Что является  следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?

Автор Пенделла Мейерса, представлен Дэрилом Уильямсом, под редакцией Стива Смита. Оригинал: What is a useful next step in the evaluation of this patient with Chest pain and this ECG?

Мужчину шестидесяти с коронарной патологией и АКШ в течение трех дней стала беспокоить боль в груди и тяжесть. В это время он обратился к своему лечащему врачу, который заподозрил симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом, и увеличил прием лекарств (ингибиторов протонной помпы). На третий день боли стали более интенсивными и стали иррадиировать в шею и левую руку, что напомнило пациенту о его предшествующих симптомах ИМ, поэтому он обратился в отделение неотложной помощи. Неясно, как долго у него были постоянные симптомы в течение этих трех дней.

Вот его ЭКГ по при поступлении (в нашей системе в архиве более ранних не было):

Что вы думаете?
Исходные данные:

• Нормальный, узкий комплекс QRS (кроме зубцов Q)
• Элевация ST в III и aVF 0,5 мм 
• Депрессия ST в I и aVL, V2-V5 (максимальная в V2)
• Зубцы Q во II, III и aVF, а также очень маленькие зубцы Q в V5 и V6

Интерпретация:
Острый-подострый нижний и задний ИМО
Нижняя элевация ST с зубцами Q и небольшая элевация ST без явно острейших T могут быть соответствовать острым, подострым, хроническим (аневризма нижней части левого желудочка) или острым при хронических (новый инфаркт миокарда, наслоившийся на старую аневризму ЛЖ) изменениям.

Высокие зубцы R- в V2 могут быть связаны со старым или подострым задним инфарктом миокарда.

Старый инфаркт миокарда с персистирующей элевацией ST, как и острый инфаркт миокарда, может действительно приводить к реципрокной депрессии ST (aVL), а старый задний инфаркт миокарда (задняя аневризма) может давать постоянную депрессию ST. Таким образом, большой зубец R в V2 с депрессией ST может быть старым или подострым, а также острым.

Нет хорошего способа дифференцировать нижний ИМО от нижней аневризмы. При обоих вариантах могут быть комплексы QR и отсутствовать большие зубцы T. Это контрастирует с аневризмой передней части левого желудочка, которая отличается от острого переднего ИМО отсутствием острейших зубцов Т (если вы дифференцируете передней ИМО и аневризму ЛЖ, а продолжительность боли в груди составляет менее 6 часов, то если хотя бы в одном из отведений V1-V4 отношение T / QRS более 0,36, тогда это, скорее всего, острый ИМ).

Таким образом, в этом случае с сохраняющимися симптомами, мы должны предположить, что данные ЭКГ указывают на острый или подострый ИМ. Конечно, эта ЭКГ не соответствует критериям ИМпST.

Как всегда, вы должны помнить, что ЭКГ не различает этиологию острого трансмурального повреждения, она просто сообщает о тех состояниях, в которых находятся клетки миокарда. Врач должен клинически решить, что делать при таком дифференциальном списке, включая ИМО, кардиомиопатию Такоцубо, очаговый миокардит и т. д. Тем не менее, ИМО в подавляющем большинстве случаев является наиболее распространенной и излечимой этиологией из этого списка, наиболее вероятной этиологии именно для этой ЭКГ и в подавляющем большинстве случаев для такого анамнеза, что мы имеем для пациента. Кроме того, другие диагнозы в основном являются диагнозами исключения, которые должны быть решены только после отрицательной ангиограммы. Важность этого понимания заключается в том, что вы будете готовы к тем редким случаям, когда катетеризация будет полностью отрицательна, и вы поймете, что решение выполнить ангиографию по-прежнему было правильным решением.

Команда сразу же разобралась в анамнезе и тонких, но определенных изменениях ЭКГ и вызвала интервенциониста к постели больного для оценки возможной неотложной катетеризации.

В ожидании и интервенциониста, команда решила записать задние и правосторонние отведения на случай, если они потребуются, чтобы убедить интервенциониста признать изменения в стандартных отведениях.

