Клинический разбор: Чему учит этот случай?

Оригинал: ECG Blog #441 — What to Learn from this Case?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здоровой женщины среднего возраста, которая поступила в отделение неотложной помощи с анамнезом новой боли в груди в течение часа.

ВОПРОСЫ:

• В связи с вышеизложенным анамнезом — Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Следует ли активировать катетеризацию? И если нет — Что бы вы сделали?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ МЫСЛИ по этому СЛУЧАЮ:

Это сложно. Изменения ЭКГ на рисунке 1 крайне неуловимы. Тем не менее — первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае не является нормальной!

• Важно начать с предыстории, что поскольку эта женщина среднего возраста поступила в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, то она автоматически попадает в группу повышенного риска острого сердечного приступа. В результате — наш порог интерпретации изменений ЭКГ как потенциально соответствующих недавнему или продолжающемуся острому заболеванию снижен.
• Напротив — наше подозрение на острое событие не было бы столь высоким, если бы симптомы этой пациентки были менее типичны для впервые возникшей боли в груди.

Что касается ЭКГ на рисунке 1:

• Ритм синусовый, частотой ~70/мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Зубцов Q нет (крошечный начальный зубец r [а не зубец Q] виден в отведении aVL).
• Прогрессия зубца R нормальная (с переходной зоной расположенной нормально, между отведениями V2-V3).

Аномалии ЭКГ связаны с картиной ST-T:

• У пациентки с новой болью в груди — мой «взгляд» сразу же привлекло отведение V2 (внутри КРАСНОМ прямоугольника на рисунке 2). Как я часто подчеркиваю — в норме в отведениях V2 и V3 должна быть небольшая, плавно восходящая элевация ST. Это явно отсутствует в отведении V2. Вместо этого — сегмент ST в отведении V2 плоский без какого-либо подъема точки J — и с двухфазным зубцом T, показывающим терминальную позитивность.
• В контексте определенно аномальной картины ST-T в отведении V2 — соседнее отведение V3 (внутри СИНЕГО прямоугольника) также является аномальным, поскольку в V3 сегмент ST показывает уплощение и отсутствие подъема ST в точке J.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: хотя изменения в оставшихся 10 отведениях на рисунке 2 можно было бы по понятным причинам считать незначительными — у этой пациентки с новой болью в груди — едва заметные, но определенно аномальные аномалии ST-T в отведениях V2 и V3 предполагают возможность острого заднего ИМО, пока не будет доказано обратное.

• Само по себе — я бы не интерпретировал отрицательную волну ST-T в отведении V1 как ненормальную, так как такая форма ST-T в отведении V1 иногда может быть нормальной. Но в контексте подозрения на задний ИМО (из-за картины ST-T в соседних отведениях V2, V3) — ST-T в отведении V1 может отражать продолжение этого процесса.
• Задний ИМО очень часто ассоциируется с нижним ИМО — так как кровоснабжение этих двух областей сердца одинаково (исходит либо из ПКА, либо из ОА). Поэтому выпуклость сегмента ST, наблюдаемая в отведениях III и aVF на рисунке 2 (хотя и без какого-либо подъема ST), может отражать недавний нижний ИМО.
• Последняя тонкая находка, которую я отметил на рисунке 2, касается распрямления сегмента ST в отведении V6. В контексте других  вышеупомянутых аномалий ST-T — это может представлять собой острейший зубец T в этом боковом грудном отведении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я не думаю, что я бы обязательно активировал катетеризацию только на основе ЭКГ, показанной на рисунке 2. Тем не менее — у этой женщины среднего возраста с новой болью в груди — нам нужно оценить возможность недавнего или текущего нижне-задне-бокового ИМО.

• Иногда «я должен был быть там». Если боль в груди у этой пациентки была тяжелой и постоянной в сочетании с ЭКГ, показанной на рисунке 2 - только этого могло быть достаточно, чтобы активировать катетеризацию в тот момент (т. е. некупируемая ишемическая боль в груди является признанным показанием для катетеризации сердца!).
• По крайней мере — после ЭКГ № 1 повторная ЭКГ должна была быть записана в течение 15-30 минут — с постоянной частой регистрацией серийных ЭКГ до тех пор, пока не будет «комфортно» определить, был ли острый ИМО или нет (при этом регистрация частых серийных ЭКГ также служила цели убедить нежелающего интервенциониста в необходимости немедленной катетеризации).
• Учитывая анамнез новой боли в груди и ЭКГ-картину, отмеченную выше, любое повышение тропонина необходимо рассматривать как доказательство продолжающегося события, пока не будет доказано обратное (особенно если серийные тропонины показывают продолжающийся рост).
• Стандартное эхо в отделении неотложной помощи во время боли в груди может предоставить дополнительные объективные доказательства острого развивающегося события (например, если на Эхо есть локализованная аномалия движения стенки).
• Подчеркнем: если у пациента больше нет боли в груди на момент проведения Эхо, то нормальное Эхо ничего не исключает. На момент проведения Эхо у пациента должна быть боль в груди, чтобы нормальный результат можно было использовать в качестве доказательства против острого события.

