Клинический разбор: Чем является эта регулярная СВТ?

Разбор проводит Кен Грауер, MD. Оригинал: What is this Regular SVT?
Моя благодарность Кеннету Ху за этот клинический случай. Этот пациент был гемодинамически стабильным. В клинике, куда он поступил, врачи «утонули» в дебатах, обсуждая возможный ритм на этой ЭКГ (Рисунок 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ из этого случая (см. текст).

• Что вы думаете по поводу ритма?
• Каков будет дифференциальный диагноз?
• Почему вы можете быть практически уверены, что это за ритм, еще до лечения и перед любыми диагностическими действиями?

Мой подход к этому ритму: я рассказал про основы интерпретации ритма в случае от 16 октября 2019 года, описанного в блоге по ЭКГ (Что это за ритм? А что произойдет после восстановления синусового ритма?). Если вкратце - как только вы убедились, что ваш пациент гемодинамически стабилен (как и этот пациент), Вам нужно оценить оставшиеся 5 ключевых параметров. Я просто напоминаю: «Ритм, частота, интервалы, ось, анализ P, QRS, ST-T».

• ПРИМЕЧАНИЕ: не имеет значения, в какой последовательности вы оценили эти 5 ключевых параметров, я сам часто меняю последовательность, которую использую, в зависимости от записи (т. е. какой из этих 5 параметров проще всего оценить на записи, лежащей перед вами?).
• Для записи на рисунке 1 - ритм идеально регулярный. Интервал R-R почти равен двум большим клеткам, что означает, что частота сокращений желудочков составляет 300/2 ~ 150 в мин. Комплекс QRS узкий, что безапеляционно говорит, что этот ритм суправентрикулярный! Нормальная предсердная активность не видна, так как нет четких синусовых зубцов Р (т. е. зубец Р не является четко положительным в отведении II...).

ВОПРОС: Что анализ сообщил вам к настоящему времени?
ОТВЕТ: Мы установили, что этот пациент гемодинамически стабилен. Ритм на рисунке 1 - это регулярная СВТ (наджелудочковая или суправентрикулярная тахикардия) с частотой ~ 150 в минуту без явных признаков синусовых зубцов P. Основной дифференциальный диагноз аналогичен тому, который мы провели в случае от 16 октября 2019 года: 1) синусовая тахикардия; 2) re-entry СВТ при наличии дополнительных путей (либо АВУРТ, если направление re-entry вниз - по нормальному АВ-узловому пути, либо АВРТ, если задействован дополнительный путь); 3) предсердная тахикардия; или 4) трепетание предсердий.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Основное различие между этим случаем и случаем, которое мы представили 16 октября, заключается в том, что частота желудочков очень близка к 150 в минуту. Наиболее часто пропускаемое нарушение ритма (безусловно) - это трепетание предсердий (ТП)! За многие годы я видел, как масса кардиологов пропускают этот ритм (особенно те кардиологи, которые обычно не используют измерительный циркуль для оценки сложных аритмий). Я могу признаться, что сам пропускал случаи ТП. Лучший способ никогда не упускать из виду ЭКГ-диагноз трепетания предсердий - это: 1) Постоянно вспоминать такое нарушение ритма! - и, 2) И помня 1-е правило Мариотта - предполагать, что любой регулярный СВТ-ритм, при котором не видны четкие синусовые зубцы P, является ТП, пока вы не докажете обратное, особенно если частота желудочкового ритма такого регулярного СВТ-ритма близка к 150 в мин (т.е. в диапазоне 140-160 в минуту).
• ЖЕМЧУЖИНА №2. Причина, по которой частота желудочков при ТП так часто близка к 150 в минуту, заключается в том, что: 1) предсердная частота для нелеченного ТП почти всегда близка к ~ 300 в минуту (то есть диапазон 250-350 в минуту) - и, 2) Нелеченное ТП чаще всего проводится с желудочковым ответом 2:1 (т.е. предсердная частота 300 в минуту - следовательно, частота сокращений желудочков ~ 300/2 = ~ 150 в минуту).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Ожидаемая предсердная частота трепетания, скорее всего, изменится, если пациент «лечится», и в этом случае частота желудочков при ТП с АВ-проводимостью 2:1 может быть медленнее (если пациент принимает антиаритмические препараты) или, возможно, даже быстрее (если он/она лечился абляцией).

