольку нижние отделы инфаркта миокарда значительно реже подвержены этому ауторегуляторному снижению парасимпатического тонуса, синусовая брадикардия встречается гораздо чаще при остром нижнем инфаркте миокарда (тогда как синусовая тахикардия чаще встречается при переднем инфаркте миокарда — Wu and Vaseghi — Pacing Clin Electrophysiol 43(2):172-180, 2020 — and — McAreavey et al — Heart 62(3):165-170, 1989).
• «Картинка стоит тысячи слов…» — Эхокардиограмма в видеозаписи ЭКГ, сделанной доктором Гали, сразу же дала ему гораздо больше информации, чем то, что он мог бы узнать из ЭКГ, обнаруживающей подъём сегмента ST в правых отведениях. Глядя на эту эхокардиограмму (выше представлен кадр), мы сразу можем оценить выраженную степень дилатации ПЖ с её выраженным угнетающим эффектом на сократимость.
• В руках опытного врача неотложной помощи прикроватная эхокардиограмма выполняется быстро и даёт бесценную информацию (именно поэтому доктор Гали предпочитает её записи правосторонних отведений при оценке состояния пациента на предмет острого поражения ПЖ). Тем не менее, немедленное выполнение эхокардиограммы опытными специалистами не всегда доступно во всех клинических условиях, и в этом случае я выступаю за использование правосторонних отведений в дополнение к стандартному мониторингу ЭКГ.
• Как подчёркивается во многих публикациях в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?), знание острого поражения ПЖ клинически важно по ряду причин: i) оно позволяет локализовать острую коронарную окклюзию в проксимальном отделе ПКА (что впечатляюще продемонстрировано на 5:02 минуте видеоклипа доктора Гали, посвящённого катетеризации сердца этого пациента - кадр на изображении выше); и ii) прогноз и лечение острого нижнего инфаркта миокарда со значительным поражением ПЖ часто связаны с неблагоприятным исходом + гиповолемией с повышенной чувствительностью к нитроглицерину, которая может спровоцировать гипотензию + снижением функции ПЖ (что очевидно из записи ЭхоКГ доктора Гали).
• В целом, острый нижний инфаркт миокарда связан с той или иной степенью острого поражения ПЖ более чем в 1/4 случаев. При этом во многих из этих случаев дисфункция ЛЖ является основной проблемой, а степень дисфункции ПЖ имеет ограниченное клиническое значение. Таким образом, целью оптимального лечения является выявление случаев острого инфаркта миокарда правого желудочка, требующих инфузионной терапии и интенсивного гемодинамического мониторинга (Jeffers et al — StatPearls, 2023 — and, Ondrus et al — Exp. Clin Cardiol 18(1):27-30, 2013).

ЭКГ-диагностика острого инфаркта ПЖ:

• Поскольку ни одно из стандартных 12 отведений ЭКГ не отображает ПЖ напрямую, чувствительность ЭКГ для выявления острого инфаркта ПЖ не оптимальна. Это означает, что в большинстве случаев невозможно исключить вероятность острого инфаркта ПЖ, используя только стандартные 12 отведений. Тем не менее, отведение V1 наиболее точно отражает электрическую активность правого желудочка. В результате, ЕСЛИ в отведении V1 наблюдается аномальный подъём сегмента ST (но не в других передних отведениях) в сочетании с впервые возникшей болью в груди и острым подъёмом сегмента ST в нижних отведениях, то стандартная ЭКГ в 12 отведениях может с большой долей вероятности указывать на острый инфаркт ПЖ, вызванный острой проксимальной окклюзией правой коронарной артерии. (В качестве примера ЭКГ-диагностики острого инфаркта ПЖ по стандартным 12 отведениям см. публикацию Мужчина в возрасте 40 лет с «судорогами», гипотонией и брадикардией, обратите внимание на мой комментарий внизу страницы).
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Подъём сегмента ST в правосторонних грудных отведениях при остром инфаркте миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) обычно является транзиторным! Было показано, что подъём сегмента ST в правосторонних отведениях разрешается у 50% пациентов с острым инфарктом миокарда правого желудочка в течение 12 часов после появления симптомов! (Nagam et al — Perm. J 2017 ;21:16-105).
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: При размещении прекардиальных отведений на правой стороне грудной клетки — отведение V2 становится правосторонним отведением V1 (= V1R) — а — отведение V1 становится правосторонним отведением V2 (= V2R). Хотя некоторые специалисты предпочитают оставлять стандартные отведения V1 и V2 без изменений и регистрировать отведения V3R–V6R при регистрации правосторонних отведений, я предпочитаю менять расположение грудных отведений во всех 6 отведениях.
• ЛУЧШИМ единственным правосторонним отведением для оценки острого инфаркта миокарда правого желудочка (ИМ ПЖ) является отведение V4R. При наличии элевации сегмента ST в отведении V4R ≥1 мм чувствительность метода приближается к 100%, а прогностическая точность — более 90% для выявления острого инфаркта миокарда правого желудочка (Jeffers et al — StatPearls, 2023).
• Другие параметры, которые упоминаются как предикторы острого инфаркта миокарда правого желудочка, включают: i) элевацию сегмента ST в любом другом правостороннем отведении; — и ii) прогрессирующее увеличение относительной величины элевации сегмента ST справа по мере перемещения вправо от отведения V1R к отведению V6R.