Рисунок 2: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

• В отделении неотложной помощи ЭКГ не повторяли...
• Начальный тропонин был немного повышен. Было небольшое повышение ко второму тропонину, хотя общий уровень все еще был ниже 2,0 нг/мл.
• Экстренное прикроватное Эхо также выполнен6о не было.
• Из обзора истории болезни не понятна динамика боли в груди.

Катетеризация сердца была сделана на следующий день — предположительно из-за медленного роста уровня тропонина, который достиг ~10 нг/мл.

• Катетеризация показала 100% окклюзию 1-й ветви тупого края ОА (левой огибающей) коронарной артерии, которая, как считалось, была «виновной» артерией. ЧКВ успешно восстановило поток.
• Эхо, сделанное во время катетеризации сердца, не показало аномалий движения стенки и отличную фракцию выброса 72%.
• Клинически пациентка чувствовала себя хорошо — и была выписан с диагнозом «ИМбпST».

Повторная ЭКГ (которая была сделана после катетеризации с ЧКВ) — показана вместе с первоначальной ЭКГ на рисунке 3.

Рисунок 3: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

КОММЕНТАРИЙ:

Собирая воедино «части» сегодняшнего случая, о которых мы знаем, — похоже, что у этого пациента действительно был острый ИМО. Обнаружение при катетеризации острой коронарной окклюзии ветви ОА согласуется с отмеченными выше нижне-задне-боковыми изменениями, наблюдаемыми на ЭКГ № 1.

• Повторная ЭКГ, по-видимому, была сделана только после успешного завершения процедуры ЧКВ (показано в сравнении с первоначальной ЭКГ на рисунке 3). Основные изменения на этой пост-ЧКВ-ЭКГ видны в грудных отведениях — и характеризуются: i) Решительно более ранним увеличением амплитуды зубца R, которая теперь преобладает уже в отведении V2 (соответствует завершенному заднему ИМО); ii) Возвращением более нормального вида ST-T в отведениях V2 и V3, которые теперь демонстрируют небольшую элевацию ST в точке J и положительные зубцы T (соответствуют задним реперфузионным зубцам T); и, iii) «дефляция» зубца T в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (также соответствует реперфузии).
• Заключительные мысли: в сегодняшнем случае ЧКВ «успешно» реперфузировало «виновный» сосуд. Тем не менее — катетеризация сердца была выполнена только на следующий день, тогда как диагноз острого ИМО мог быть поставлен гораздо раньше (потенциально спасая значительно больше миокарда).
• Среди уроков, которые следует усвоить, есть отмеченные при интерпретации едва заметные изменения на начальной ЭКГ и размышления в ЗАКЛЮЧЕНИИ, отмеченные выше. Сегодняшний случай охватывает много похожих аспектов, не раз рассматриваемых в этом блоге.
• P.S.: Как отмечено выше — окончательный диагноз при выписке в сегодняшнем случае был следующим: «у пациентrb был ИМбпST». Но как это бывает во многих случаях — анамнез, повышенный тропонин, обнаружение при катетеризации 100% окклюзии 1-й ветви тупого края ОА — и данные ЭКГ после катетеризации, соответствующие завершенному заднему ИМ (т. е. преобладающий зубец R, наблюдаемый в отведении V2 на рисунке 3, а также последовательные изменения ЭКГ, соответствующие реперфузионным зубцам T) — «настоящий» диагноз заключается в том, что у пациента был нижне-задне-боковой ИМО, который был проигнорирован лечащей бригадой.

====================================
Благодарность: Моя признательность 張三毛 = JJ (из Тайваня) за случай и эти записи.
=================================

Боль в эпигастрии и правом верхнем квадранте после употребления острой пищи

Боль в эпигастрии и правом верхнем квадранте после употребления острой пищи (обновлено)

Добавлен познавательный комментарий Кена...

Оригинал: Epigastric and Right Upper Quadrant pain after eating spicy food

60-летняя женщина без сердечного анамнеза обратилась с болью в эпигастрии и правом верхнем квадранте после употребления острой пищи.

Ей в приемном записали ЭКГ:

Что вы думаете?

Эту запись мне прислали без какой-либо информации, и к тому же, я был вне дома и рассматривал ЭКГ на своем телефоне. Я ответил: «Это сложный вопрос. V2 вызывает сильное беспокойство. Но другие отведения не вызывают. Я бы, наверное, назвал это ИМО. Каков был результат?»

Более подробный анализ при просмотре на экране компьютера: имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости с соответствующим дискордантным сегментом ST и зубцами T. Но также есть конкордантная элевация ST в V2. Элевация ST в V1 не пропорциональна зубцу S, поэтому V1 также вызывает сильное беспокойство (чего я не увидел на своем телефоне).

Оказывается, что и традиционный алгоритм был обеспокоен, и из-за этого пациент был доставлен в отделение интенсивной терапии.