Эта ЭКГ помечена как «задние отведения», но неясно, действительно ли это задние отведения:

В V4-V6 действительно амплитуды меньше, хотя для задних отведений они довольно большие, чем можно было бы ожидать, поэтому остается неясным, действительно ли это задние отведения. Несмотря на это, эта ЭКГ не более очевидна, чем предыдущие ЭКГ - в этих отведениях все еще присутствует элевация ST и довольно отчетливые зубцы T.

Команда сообщила, что в задних отведениях вообще не было видно элевации ST, и в следующий раз они попробовали записать правосторонние отведения (V3-V6 на самом деле V3R-V6R, V1 и V2 остались прежними):

В отведениях V5 и V6 имеется элевация  ST от 0,5 до 1,0 мм с зубцами Q.

Вот увеличенные правые отведения:

Хотя остается неясным, действительно ли руководства  ACC/AHA официально признают какие-либо эквивалентные критерии ИМпST в задних и/или правосторонних отведениях, некоторые специалисты считают, что таковые имеются. Стандартная (или предлагаемая) граница составляет 0,5 мм хотя бы для одного правостороннего или заднего отведения.

После регистрации задних отведений ЭКГ, наличия явного анамнеза высокого риска и клинических симптомов у пациента, кардиолог согласился с тем, что показана неотложная катетеризация.

При ангиографии было обнаружено, что в его шунте из подкожной вены в ПКА имелась 100% острая тромботическая окклюзия ,которую не смогли пройти проводником, таким образом, какое-либо вмешательство было невозможно. В его ОМ1 был установлен стент (из-за стеноза 99%, но не было ясно, является ли этот стеноз причиной).

Полностью ли объясняет ангиограмма эти изменения?

Для обоих из этих потенциальных поражений, кажется несколько необычным дать максимальные изменения в правых отведениях, и мы не совсем уверены, полностью ли объясняет изменения ЭКГ какое-либо из этих поражений. Как правило, артерия острого края сердца кровоснабжает свободную стенку ПД и дает изменения, наиболее локализованные в правосторонних отведениях. Артерия острого края  отходит в проксимальном сегменте RПКА, вскоре после устья, и, таким образом, обычно связана с очень проксимальным или устьевыми окклюзиями ПКА. У этого пациента имелась хроническая окклюзия среднего сегмента ПКА с дистальным шунтом ПКА, что свидетельствует о том, что проксимальная ПКА все еще была проходима. Это несколько запутывает ситуацию тем, что дистальная окклюзия ПКА может включать в себя территорию, которая, как считается, кровоснабжается артерией острого края (ПЖ), но имеется масса анатомических вариантов, и в конечном итоге это не самая важная часть клинической практики.

Первый тропонин Т был 0,36 нг/мл. Второй тропонин составил уже 0,27, и после этого тропонины больше не измеряли.

Вот его ЭКГ на следующее утро:

Отклонения ST улучшаются по сравнению с последней ЭКГ, но некоторая элевация ST сохраняется в III и aVF, с депрессией ST в I и aVL. В передних отведениях больше нет депрессии ST. Имеются инвертированные T реперфузии в III и aVF, а также T задней реперфузии в V2-3 по сравнению с предыдущими ЭКГ.

Пациент чувствовал себя хорошо.

Баллы обучения:

Хотя мы часто объясняем в этом блоге, что задние и правосторонние отведения вряд ли добавят важную информацию к экспертной интерпретации стандартных 12 отведений, мы признаем, что они могут дополнить тонкие находки, выявляя паттерны повреждения, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными. Это имело место здесь, с тонкими изменениями в стандартных отведениях, но с немного более очевидной элевацией ST в правосторонних отведениях.
Если в некоторых версиях руководств, критерии ИМпST действительно предлагают задние и правосторонние отведения, то для одного отведения требуется элевация ST только 0,5 мм.
Существующая боль и/или постоянные признаки ишемии на ЭКГ должны интерпретироваться как продолжающаяся потеря миокарда (и, следовательно, постоянная возможность спасти миокард), независимо от времени появления симптомов у пациента или зубцов Q на ЭКГ, особенно когда у вас есть возможность выполнить ЧКВ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Содержательный случай доктора. Williams, Meyers & Smith - подчеркивает, как избирательное применение правосторонних отведений может быть чрезвычайно полезным, когда изменения ЭКГ в стандартных 12 отведениях являются сомнительными.

