Нужна ли этому пациенту с тахикардией с широкими комплексами ангиограмма?

Этот случай разделён на две отдельные госпитализации с интервалом около 9 месяцев (Does this patient with wide complex tachycardia need an angiogram?)

Часть 1

Мужчина лет 60 с гипертонией, гиперлипидемией, сахарным диабетом 2 типа и курением в течение 50 лет обратился около 10 утра с остро  возникшей болью в груди, которая началась несколькими часами ранее, когда он был дома. Он описал её как сдавливающее ощущение в груди, иррадиирующее в челюсть. Диагноз известен ещё до того, как вы увидите ЭКГ.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

На этой ЭКГ имеются диагностические признаки нижнебокового ИМО. Большинство читателей блога распознают все необходимое, и у королевы точно не возникло никаких проблем.

Смит: Здесь видно начало реперфузии с инвертированием зубца T в III и aVF и повышением зубца T в aVL. Состояние находится «между» активным и реперфузируемым. Хотя это не указано, я готов поспорить, что боль у пациента уменьшается или полностью проходит.

ЭКГ 1, QOH-объяснимость

Эта запись была интерпретирована как «синусовая брадикардия с частотой желудочковых сокращений 55, неспецифические изменения зубца T». Через 20 минут врач назначил аспирин 325 мг, нитроглицерин сублингвально и тропонин. Документации о прогрессировании симптомов крайне мало.

Примерно через час после первой ЭКГ уровень сердечного тропонина I (cTnI) составил 27,157 нг/мл (URL < 0,033), что уже свидетельствует об обширном инфаркте. В учреждении не было рентгенопенрационной, и, по-видимому, этот тропонин побудил пациента обратиться в учреждение, где возможно проведение ЧКВ, хотя точные сроки из записей не ясны. Была снята повторная ЭКГ.

ЭКГ 2

Отмечаются заметные смещения изолинии, но, по сравнению с первой ЭКГ, перфузия полностью восстановлена. По имеющимся данным, у пациента не было симптомов. Эта ЭКГ интерпретируется как «интервальное развитие лёгкого подъёма сегмента ST в отведении III, пограничный подъём ST, менее 1 мм во II и aVF. ЭКГ, пересмотренная [кардиологом, принимающим решение о ЧКВ], подтвердила отсутствие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST». Похоже, артефакт изолинии был интерпретирован как развитие подъёма сегмента ST.

На этом этапе пациент был поставлен в очередь на «приоритетный перевод» в связи с диагнозом инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Он получил терапевтическую дозу эноксапарина и клопидогрель 600 мг. Других документов, касающихся времени, проведённого пациентом в ожидании перевода, практически нет, хотя повторный анализ на cTnI через 3 часа после первого дал уже 39,444 нг/мл.

Примерно в 16:00 (через шесть часов после ЭКГ 1) пациента погрузили в машину скорой помощи для перевода. Документация в принимающем учреждении также немного скудна и запутанна. Следующая ЭКГ (в принимающем учреждении) была снята только в 19:00 и представлена ниже.

ЭКГ 3

В верхней части этой ЭКГ были напечатаны следующие данные:

***Острый ИМпST***

В какой-то момент у пациента, по-видимому, возобновились симптомы. Его направили на катетеризацию, где у него была выявлена острая тромботическая окклюзия средней части огибающей артерии (ОА), которая была стентирована. Кроме того, у него было тяжёлое (вероятно, не являющееся причиной) поражение правой коронарной артерии (ПКА), которая была стентирована, и умеренное стабильное поражение ЛПНА, ангиографически оцененное как 60%.

Важно отметить, что, поскольку все предыдущие ЭКГ были интерпретированы как ИМбпST, отсчёт времени «дверь-баллон» (D2B) официально начинается с ЭКГ 3. Другими словами, в целях повышения качества это считается успешным.

Смит: мы показали, что диагностика ИМпST и ИМбпST в гораздо большей степени связана со временем «от двери до баллона», чем с наличием или отсутствием подъёма сегмента ST или острой окклюзии!!

1. Nunes de Alencar J. Meyers HP. Frick W. McLaren J. Smith SW. Door-to-Balloon Time Outperforms ST-Segment Elevation in Predicting the STEMI vs. NSTEMI Final Diagnosis. Journal of Clinical Medicine 2025(14):6588. https://doi.org/10.3390/jcm14186588

Часть 2

Примерно через 9 месяцев пациент поступил с сепсисом, развившимся на фоне осложнённой инфекции мочевыводящих путей. У него рак мочевого пузыря и обструктивная уропатия, которая была пролечена с помощью чрескожной нефростомии. Кроме того, у него развилась хроническая СНнФВ с ФВ 35% и нижнебоковой акинез. Во время телеметрического мониторинга у него развилась неустойчивая желудочковая тахикардия. На первой ЭКГ желудочковая тахикардия не была зафиксирована.