======================

ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности на рисунке 1 я обозначил сегодняшнюю ЭКГ в соответствии с данными, представленными доктором Гали в его видеообзоре ЭКГ:

• Синусовая брадикардия с частотой ~55 уд./мин. Диагноз острого нижнего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) очевиден по выраженной элевации сегмента ST в нижнем отведении (наиболее выраженной в отведении III) с формированием зубцов Q и зеркально противоположной реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL (и в меньшей степени в отведении I).
• По мнению доктора Гали, ПКА (правая коронарная артерия) предположительно является «виновной» артерией, поскольку: i) элевация сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении II; ii) Наблюдается выраженная реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL, более выраженная, чем в отведении I; и iii) элевация сегмента ST в отведении III больше, чем в отведении V6 (в отличие от окклюзии огибающей (ОА), которая с большей вероятностью продемонстрировала бы более выраженную элевацию сегмента ST в отведении V6).
• Острый задний инфаркт миокарда диагностируется по выраженной депрессии сегмента ST в отведении V2 (= положительный зеркальный тест — см. мой комментарий внизу страницы в публикации Задние отведения могут давать ложную уверенность для получения дополнительной информации о зеркальном тесте).
• Наконец (согласно доктору Гали) — отведение V1 на рисунке 1 указывает на сопутствующее острое поражение ПЖ, поскольку степень депрессии ST-T в этом отведении относительно невелика по сравнению с массивной депрессией ST-T в соседнем отведении V2. Как правило, при остром заднем ИМО отведение V1 будет больше похоже на отведение V2, чем здесь, если только часть депрессии ST-T, которая наблюдалась бы в отведении V1, не будет ослаблена элевацией ST вследствие одновременного острого инфаркта миокарда ПЖ.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В отведении V1 фактически наблюдается небольшая депрессия точки J ST, что отмечено ЗЕЛЕНОЙ стрелкой в этом отведении (вертикальная ЗЕЛЕНАЯ линия, отмечающая окончание комплекса QRS в отведениях V1, V2, V3, — тем самым показывая, что точка J в отведении V1 действительно лежит ниже изолинии).

======================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ.

======================

Как выглядят положительные для ИМ ПЖ отведения:

Ниже я привёл фрагмент рисунка 2 из публикации Задние отведения могут давать ложную уверенность — в качестве примера правосторонних отведений, свидетельствующих об изменениях, диагностических для острого инфаркта миокарда ПЖ.

• ЭКГ А на рисунке 2 демонстрирует синусовый ритм с признаками нижне-заднего инфаркта миокарда, возникшего в какой-то момент времени, что подтверждается: i) зубцами Q с незначительной элевацией сегмента ST в отведениях II, III, aVF и незначительными реципрокными изменениями в боковых отведениях I, aVL; и ii) ранней переходной зоной с высоким зубцом R уже в отведении V2 — в сочетании с полкообразной депрессией сегмента ST в этом отведении. Тем не менее, учитывая единичную запись без дополнительной информации и без предыдущей ЭКГ для сравнения, было бы сложно определить, были ли вышеупомянутые изменения новыми или старыми.
• Выпуклый сегмент ST с инверсией зубца T в отведении V1 вызывает подозрение, но не является диагностическим для поражения ПЖ, поскольку при заднем инфаркте мы ожидали бы, что ST-T в отведении V1 будет больше похожи на тот, что мы видим в отведении V2.

Но посмотрите, что происходит на ЭКГ B в правосторонних отведениях:

• При размещении отведений справа — отведение V2 становится правосторонним отведением V1 (= V1R) — и — отведение V1 становится правосторонним отведением V2 (= V2R).
• Начиная с отведения V2R — наблюдается элевация ST в 5 последовательных правосторонних отведениях. Правосторонняя элевация ST максимальна в отведениях V5R и V6R. Эти дизменения на правосторонней ЭКГ подтвердили острый инфаркт миокарда ПЖ!

======================

Рисунок 2: Пример диагностических правосторонних отведений (адаптировано из публикации Задние отведения могут давать ложную уверенность).