В дополнение к нижне-задне-боковому ИМ имеется ли ИМ правого желудочка?

В дополнение к нижне-задне-боковому ИМ имеется ли ИМ правого желудочка?

Оригинал - см. здесь. У 40-летней женщины внезапно развилась боль в груди. Она вызвала скорую. Бригада записала вот такую догоспитальную ЭКГ:

Ваш диагноз?
Эта ЭКГ, конечно же, диагностическая для ИМ вследствие острой коронарной окклюзии (ИМО), который также соответствует критериям ИМпST.
Но какие стенки ЛЖ вовлечены?

• • Нижнняя
  • Задняя (проявляется инверсией зубцов T)
  • Боковая (тонкая элевация ST)

Имеется ли также ИМ ПЖ? Можете ли вы сказать об этом по ЭКГ?
(подсказка от Стива: нет, вы не можете сделать такой вывод по этой ЭКГ)
Когда эту ЭКГ показали мне, я сказал: «Немедленно везите пациентку в рентгеноперационную».
До моего решения врачи еще колебались, но затем быстренько приняли решение.
После этого, в приемном, была записана следующая ЭКГ, примерно через 10 минут после первой:

ЭКГ №2 записанная в приемном.

Теперь имеется массивная элевация ST
Достаточно много нижних ИМ связаны с ИМ ПЖ. Имеется ли в данном случае и ИМ правого желудочка?

Левосторонние 12 отведений несовершенны для диагностики ИМ ПЖ. На этой же неделе я решил пересмотреть рукопись по результатам нашего нового исследования, в котором мы обнаружили:
1) Депрессия ST в отведении I бесполезна в дифференциации окклюзии ПКА с или без ИМ ПЖ;
2) Элевация ST в V1 довольно специфична (~ 83%) для ИМ ПЖ в условиях нижнего ИМ.
3) Элевация ST в V1 не чувствительна к ИМ ПЖ и очень нечувствительна, если в V2 имеется депрессия ST (задний ИМ «тянет» сегмент ST вниз и устраняет любую элевацию ST, которое в противном случае могла бы присутствовать в V1 при наличии ИМ ПЖ).

Итак, если у вас есть время, пока готовится бригада интервенционалистов, вы должны записать правостороннюю ЭКГ, потому что при наличии ИМ ПЖ имеется более высокая смертность, более вероятно будет выраженная гипотензия, а пациенты более чувствительны к нитроглицерину.
Итак, мы записали правостороннюю ЭКГ:

Правые грудные отведения. Все ясно из подписей.

Теперь вы можете совершенно четко отметить, что в V4R-V6R имеется отчетливая элевация ST, диагностическая для ИМ ПЖ.

На ангиограмме была окклюзия дистальнее краевой ветви ПЖ (не проксимальная), и поэтому она была обозначена как окклюзия среднего сегмента ПКА. Согласно этой ЭКГ - должна быть проксимальная окклюзия, проксимальнее краевой ветви ПЖ (артерии острого края).

Я увидел результат ангиографии на следующий день, и он меня озадачил, поэтому я поинтересовался у кардиологов.

Сегодня они вновь посмотрели запись ангиографии и пришли к выводу, что тромб в среднем сегменте ПКА должен был располагаться проксимальнее поврежденной бляшки, располагаясь ближе к артерии острого края и временно ее закрывая. Однако к моменту выполнения ангиограммы он эмболизировался дистально и произошло это после регистрации правосторонней ЭКГ.

Баллы обучения:

1. Чтобы надежно диагностировать ИМ ПЖ, необходимо регистрировать правые грудные отведения ЭКГ.
2. При нижнем ИМ элевацияа ST в V1 специфична для ИМ ПЖ. Ложно негативный результат может быть частично вызван вводящими в заблуждение ангиограммами!
3. При нижнем ИМ элевация ST в V1 не чувствительна к ИМ ПЖ и особенно нечувствительна, если в V2 имеется депрессия ST (из-за заднего ИМ).
4. Депрессия ST в отведении I бесполезна для выявления ИМ правого желудочка
5. Состояние коронарной артерии во время ангиограммы может быть иным, чем 30 минут назад во время регистрации ЭКГ.

Примечание АЛЦ

На самой первой, догоспитальной ЭКГ мы видим только острейшие коронарные Т, недвусмысленно заявляющие об истинной острой коронарной окклюзии. Посмотрите, зубцы Т начинаются сразу от комплекса QRS, имеется выраженная реципрокность и диагноз должен быть поставлен без промедления.

Вновь догоспитальная ЭКГ

Обратите внимание на молниеносное развитие очень выраженной элевации ST на ЭКГ №2. Прошло всего 10 минут и ситуация из опасной становится практически катастрофической.

Мы уже обсуждали похожий случай здесь: Быстрая эволюция ИМ, но в примере доктора Смита времени проходит еще меньше.

Также весьма заметна такая же молниеносная динамика реципрокных изменений, и это абсолютно закономерно, так как она формируется динамикой элевации ST с противоположной стенки.

Я иногда слышу: "Как вы можете уверенно заявлять о развитии ИМ на ЭКГ без элевации ST только по «неспецифическим» изменениям зубца Т?"

«Неспецифическими» бывают специалисты, которые искренне так считают и не стремятся изучить предмет своей специальности. Тут даже ничего не надо доказывать, всего 10 минут и все доказательства налицо!

Кстати, непропорциональность острейших Т видна не только в II, III, aVF, но и в боковых прекардиальных - V5-6.

Локализация «виновной артерии» как ПКА осуществляется по 2-й ЭКГ следующим образом: а) большее по амплитуде элевация ST в III по сравнению со II (противоположное бывает когда огибающая КА является виновной артерией);б) выраженная реципрокная депрессия ST в aVL; и в) меньшая по амплитуде элевация ST в  V6 по сравнению с с нижними отведениями.

В соответствии с доктором Смитом, для диагностики острого поражения ПЖ необходима регистрация правосторонних прекардиальных отведений.