• Пациентом в сегодняшнем случае был 60-летним мужчиной с известной ишемической болезнью, включая предшествующую АКШ. Он поступил в клинику с перемежающимися симптомами дискомфорта в груди в течение предыдущих 3 дней, которые стали более постоянными и тяжелыми в день поступления.
• Я пронумеровал записи, показанные выше в представленной последовательности и ограничу свои комментарии 3 ЭКГ, которые я собрал для ясности на рисунке 1.

ВОПРОСЫ: Доктор Майерс отметил основные изменения ЭКГ в своем обсуждении выше. С целью заострить внимание на некоторых тонкостях интерпретации ЭКГ,  я риторически задаю следующие вопросы:

• На ЭКГ № 1 - ЧТО ВЫ должны думать, когда вы рассматриваете последовательное картину ЭКГ-отведений V1, V2 и V3? Что можно (нужно было) сделать, так как целью команды было «помочь убедить интервенциониста» выполнить неотложную ангиографию?
• Насколько ХОРОША стандартная ЭКГ в 12 отведениях для прогнозирования острого инфаркта миокарда ПЖ? Есть ли признаки на ЭКГ №1, которые мы ищем?
• На ЭКГ № 3 - КАКОЕ из правосторонних отведений ненормально?
• По сравнению с ЭКГ № 1, СКОЛЬКО из 12 отведений в ЭКГ № 5 демонстрируют соответствующие изменения? СОВЕТ: Если ваш ответ меньше 9 - тогда посчитайте еще раз!

Рисунок 1: 1-я, 3-я и последняя ЭКГ, показанные выше в сегодняшнем случае (см. текст).
Мое мнение о сегодняшнем случае: прежде всего подчеркну, что многие из пунктов, которые я выделяю ниже, тонкие и сложные, но все они имеют отношение к сегодняшнему делу:

• Сначала посмотрим на ЭКГ №1: картина комплекса QRST в отведении V2 показалось мне странной, учитывая форму комплексов в соседних отведениях V1 и V3. Для меня не имеет физиологического смысла, как можно перейти от 4-компонентного (rSr’s’) комплекса малой амплитуды в отведении V1 - к тому, что мы видим в отведении V2 - сразу же после этого следует другой очень маленький по  амплитуде комплекс с крошечным зубцом r и уменьшенной амплитудой зубца Т в отведении V3 - за которым сразу следует резкий переход, снова появляющийся в отведении V4. Наиболее логичное объяснение этой крайне необычной последовательности событий заключается в том, что должно быть неправильное расположение одного или нескольких электродов на грудной клетке. Примечания: ЭКГ, записанная на следующее утро (= ЭКГ № 5) - демонстрирует гораздо более логичную последовательность изменений QRST при переходе между отведениями V1-V2-V3-V4, V5 и V6. Это подтверждает мое предположение о том, что на ЭКГ №1 было ошибочное размещение одного или нескольких передних электродов на грудной клетке.
• Точка обучения: Так как команда врачей обоснованно подозревала, что им может быть трудно «убедить» интервенциониста экстренно сделать ангиографию, возможно, было бы полезно немедленно повторить ЭКГ №1, проверяя правильность размещения электродов. Распознавание неправильного размещения электродов на грудной клетке и немедленный повтор ЭКГ при поиске подсказок для острого развивающегося процесса, более вероятно приведет к успеху в этом случае, чем регистрация задних отведений.
• Задние отведения не чувствительны для выявления острого заднего инфаркта. Подчеркну, что я не говорю, что вы никогда не должны регистрировать задние отведения, а скорее, если немного потренироваться можно поставить диагноз острого заднего ИМО гораздо быстрее, просто используя стандартную ЭКГ с 12 отведениями (т.е. с учетом зеркального отображения передних отведений V1, V2 и / или V3). Таким образом, неожиданно высокий зубец R + полоподобная (плоская) депрессия ST с неожиданно высоким терминальным T в отведении V2 ЭКГ №1 говорит о том, что имел место задний инфаркт, хотя и неопределенной давности.
• Клинически - учитывая отсутствие предшествующей ЭКГ для сравнения у этого 60-летнего мужчины с известной коронарной патологией, у которого в настоящее время усиливается новая боль в груди - «Ответ» на ситуацию (т. е. необходимость немедленной диагностической / терапевтической катетеризации) уже очевиден из стандартных 12 отведений ЭКГ № 1. Я не думаю, что видел случай, в котором задние отведения говорили мне что-то, чего я еще не понял из стандартной ЭКГ (подробнее об использовании Зеркального теста для оценки ЭКГ острого заднего ИМ - СМОТРИТЕ Мой комментарий внизу сообщения от 17 февраля 2019 года: Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?).