Вот эта интерпретация обычного компьютерного алгоритма:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T [КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ ПЛЮС НАРУШЕНИЯ ST/T]
ВОЗМОЖНЫЙ СЕПТАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВЕРОЯТНО НЕДАВНИЙ [ЗУБЕЦ Q В V1/V2 30 мс]
БОКОВОЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВЕРОЯТНО НЕДАВНИЙ [ЗУБЕЦ Q И/ИЛИ АНОМАЛИЯ ST/T В I/aVL/V5/V6 40+ мс]
***ОСТРЫЙ ИМ***

Позже кардиолог пересмотрел запись и удалил ***Острый ИМ***

СИНУСОВЫЙ РИТМ. Предыдущие ЭКГ отсутствуют.
НАРУШЕНИЕ ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЯ ST-T
НАРУШЕНИЕ ПРОГРЕССИИ R, ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИМ ИЛИ НАРУШЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ

Врачи провели ЭКГ через Королеву Червей:

Если это ИМО, она этого не видит.
Но она помечает V2 как «ИМ с высокой достоверностью», а V1 как «ИМ с низкой достоверностью»

Как хорошие врачи, они записали еще одну ЭКГ через 10 минут:

Что вы думаете?

Теперь имеется уменьшение амплитуды зубца S в нескольких прекардиальных отведениях, что делает зубцы T острейшими! Зубцы T почти не изменились, но зубцы S стали меньше, и поэтому соотношение T/QRS намного больше (т. е. как амплитуда зубца T, так и площадь зубца T под кривой).

Теперь эти изменения диагностируют ИМО.

Вот обычный алгоритм:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
НАРУШЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
АНОМАЛЬНАЯ ЭКГ

И перепрочтение кардиологом:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
НАРУШЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
НАРУШЕНИЕ ПРОГРЕССИИ R, ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИМ ИЛИ НАРУШЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
Сравнение: НЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ.
Сравнение с: 18.08.2024 6:08 AM

На этот раз ни один из них не видит острого инфаркта миокарда.

Но Королева Червей теперь видит его:

Обратите внимание, что темно-синий цвет на этой карте объяснимости говорит о том, что она также видит маленький зубец S и острейший зубец T!

К сожалению, команда не увидела этого и не использовала Queen на 2-й ЭКГ. Так что только через 68 минут они записали еще одну ЭКГ:

Теперь ИМ очевиден, с массивными относительно острыми зубцами T в отведении V4

Обычный алгоритм диагностировал это:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T [КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ ПЛЮС НАРУШЕНИЯ ST/T]
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВЕРОЯТНО НЕДАВНИЙ [ЗУБЕЦ Q В I/aVL/V3-V6 40+ мс]
***ОСТРЫЙ ИМ***

И кардиолог перечитал, увидев динамику, но не был убежден:

СИНУСОВЫЙ РИТМ
АДЕРЖКА ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T [КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ ПЛЮС НАРУШЕНИЯ ST/T]
ПЕРЕДНИЕ И БОКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ST
НАРУШЕНИЕ ПРОГРЕССИИ R, ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИМ ИЛИ НАРУШЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
Сравнение: ПЕРЕДНЕБОКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ST ТЕПЕРЬ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫ, ЗАВИСЯТ ОТ ЧАСТОТЫ или же являются ИШЕМИЧЕСКИМИ

Вот диагноз королевы:

Была активирована экстренная катетеризация:

Виновное поражение(я): тромботический 99% средний стеноз ПМЖВ с потоком TIMI 2.

К сожалению, пиковый тропонин не измерялся. Поэтому мы не имеем точного представления о том, насколько большим был окончательный размер инфаркта.

Эхокардиография:

• Нормальный размер левого желудочка с легким или умеренным снижением систолической функции ЛЖ; предполагаемая ФВ ЛЖ составляет 44 %.
• Наблюдается акинез дистального перегородочного, переднего, верхушечного и дистального нижнего сегментов, что соответствует ишемии или инфаркту зоны ПМЖВ.

Насколько велик инфаркт?

Из этого невозможно сделать вывод, что инфаркт был ОЧЕНЬ большим, хотя, вероятно, он был очень большим, поскольку время вмешательства было длительным. Область поражения действительно была большой, но независимо от того, является ли эта область необратимо инфарктной или нет, потребуется МРТ или 6-недельная контрольная («реконвалесцентная») эхокардиограмма, чтобы увидеть, насколько восстанавливается миокард (был только «оглушен», а не инфарктирован)

ЭКГ после ЧКВ:

Наблюдается потеря передних электрических сил (зубцы Q), которых не было раньше. Вероятно, значительный инфаркт.

Полезные советы:

1. Серийные ЭКГ имеют решающее значение.
2. Примените Королеву Червей ко всем серийным ЭКГ.
3. Иногда обычный алгоритм побеждает Королеву
4. Пересмотр ЭКГ кардиологом чувствительности к ИМО не добавляет.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я увидел ЭКГ № 1, зная только, что «60-летняя женщина без сердечного анамнеза обратилась с болью в правом верхнем квадранте после употребления острой пищи».