ВОПРОС: Мы сказали, что нормальные синусовые зубцы P для ритма на рисунке 1 не были распознаны, потому что в отведении II нет четко положительных зубцов P.

• Означает ли это, что на рисунке 1 нет предсердной активности?

ОТВЕТ: Похоже, что на ЭКГ № 1 в ряде отведений много «дополнительных отклонений» ...
ЖЕМЧУЖИНА №4: ЛУЧШИЙ из способов, чтобы быстро определить, представляют ли «дополнительные отклонения», которые мы видим в ЭКГ №1, предсердную активность, который я знаю  - это использовать измерительный циркуль!

• Мы показываем результат использования измерительного циркуля на рисунке 2.

Рисунок 2: КРАСНЫЕ стрелки показывают, что «дополнительные отклонения» действительно регулярно прорисовываются в нескольких отведениях (см. текст).

Поиск волн трепетания: Диагноз Трепетания Предсердий может быть установлен при регулярной СВТ с частотой желудочков ~ 150 в минуту если вы можете выявить регулярную предсердную активность с частотой ~ 300 в минуту. Ничто иное не приводит к регулярной предсердной активности с такой частотой (предсердная тахикардия крайне редко бывает быстрее, чем 250 в минуту...).

• ЖЕМЧУЖИНА №5. Способ, каким я ищу волны трепетания довольно прост, я аккуратно устанавливаю иголки циркуля точно на ПОЛОВИНУ интервала RR регулярной СВТ (поскольку, если ритм - ТП, тогда частота предсердий должна быть вдвое больше частоты желудочков, если АВ-проведение 2:1 AV). КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1 подтверждают, что в этом случае действительно наблюдается предсердная активность 2:1, что говорит нам еще до применения вагусного маневра или введения аденозина (или другого АВ-блокатора), что ритм практически наверняка будет ТП.
• ЖЕМЧУЖИНА № 6: Мои «главные» отведения для выявления предсердной активности: 1) Отведение II - которое обычно является НАИЛУЧШИМ отведеением для выявления предсердной активности. При ТП - отведения III и aVF также обычно дают хорошие доказательства активности предсердий 2:1; 2) Отведение V1 - наряду с отведением II, отведение V1 часто является вторым наилучшим отведением для выявления предсердной активности. При ТП - часто можно увидеть положительные отклонения, похожие на те, которые видны на рисунке 1 в этом отведении V1; 3) Отведение aVR часто также удивительно полезно для определения предсердной активности (КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1); и 4) если ни одно из вышеперечисленных отведений не «вскрывает» предсердную активность - тогда для поиска предсердной активности я рассмотрю оставшиеся 7 отведений. Тем не менее, ТП почти всегда покажет признаки предсердной активности в одном или нескольких моих «главных» отведений.
• ЖЕМЧУЖИНА № 7: Иногда, у гемодинамически стабильного пациента с тахиаритмией, предсердная активность может быть весьма неочевидной. В таких случаях - использование альтернативной системы отведений, таких как отведения Льюиса, может усилить визуализацию предсердной активности и облегчить определение ритма. Рисунок 3 представляет выдержку из книги Кена Грауера о том, как использовать отведения Льюиса. Сообщение от 20 марта 2018 года в блоге (Гипотензия и тахикардия в клинике: пропуск в ПИН и и к отведениям Льюиса) иллюстрирует применение отведений Льюиса у пациента при регулярном СВТ-ритме.

Рисунок 3: Использование отведения Льюиса (см. текст).