Использование 12 стандартных отведений ЭКГ с для выявления острого инфаркта миокарда ПЖ: в отличие от задних отведений, которые приносят ограниченную пользу (по большому случаю) для выявления острого заднего инфаркта миокарда, когда этот диагноз еще не очевиден из стандартных 12 отведений, правосторонние отведения могут оказаться неоценимыми, если предположить наличие острого инфаркта миокарда ПЖ, который не был очевиден на стандартных 12 отведениях ЭКГ.

• Острый нижний инфаркт миокарда, связан с острым вовлечением ПЖ более чем в 1/4 случаев. Это имеет клиническое значение - поскольку клиническое течение, прогноз и лечение гемодинамически значимого острого инфаркта миокарда ПЖ значительно отличаются от такового острого инфаркта миокарда ЛЖ (т. е. при остром вовлечении ПЖ - гипотония, относительная гиповолемия, гиперчувствительность к нитроглицерину и т. ).
• Приблизительно 80-90% лиц имеют право-доминантное коронарное кровообращение, при котором ПКА (правая коронарная артерия) является доминирующей артерией, которая отдает сосуды, питающие ПЖ на раннем этапе ее протяженности, а затем продолжается (после кровоснабжения ПЖ) в виде ЗНА (Задней нисходящей артерии) вдоль нижней поверхности сердца для кровоснабжения задней и нижней стенок ЛЖ.
• Приблизительно у 15% лиц - ОА (левая огибающая) является доминирующей артерией, в этом случае ПКА является сосудом гораздо меньшего калибра, в этом случае уже ОА отдает ЗНА, тем самым кровоснабжая нижнюю и заднюю стенки, а также боковую стенку ЛЖ.