ЭКГ 4

Синусовая тахикардия (всегда тревожная) на фоне давнего инфаркта нижней стенки. По словам пациента, он находился в спокойном состоянии в постели. Повторная ЭКГ была проведена во время эпизода устойчивой желудочковой тахикардии.

ЭКГ 5

Помимо диагноза мономорфной желудочковой тахикардии, мы можем установить ее этиологию. Обратите внимание, что комплекс QRS отрицательный в нижних отведениях (т.е. ЭОС тахикардии отклонена вверх). Это связано с тем, что тахикардия возникает в нижней стенке и распространяется кнаружи (т.е. вверх). Это рубцовая желудочковая тахикардия, обусловленная перенесенным ИМО. Данных за острую ишемию нет (что согласуется с отсутствием симптомов ишемии у пациента). Пациенту была назначена терапия амиодароном, но возник рецидив желудочковой тахикардии, что потребовало назначения лидокаина. Тем не менее, желудочковая тахикардия сохранялась.

Краткая справка

Важно знать, что большинство мономорфных желудочковых тахикардий (ЖТ) обусловлены рубцом. (В отличие от полиморфных желудочковых тахикардий, которые часто обусловлены острой ишемией.) У данного пациента с известным предшествующим нижним ИМО, отсутствием симптомов ОКС и ЖТ с проксимацией оси вверх, ЖТ, обусловленная рубцом, практически гарантирована. Когда устойчивая ЖТ возникает 3 или более раз в течение 24 часов, мы называем это «электрическим штормом», который обычно развивается в гиперадренергических состояниях. Очевидно, что у данного пациента наблюдается такое гиперадренергическое состояние, учитывая его сепсис и синусовую тахикардию (когда у него нет ЖТ).

Наиболее эффективной медикаментозной терапией при ЖТ является комбинация амиодарона и пропранолола. Фактически, неселективный бета-блокатор пропранолол (принимаемый внутрь) превзошел метопролол в лечении ЖТ в рандомизированном исследовании. Лидокаин играет незначительную роль в лечении желудочковой тахикардии (ЖТ), не связанной с острой ишемией, и уступает бета-блокаторам, прокаинамиду и соталолу.

Аналогичным образом, катетеризация сердца вряд ли будет полезна при желудочковой тахикардии (ЖТ) у пациентов с мономорфной желудочковой тахикардией (ЖТ). В клинике Кливленда опубликованы серии случаев пациентов с мономорфной ЖТ, вызывающей желудочковый тахикардий (ЖТ), и установлено, что ишемическое обследование не выявило НИ ОДНОГО острого фактора, вызывающего желудочковый тахикардий. Однако у врачей возникает соблазн считать мономорфную ЖТ проявлением ОКС.

Вернемся к случаю

Катетеризация была инициирована на случай, если причиной была известная неваскуляризированная ЛПНА. Это менее вероятно по двум причинам.

• Во-первых, ЖТ имеет верхнюю ось, поскольку она исходит из нижней стенки, которая вряд ли кровоснабжается ЛПНА.
• Во-вторых, ЖТ мономорфная, что, вероятно, обусловлено рубцовой тканью. Вероятность острого фактора у пациента с мономорфной ЖТ и отсутствием симптомов ОКС очень низкая.

Коронарная ангиография не выявила острого источника, а тропонин не определялся.

Уроки:

1. Усилия по повышению качества постоянно скрывают пропущенные ИМО, систематически искажая литературу и скрывая недостатки парадигмы ИМпST.
2. Мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) обычно обусловлена рубцами, а не ОКС.
3. Первоочередная терапия грозы — амиодарон и пропранолол, лидокаин менее эффективен.

=====================================================

Комментарий  Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, состоящий из  двух частей, описанный доктором Фриком, содержит много мудрости, поскольку он суммирует 3 важных полезных совета. Я сосредоточусь на 4-м важном моменте обучения: исходную ЭКГ в части I данного случая не следует интерпретировать как показывающую «неспецифическое изменения зубца T». Знание этого момента ускорило бы неотложную катетеризацию, которую следовало провести сразу после просмотра исходной ЭКГ в части I сегодняшнего случая.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил эту исходную ЭКГ.