• Хотя анамнез боли в животе явно указывал на холецистит, надлежащим образом была записана ЭКГ. Это важное напоминание о множестве других клинических проявлений, помимо боли в груди, как могут выглядеть острые коронарные синдромы (см. Talakic et al — Cardiovasc Med, 2023 и Tsipouras — Austral Fam Phys 37(8), 2008, среди многих других источников).

Я выделил КЛЮЧЕВЫЕ отведения на начальной ЭКГ, которые сразу привлекли мое внимание:

• Согласно доктору Смиту, комплекс QRST в отведении V2 не может быть нормальным (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Имеется аномальная выпуклость сегмента ST — и, учитывая, насколько мала амплитуда QRS в этом отведении, отмечается выраженная элевация ST.
• В отведении V2 также имеется фрагментированный и заметно расширенный начальный зубец Q.
• Наконец, в отведении V2 имеется «орфанный» (т. е. преимущественно высокий) зубец R — который заметно отличается от всех других грудных отведений (см. ниже).

Есть ли на ЭКГ №1 другие аномальные отведения?

Важность признания того, что отведение V2 в ЭКГ № 1 не может быть «нормальным», заключается в том, что это требует более тщательного изучения оставшихся 11 отведений.

• Отведения от конечностей ЭКГ № 1 показывают синусовый ритм с расширением QRS и выраженным отклонением оси сердца влево (левограмма желудочков). Хотя ось фронтальной плоскости -60° достаточно отрицательна, чтобы соответствовать БПАЛН (блокаде левой передней ветви) — при «чистой» БПВЛН начальные волны r в нижних отведениях, как правило, не такие широкие, как здесь, — поэтому «неспецифическое» нарушение внгутрижелудочковой проводимости проводимости с выраженной желудочковой левограммой может быть лучшим описанием. Тем не менее — изменения ST-T в отведениях от конечностей не являются диагностическими! Как ГЛЖ (которая здесь может присутствовать), так и БПВЛН могут быть привести к депрессии ST-T, наблюдаемой здесь в отведениях I и aVL.
• НО — другие грудные отведения на ЭКГ № 1 также не являются нормальными — особенно соседние к V2 отведения. Согласно доктору Смиту — относительная величина подъема ST в отведении V1 непропорциональна небольшой амплитуде зубца S в этом отведении (СИНЯЯ стрелка в отведении V1).
• Как мы часто подчеркиваем — в отведении V3 часто в норме наблюдается небольшая, плавно восходящая элевация ST — но здесь, в этом отведении (СИНЯЯ стрелка в V3), элевации точки J не наблюдается. Причина, по которой я счел эту едва заметную находку в отведении V3 важной — это едва заметная, но реальная «дополнительная» величина элевации ST, которая присутствует здесь в отведении V4, что делает настораживающими находки в первых 4-х грудных отведениях. Обычно я не ожидаю такой большой элевации ST в отведении V4, учитывая отсутствие какой-либо элевации ST в отведении V3.
• Вкратце: я не был уверен в наличии острого ИМО по моей первоначальной оценке ЭКГ № 1. Тем не менее — я посчитал, что находки в грудных отведениях в отведениях V1-V4 достаточно подозрительны, поэтому я был рад, что в течение следующих 10 минут была записана повторная ЭКГ!

Что можно узнать из повторной ЭКГ?

По повторной ЭКГ можно сделать 2 важных вывода:

• #1 — Больше нет никаких сомнений относительно острого ИМО ПМЖВ! Сегодняшний случай — еще один пример того, как быстро могут развиваться определенные изменения ЭКГ — с указанием нам, что у нас должен быть низкий порог для повторения ЭКГ в течение следующих 10–20 минут, когда мы обеспокоены менее, чем диагностической начальной ЭКГ. Продолжайте повторять серийные ЭКГ до тех пор, пока не будет выработан окончательный план лечения (иногда это означает, что пока вы не сможете убедить дежурного врача отвезти пациента в рентгеноперационную!).
• #2 — ЛУЧШИЙ способ научиться выявлять ранние острые признаки ИМО — это регулярно ВОЗВРАЩАТЬСЯ к первоначальной записи после того, как произошли изменения ST-T. Это на рисунке 1 облегчает распознавание того, как тонкие отклонения, которые я выделил выше в отведениях V1, V3 и V4, превратились в очевидные диагностические выводы.

================================
«Орфанный» высокий зубец R в отведении V2?

Неправильное расположение электродов грудных отведений в общей практике весьма распространено (Rehman and Rehman — Cureus 12(7):e9040, 2020). Из-за проблем с размещением относительно молочной железы оптимальное размещение электродов грудных отведений особенно проблематично у женщин, что приводит к непоследовательным и слишком часто зависящим от записывающего лица вариациям (Kligfield et al — AHA/ACC/HRS Scientific Statement, 2007).