У пациентов с острым нижнем ИМ - ЭКГ-предикторами острой окклюзии ПКА (а не  окклюзии доминантной ОА) включают: i) элевацию ST в отведении III> II; ii) отчетливую депрессию ST в отведении аVL; iii) если наблюдается элевация ST в отведениях V5 и V6, то оно меньше, чем элевация ST в отведении III; и, iv) Имеются ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда ПЖ.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Этот последний предиктор (iv) в вышеприведенном списке является «темой» сегодняшнего случая, поскольку мы можем подтвердить «виновность» ПКА как причину острого инфаркта нижней стенки, ЕСЛИ также имеются ЭКГ-свидетельства острого инфаркта миокарда ПЖ. Это потому, что ОА не кровоснабжает ПЖ. И, поскольку ПЖ кровоснабжается ПКА почти в самом начале, ЭКГ-свидетельство острого инфаркте миокарда ПЖ говорит о наличии проксимальной окклюзии ПКА.
• Поскольку ни в одном из стандартных 12 отведений ЭКГ ПЖ непосредственно не виден - чувствительность ЭКГ для выявления острого инфаркта миокарда ПЖ далека от оптимальной. Это означает, что большую часть времени вы не сможете исключить возможность острого инфаркта миокарда ПЖ эксклюзивно используя стандартные отведения. Тем не менее, отведение V1 ближе всего подходит для просмотра электрической активности правого желудочка, поэтому, как мы уже не раз демонстрировали в блоге, ЕСЛИ существует ненормальная элевация ST в отведении V1 (но не в других передних отведениях) в связи с впервые возникшей болью в груди и острым подъемом ST в нижних отведениях, тогда стандартная ЭКГ с 12 отведениями может быть убедительным доказательством острого ИМ ПЖ в результате острой проксимальной окклюзии ПКА. (Только для одного примера ЭКГ-диагностики острого инфаркта миокарда ПЖ в стандартных 12 отведениях - ознакомьтесь с публикацией от 8 октября 2019 года, в которой мой комментарий приведен внизу страницы: Мужчина в возрасте 40 лет с «судорогами», гипотонией и брадикардией).
• ЖЕМЧУЖИНА №2 -  Элевация ST в правосторонних грудных отведениях, связанная с острым ИМ ПЖ имеет тенденцию быть преходящей! Было показано, что правосторонняя элевация ST разрешается у 50% пациентов с острым ИМ в течение 12 часов после появления симптомов! (Nagam et al — Perm. J 2017 ;21:16-105). Это относится к сегодняшнему случаю, так как появление симптомов у нынешнего пациента произошло по крайней мере на 3 дня раньше! Возможно, по этой причине на ЭКГ № 1 не было обнаружено элевации ST в отведении V1?

Есть ли какие-либо предположения об остром ИМ ПЖ на ЭКГ №1? Несмотря на то, что на ЭКГ № 1 нет явных ЭКГ-свидетельств острого ИМ ПЖ, очевидно, что эта ЭКГ наводит на мысль о такой возможности!

• Согласно доктору Мейерсу, ЭКГ № 1 является диагностической для нижнего инфаркта миокарда неопределенной давности. Глубокие и широкие зубцы Q в каждом из нижних отведений говорят нам, что в какой-то момент у этого 60-летнего мужчины, перенесшего АКШ, был нижний инфаркт. Но в отсутствие предварительных ЭКГ для сравнения - НЕТ способа узнать, является ли незначительное, но реальное повышение ST в отведениях III и aVF новым или старым. Выпрямление подъема сегмента ST в отведении II ЭКГ №1 может быть острейшим изменением, как и выпрямление сегмента ST и намек на депрессию в отведении aVL. Как мы уже отмечали ранее, наиболее заметные изменения ST-T на ЭКГ №1 появляются в отведении V2, но в равной степени возможно, что все эти изменения - старые. Заключение: согласно доктору Мейерсу - если происходит новое острое событие, мы просто не можем судить об этом только по ЭКГ № 1. 
• ЖЕМЧУЖИНА № 3 - Выше говорилось, что если у этого пациента развивается острое событие, то тогда форма сегмента ST в отведении V1 не является нормальной (и это должно вызывать у вас подозрения в отношении ассоциированного острого инфаркта миокарда ПЖ). Особенно в контексте неожиданно прямой (похожей на полку) депрессии ST в отведении V2 ЭКГ №1, выпуклый (изогнутая КРАСНАЯ линия на этом изображении) сегмент ST в отведении V1 (даже при отсутствии подъема ST) не то, что обычно следует ожидать в связи с задним инфарктом, который мы диагностировали по выявлению высокого зубца R и ST-T в отведении V2 (подробнее о «взаимовлиянии» в передних отведениях при наличии как заднего, так и инфаркта миокарда ПЖ - см. Мой комментарий внизу сообщения от 8 октября 2019 года: Мужчина в возрасте 40 лет с «судорогами», гипотонией и брадикардией ).