• Анамнез важен. Пациент в сегодняшнем случае — мужчина около 60 лет, который поступил с сильными факторами риска коронарной патологии и несколькими часами внезапной и сильной новой боли в груди. По словам доктора Фрика, постоянные читатели этого блога об ЭКГ знали диагноз ещё до того, как увидели исходную ЭКГ.
• По словам доктора Смита, на момент записи ЭКГ № 1 нет никаких указаний на наличие или тяжесть боли. Эта анамнез крайне важен, хотя его слишком часто игнорируют. ЕСЛИ (как предполагает доктор Смит) боль в груди у этого пациента снизилась или полностью исчезла к моменту регистрации ЭКГ №1, это фактически подтвердило бы, что эта первоначальная запись представляет собой острый ИМО, который теперь демонстрирует реперфузионные зубцы T. И поскольку «виновная» артерия находится в процессе реперфузии, мы вряд ли обнаружим достаточную элевацию сегмента ST для диагностики ИМпST.
• В связи с предыдущим пунктом, пятый важный вывод в сегодняшней публикации заключается в том, что вы вряд ли увидите достаточную элевацию сегмента ST для диагностики ИМпST, если острый ИМО у пациента находится в процессе реперфузии. Следовательно, нам нужно прекратить поиск элевации сегмента ST на таких записях и вместо этого сосредоточиться на других данных ЭКГ, подтверждающих диагноз.

=====================================================

Важные изменения ЭКГ на ЭКГ №1:

Согласно заключениям докторов Фрика и Смита, ЭКГ №1 подтверждает диагноз острого нижне-задне-бокового ИМО, в настоящее время выявляются реперфузионные зубцы T.

• Моё внимание сразу же привлекли отведения III и aVF (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). В обоих отведениях наблюдается подъём сегмента ST. Величина подъёма сегмента ST в абсолютном выражении невелика, но форма важнее величины (хотя, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих нижних отведениях, относительная величина подъёма сегмента ST значительна).
• Форма приподнятых сегментов ST в отведениях III и aVF выпуклая, и ей зеркально противоположна едва заметная, но реальная депрессия ST в отведении aVL, подтверждая, что у этого пациента высокого риска с несколькими часами новой тяжелой боли в груди имел место острый нижний ИМО (т.е. в отведении aVL четко видна реципрокная депрессия ST-T, подтверждающая острый нижний инфаркт миокарда — это и есть «волшебная» связь между отведениями III и aVL при остром нижнем инфаркте миокарда, о которой мы часто упоминаем, — как в моих комментариях к Интерны (пока) не отравлены парадигмой ИМпST/ИМбпST, Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком и В дополнение к нижне-задне-боковому ИМ имеется ли ИМ правого желудочка?, среди прочих).
• Кроме того, в отведениях III и aVF наблюдается инверсия зубца T, что указывает на, по крайней мере, некоторую степень реперфузии.
• Незначительные подтверждающие данные в отношении вышеизложенных данных наблюдаются в отведении II (= 3-е нижнее отведение — с едва заметной острейшей формой подъема сегмента ST и намёком на начинающуюся инверсию зубца T) и в отведении I (= другое верхне-боковое отведение, в котором наблюдается аналогичная едва заметная вогнутая депрессия ST, как в отведении aVL).
• Признаком острого заднего ИМО является уже высокий зубец R в отведении V2, за которым следует более высокий, чем ожидалось, зубец T после более длинного, чем ожидалось, уплощённого сегмента ST, что соответствует задней реперфузии.
• В отведении V5 элевации ST нет. Однако в отведении V6 наблюдается незначительная элевация ST, указывающая на боковой ИМО (форма важнее, чем величина этой элевации).
• Подчеркну: изменения, которые я заметил в отведениях I, II, V2 и V6, весьма незначительны и могут быть не оценены даже опытными специалистами. Однако диагностические ЭКГ-признаки острого нижнего ИМО в отведениях III, aVF и aVL необходимо искать, учитывая анамнез в сегодняшнем случае, который, по словам доктора Фрика, практически говорит нам о диагнозе ещё до того, как мы увидим ЭКГ!
• 6-й важный момент обучения: когда мы изучаем несколько отведений (например, отведения III, aVF, aVL в сегодняшнем случае), которые, как мы знаем, являются диагностическими для острого ИМО, то ЕСЛИ мы сосредоточим внимание на поиске более тонких отклонений, мы часто найдём их и в других отведениях, как в данном случае в отведениях I, II, V2 и V6.

=====================================================

Рисунок 1: Я воспроизвёл и обозначил сегодняшнюю исходную ЭКГ.