• Хотя возможно, что размещение электродов отведения V2 в сегодняшнем случае является правильным, учитывая, что наиболее заметно ненормальным отведением в сегодняшней начальной ЭКГ является отведение V2 (как единственное грудное отведение с преобладающим зубцом R), обеспечение точного размещения электродов, по-видимому, имеет важное значение для точной диагностики. ЛУЧШАЯ практика при подозрении на потенциальное смещение критического отведения в вашей оценке — это проверить размещение отведения и немедленно повторить ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА: Изолированное обнаружение на ЭКГ удивительно высокого зубца R в отведении V2, которое наблюдалось в сегодняшнем случае, не всегда может быть связано с смещением электрода. Chugh et al сообщают об этом необычном курьезе ЭКГ как о потенциальном проявлении острой коронарной окклюзии (Cureus 9(4):e1200, 2017).

• Механизм, объясняющий появления изолированного высокого зубца R в отведении V2 у пациента с острой болью в груди, сложен и не полностью понятен. Считается, что он является результатом аномальной деполяризации остро ишемизированной области, которая приводит к дисперсии времени реполяризации — так что не встречающие сопротивления положительные силы, исходящие из области острой ишемии, создают изолированную высокую волну R в отведении V2 (т. е. дисперсия реполяризации во время острой ишемии может привести к временной облитерации зубца S — таким образом, оставляя не встречающую сопротивления волну R).
• В исследовании случая, проведенном Chugh и соавторами, высокий зубец R в V2 был транзиторным и исчез после лечения острой ишемии. В сегодняшнем случае высокий зубец R в V2 исчез после успешного ЧКВ.
• Редакционное примечание: я уже видел подобные изменения ЭКГ раньше, но как-то не осознавал, что это может быть признаком острого ИМО, а не неправильного расположения электрода. С этого момента я буду «начеку» для получения дополнительных примеров, которые я буду сопоставлять с клиническими событиями, чтобы увидеть, предвещает ли этот результат острую окклюзию ПМЖВ.

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

Пресинкопе и причудливый широкий комплекс

Написано Магнусом Носсеном с редакцией Грауэра: Pre-syncope and a bizarre wide complex

Данная ЭКГ принадлежит мужчине 70 лет с фибрилляцией предсердий (ФП) в анамнезе. Он обратился в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди и недавними эпизодами предобморока.

Соответствуют ли данные ЭКГ окклюзионному инфаркту миокарда (ИМО)? Если нет — что еще может происходить?

ЭКГ №1

Вскоре после того, как была записана данная ЭКГ, у пациента произошла остановка сердца. Была проведена сердечно-легочная реанимация (СЛР), и пациент очнулся во время реанимационных мероприятий еще до того, как стала возможной дефибрилляция. Ниже приведены две распечатки кардиомонитора, показывающие начало и прекращение желудочковой аритмии, вызвавшей остановку сердца.

Начало полиморфной желудочковой тахикардии

Спонтанное прекращение полиморфной желудочковой тахикардии

На приведенных выше распечатках кардиомонитора показаны две спонтанно записанные полосы ритма в 4 отведениях. Второе отведение сверху — это отведение V1. Обратите внимание на необычную морфологию QRS типа БПНПГ в этом отведении V1 как до, так и после эпизода полиморфной ЖТ.

У пациента снова случилась остановка сердца. Ему быстро провели дефибрилляцию, и вскоре после этого он очнулся и была записана ЭКГ № 2 (показана ниже).

ЭКГ №2

Интерпретация ЭКГ: ЭКГ №1 и ЭКГ №2, а также полосы ритма демонстрируют причудливый комплекс QRS. В правосторонних грудных отведениях имеется морфология QRS, подобная БПНПГ. QRS очень широкий — не менее 0,18 с (= 4,5 маленьких клетки по продолжительности). Имеется значительная элевация ST (наиболее выраженная в правосторонних отведениях) с инверсией зубца Т в вовлеченных отведениях.

• Такой подъем сегмента ST не характерен для ишемии. Вместо этого, ЭКГ соответствует морфологии Бругада (морфология Бругада может быть вызвана рядом различных состояний, из которых наиболее известен синдром Бругада).

На рисунке ниже показано увеличенное изображение отведений V1-V3 ЭКГ №2. Коричневые стрелки указывают на синусовые зубцы P. Вертикальная синяя линия отмечает начало QRS, а красная линия — конец QRS и начало сегмента ST.

Продолжение: Этот пациент получал терапию флекаинидом (50 мг два раза в день) для контроля ритма фибрилляции предсердий (ФП). В случае «рецидивов» эпизодов ФП он принимал дополнительно 100 мг флекаинида. Если это не привело к успешному преобразованию его ФП в синусовый ритм, пациенту сказали обратиться в службу неотложной помощи (скорой и неотложной помощи) для электрической кардиоверсии.

• В день поступления пациент принял дополнительную таблетку флекаинида 100 мг по поводу «рецидива» ФП.
• К сожалению, флекаинид вызвал появление на ЭКГ паттерна Бругада, который затем перерос в серию эпизодов ПМЖТ (полиморфной ЖТ), что потребовало реанимации, включая множественные дефибрилляции.