ЖЕМЧУЖИНА №4. По словам доктора Мейерса, правосторонние отведения необходимы для точного диагноза острого ИМ в современных условиях (ЭКГ №3). Когда прекардиальные отведения расположены с правой стороны грудной клетки, отведение V2 становится правосторонним отведением V1 (= V1R), а отведение V1 становится правосторонним отведением V2 (= V2R). Хотя некоторые специалисты предпочитают оставлять стандартные отведения V1 и V2 без изменений и записывать отведения V3R-V6R при регистрации правосторонних отведений (как это было сделано выше для 3-й ЭКГ в обсуждении доктора Мейерса) - я предпочитаю размещать электроды последовательно (меняя положение V1 и V2), так как это учитывает логическую последовательность отведений в 6 правосторонних отведениях (как на ЭКГ №1). Это просто вопрос личных предпочтений относительно того, переставляете ли вы V1 и V2 при записи правосторонних отведений!

• ЛУЧШЕЕ единственное правостороннее отведение, которое следует использовать при оценке острого инфаркта миокарда ПЖ - отведение V4R. Когда в отведении V4R наблюдается подъем ST на ≥1 мм - это приближается к 100% чувствительности и более 90% точности прогнозирования для выявления острого инфаркта миокарда ПЖ (JJeffers et al — StatPearls- Updated May, 2020).
• Другие параметры, которые считаются предикторами острого инфаркта миокарда ПЖ, включают: i) повышение ST в любом из других правосторонних отведений; и, ii) прогрессивное увеличение относительной величины правостороннего подъема сегмента ST при перемещении вправо от отведения V1R к отведению V6R.
• На ЭКГ № 3 - повышение ST в 5 последовательных правосторонних отведениях, начиная с отведения V2R является максимальным в отведениях V5R и V6R. Эти правосторонние изменения ЭКГ подтверждают наличие острого инфаркта миокарда ПЖ!

Заключительные замечания, которые следует сделать в отношении сегодняшнего случая, касаются сравнения ЭКГ № 5 (которая была записана на следующее утро) - с первоначальной ЭКГ, записанной при поступлении (= ЭКГ № 1). Изменения ЭКГ, выделенные выше д-ром Мейерсом, легче всего наблюдать, если обе записи рассматривать вместе, как на рисунке 1.

• Первое, на что нужно обратить внимание (как я уже упоминал в начале моего комментария), - это то, что прогрессия картины комплексов QRST в грудных отведениях V1-V4 кажется гораздо более логичной на ЭКГ №5 по сравнению с причудливым последовательным изменением этих отведений на ЭКГ №1. Поскольку ЭКГ № 5 была записана на следующий день после ЭКГ № 1 (предположительно уже не в отделении неотложной терапии), есть вероятность, что эту ЭКГ записал другой специалист. В результате - изменение внешнего вида отведений ЭКГ № 1 и № 5, возможно, было связано с изменением расположения электродов ... (т.е. я не знаю, в какой степени уменьшение амплитуды зубца R в отведении V2 ЭКГ №5, по сравнению с амплитудой зубца R в этом отведении ЭКГ №1, является реальным эффектом, связанным с задним инфарктом миокарда или нет).
• То, что мы можем определенно сказать - это то, что, несмотря на отсутствие заметного изменения в размере или распределении больших нижних зубцов Q, в настоящее время на ЭКГ № 5 есть тонкое, но реальное предположение о реперфузионных изменениях ST-T в нижних отведениях (т.е. уплощение острейшего прямого подъема сегмента ST, которое мы видели в отведении II ЭКГ № 1, и эволюция в едва заметную, но реальную инверсию зубца Т в отведениях III и aVF). Кроме того, я полагаю, что едва заметное, но реальное увеличение амплитуды зубца Т в отведении aVL ЭКГ №5 является зеркальным отражением инверсии зубца Т вследствие реперфузии, которую мы видим в отведении III.
• В грудных отведениях ЭКГ № 5, хотя и трудно комментировать изменения в передних отведениях (из-за вероятной ошибки в расположении электродов), в боковых отведениях грудной клетки V4, V5 и V6 наблюдается очевидное сглаживание ST-T. Я интерпретировал это как дополнительное свидетельство реперфузионных изменений ST-T.

Большое СПАСИБО доктору Мейерсу и Уильямс за демонстрацию этого случая!