Уровень калия и магния в сыворотке был нормальным.

• Продолжающееся лечение включало многократное внутривенное введение сульфата магния в течение первых 24 часов после поступления. Кроме того, пациенту вводили бикарбонат натрия в попытке нейтрализовать эффект флекаинида, блокирующего натриевые каналы.

У пациента продолжали наблюдаться несколько коротких эпизодов ПМЖТ, которые разрешились спонтанно.

• Было решено ввести успокоительное и интубировать пациента. Если потребуется несколько дополнительных дефибрилляций, безопаснее и проще выполнить это, интубировав пациента и проведя седацию.

ЭКГ №3 (показана ниже) была записана на 2-й день госпитализации. В это время пациент был экстубирован, и его состояние в течение многих часов было стабильным без дальнейшей ЖТ.

ЭКГ №3

ЭКГ при фибрилляции предсердий. Стойкий паттерн Бругада на ЭКГ, здесь тип 2.

На протяжении всего пребывания пациента в больнице уровень тропонина существенно не повышался. Сердечный катетер был в норме. Больше эпизодов ЖТ не отмечалось.

• Пациенту поставили диагноз синдром Бругада и установили ИКД.
• Генетическая панель была отрицательной (только 20-30% пациентов, соответствующих диагностическим критериям синдрома Бругада, имеют положительный генетический тест). Однако был положительный семейный анамнез по ВСС (внезапная сердечная смерть).
• Флекаинид был отменен, после чего периодически на ЭКГ наблюдался паттерн Бругада 2, но рецидива паттерна Бругада 1 не наблюдалось.

ЭКГ № 4 (показана ниже) была записана во время наблюдения.

Синдром Бругада (СБ) был впервые описан в 1992 году. То, что началось как электрокардиографический курьез, позже привлекло большое внимание из-за повышенного риска внезапной смерти у молодых и здоровых людей. Синдром вызвал большой интерес как в клинических, так и в фундаментальных исследованиях.

Синдром Бругада — наследственное аритмогенное заболевание (каналопатия) с характерными электрокардиографическими изменениями в виде подъема сегмента ST в правосторонних прекардиальных отведениях (V1–V3) и повышенным риском ПМЖТ и ФЖ.

• Наследование аутосомно-доминантное.
• К настоящему времени мутация выявлена у 20-30% больных СБ.

Описан длинный список факторов, которые могут вызвать ЭКГ-паттерн Бругада, включая некоторые лекарства, электролитный дисбаланс и различные лекарства.

• К числу причастных к этому препаратов относят антиаритмические средства (например, флекаинид, верапамил и пропранолол) — антидепрессанты (например, амитриптилин) — и препараты, повышающие тонус блуждающего нерва, такие как ацетилхолин.
• ЭКГ-паттерн Бругада также можно увидеть после употребления кокаина или алкоголя.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Изменения ЭКГ при синдроме Бругада могут быть динамическими. У многих пациентов периодически бывает нормальная ЭКГ, но непредсказуемо и спонтанно меняется на ЭКГ Бругада.
• Можно увидеть 3 типа паттернов ЭКГ Бругада (см. рисунок ниже). Иногда все три типа Бругада можно увидеть на одной записи.

Типы паттернов ЭКГ Бругада (воспроизведен из LITFL -2022)

• ЭКГ типа 1: элевация выпуклого сегмента ST ≥2 мм, которая продолжается в виде инверсии зубца Т в отведениях V1 и/или V2.
• ЭКГ типа 2: седловидная элевация сегмента ST с подъемом точки J ≥2 мм в отведениях V1 и/или V2.
• ЭКГ типа 3: аналогична критериям типа 2, но терминальная часть сегмента ST приподнята <1 мм.

=============================================== ========

Что касается сегодняшнего случая:

У пациента в сегодняшнем случае был диагностирован синдром Бругада (СБ) на основании положительного семейного анамнеза ВСС, ЭКГ-паттерна Бругада-1 (после приема флекаинида) и документально подтвержденной ПМЖТ, перерастающей в фибрилляцию желудочков. Был установлен ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).

Другая клиническая форма, называемая фенокопией Бругада (ФБ), приводит к появлению паттерна ЭКГ, неотличимого от синдрома Бругада. Различие между СБ и ФБ иногда может быть трудным, особенно потому, что типичная картина ЭКГ при СБ может быть переменчивой, а генетическое тестирование при СБ в большинстве случаев не выявляет каких-либо причинных генетических мутаций.

Например: Пациент с истинным СБ может иметь нормальную исходную ЭКГ, а затем у него могут развиться вызванные лихорадкой изменения ЭКГ по типу Brugada 1. С другой стороны, у пациента без истинного синдрома Бругада при лихорадке может наблюдаться паттерн ЭКГ Бругада 1, который исчезает, когда лихорадка проходит — это можно квалифицировать как ФБ. Генный тест для каждого из этих пациентов может быть нормальным. Если нет дополнительной информации, такой как документация о типичной желудочковой аритмии, связанной с СБ; обморок; или семейный анамнез ВСС — эти два пациента действительно неотличимы.

Наличие спонтанного паттерна ЭКГ по типу Бругада 1 является показанием для дальнейшего обследования и направления к специалисту. Наличие ЭКГ-паттерна типа Бругада 1 в качестве возможного триггера должно побудить к дальнейшему исследованию. Направление к кардиологу, который специализируется на обследовании и лечении пациентов с каналопатиями, вероятно, оправдано в сомнительных случаях, когда различие между СБ и ФБ затруднено. Провокационный тест с блокатором натриевых каналов можно рассматривать как часть диагностического обследования, а электрофизиологические исследования должны быть частью стратификации риска.

Пожалуйста, ознакомьтесь с случаем доктора Мейерса за 20223 год, где обсуждается фенокопия Бругада: Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком.

=============================================== ========

Уроки:

• Пациенты с синдромом Бругада могут иметь нормальную ЭКГ. Характерные изменения ЭКГ могут возникать лишь периодически или после провоцирующего стрессора.
• Всегда выполняйте контрольную ЭКГ после назначения или увеличения дозы антиаритмического препарата класса 1а, поскольку это может выявить ЭКГ-паттерн Бругада.
• Различение СБ и ФБ представляет собой клиническую проблему, из-за которой трудно определить, каким пациентам требуется установка ИКД.

Ссылки: 

• Brugada syndrome: A comprehensive review of pathophysiological mechanisms and risk stratification strategies  (Ka Hou Christien Li, Sharen Lee, Chengye Yin, Et .al — IJC Heart & Vasc, 2020)
• Brugada Syndrome • LITFL • ECG Library Diagnosis  (J. Larkin and M. Cadogan — Life In The Fast Lane, 2022)
• Brugada phenocopy: A new electrocardiogram phenomenon (Daniel D. Anselm, Jennifer M. Evans, Adrian Baranchuk — World J Cardiol, 2014)
• Brugada phenocopy vs. Brugada syndrome (Galih J. Adytia, Henry Sutanto — Current Problems in Card, 2024)
• Provocation testing to unmask channelopathies (Manoj N. Obeyesekere, George J. Klein. et al — Circulation: Arrhythm & Electrophys, 2011)
• Implantable loop recorders in patients with Brugada syndrome: the BruLoop study (Bergonti et al — Eur Heart J, 2024)

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я нашел сегодняшний случай доктора Носсена особенно интересным — учитывая сочетание его клинических особенностей, включая анамнез эпизодов пресинкопе — затем остановку сердца из-за ПМЖТ (полиморфная ЖТ), перерастающую в ФЖ вскоре после прибытия в отделение неотложной помощи — предположительно, причина остановки - из-за избытка флекаинида - и начальные ЭКГ с выраженным расширением QRS, паттерном БПНПГ и тревожной имитацией ИМпST - с окончательным выводом о том, что у пациента синдром Бругада, что привело к установке ИКД перед выпиской.

• Для наглядности на рисунке №1 я воспроизвел повторную ЭКГ, полученную после дефибрилляции.

Рисунок 1: Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная после дефибрилляции.

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Я не был уверен, как интерпретировать две первоначальные ЭКГ в сегодняшнем случае. Обе записи искажены значительными артефактами изолинии (особенно в отведении II), что затрудняет идентификацию предсердной активности. Я согласен с доктором Носсеном в том, что основной ритм, по-видимому, синусовый, хотя это трудно подтвердить, учитывая вариабельность интервала R-R и неопределенность в отношении предсердной активности.

Я обращаю внимание на ЭКГ №2, записанную после успешной дефибрилляции (рис. 1):

• Хотя комплекс QRS на рисунке 1 выглядит широким, ритм кажется наджелудочковым. Трудно сказать, насколько широк QRS на ЭКГ № 2 — учитывая отчетливую выемку, которую мы видим в отведении V2 (КРАСНЫЕ стрелки), — и трудно определяемые границы QRS в нескольких отведениях.
• Я думал, что присутствует какой-то вариант БПНПГ (учитывая расширение QRS с преобладанием зубцов R в V1, V2 и широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и aVL).
• Заметно приподнятая форма сегмента ST в отведении V1 с медленным опусканием сегмента ST в глубокую терминальную инверсию зубца Т убедительно указывает на ЭКГ-паттерн Бругада 1 в этом отведении.
• С другой стороны, выемка в отведении V2, которая, по-видимому, возникает в точке J (КРАСНЫЕ стрелки), с элевацией ST в этом отведении, напоминающей плавник акулы, больше напоминала острый ИМпST у этого пожилого пациента, у которого был дискомфорт в груди.
• Тем не менее, уменьшенные амплитуды QRST и необычная форма ST-T в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 больше похожи на продолжение паттерна Бругада, чем на острый ИМпST.
• И этот пациент принимал флекаинид — и он, очевидно, принял несколько «дополнительных» доз этого лекарства.

Моё впечатление от ЭКГ №2:

Я думал, что здесь действует совокупность факторов.

• Уровень К⁺ в сыворотке был нормальным, поэтому гиперкалиемия не была фактором.
• Tun et al (EP Lab Digest 11(6), 2011) и Aizawa et al (Circulation 128(10):1048-1054, 2013) показали, что комплекс QRS в передних отведениях с паттерном ЭКГ типа Бругада-1 может показать полную или неполную БПНПГ и/или ее отсутствие. А когда присутствует полная БПНПГ — она может маскировать паттерн Бругада-1 (и, предположительно, наоборот) — что может объяснить некоторые мои трудности с различием между тем, что представляет собой паттерн Бругада-1, проводимостью по типу БПНПГ и возможным острым передним ИМпST.
• К вышесказанному добавляется вероятность избытка флекаинида. Как я писал в своем комментарии к сообщению «Пожилой пациент с обмороком, одышкой и слабостью и легкой гиперкалиемией, но без боли в груди», избыток флекаинида может привести к заметному расширению QRS с причудливой морфологией. Дополнительные неблагоприятные физиологические эффекты избытка флекаинида могут включать: i) удлинение всех интервалов (PR-QRS-QTc); ii) снижение сократимости с последующей гипотензией; iii) Угнетение всех основных проводящих путей (в АВ-узле; системе Гиса-Пуркинье; и в желудочках — приводящее к нарушению автоматизма); и iv) предрасположенность к летальным аритмиям (ЖТ/ФЖ; асистолия). Неизвестно, принял ли пациент в сегодняшнем случае достаточно «дополнительного» флекаинида, чтобы вызвать какой-либо или все эти эффекты.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Согласно наблюдениям доктора Носсена, последующая оценка исключила острый инфаркт. Это оставило комбинированный эффект БПНПГ-подобной проводимости — синдром Бругада — возможный «эффект памяти» (из-за ЖТ/ФП и дефибрилляции) — и избытка флекаинида — в качестве объясняющих факторов для «картины», представленной на ЭКГ № 2.

Итоговые пункты ОБУЧЕНИЯ:

• Диапазон паттернов ЭКГ Бругада продолжает расширяться. Многие факторы могут объяснить изменчивость этих ЭКГ-паттернов Бругада, включая наличие или отсутствие проводимости БПНПГ, возможность сопутствующего инфаркта, потенциальные провоцирующие факторы Бругада (такие как флекаинид в сегодняшнем случае) и время записи ЭКГ, учитывая динамический характер ЭКГ Бругада.
• Сегодняшний случай отличается от большинства пациентов с ЭКГ типа Бругада, которые мы представили в блоге ранее — тем, что, несмотря на какой-либо эффект использование флекаинида, у сегодняшнего пациента был диагностирован синдром Бругада, в результате чего перед выпиской был установлен ИКД.
• Напротив, у большинства пациентов в этом ЭКГ-блоге с паттернами Бругада была фенокопия Бругада (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?» — сообщении «Пациент после ДТП: что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?» — и сообщении от «Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком», среди других случаев фенокопии Бругада). «Хорошая новость» о фенокопии Бругада заключается в том, что коррекция основного заболевания может привести к разрешению паттерна ЭКГ Бругада 1 (с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинным синдромом Бругада).
• Среди состояний, отличных от синдрома Бругада, которые могут вызывать ЭКГ-паттерн Бругада-1, можно назвать (среди прочего) — острое лихорадочное заболевание — изменения вегетативного тонуса (которые могут возникать при обмороках) — гипотермию — ишемию или инфаркт — остановку сердца — электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия, а также гипокалиемия/гипонатриемия) и различные лекарства.
• Двумя наиболее распространенными провоцирующими факторами фенокопии Бругада, которые мы видели в блоге по ЭКГ, были: i) острое лихорадочное заболевание; и ii) гиперкалиемия.
• Наконец, пациентов с паттерном ЭКГ по Бругада часто направляют из отделения неотложной помощи для дальнейшего обследования. Обязательно направьте этих пациентов, если тревожные симптомы связаны с аномальной ЭКГ-картиной (т. е. если у пациента были обмороки-преобмороки и/или злокачественные аритмии) и/или если имеется положительный семейный анамнез внезапной смерти или злокачественной аритмии. Такие пациенты явно подвержены более высокому риску и заслуживают специального обследования у врачей, имеющих опыт в тонкостях синдрома Бругада (и следует ли рекомендовать установку ИКД).
• Тем не менее, недавние данные свидетельствуют о том, что при отсутствии положительного семейного анамнеза и тревожных симптомов появление ЭКГ-паттерна Бругада 1 только при провокационном тестировании на лекарства связано с очень низкой частотой событий и гораздо лучшим долгосрочным прогнозом по сравнению с пациенты, у которых развивается спонтанный паттерн ЭКГ Бругада 1 (Gaita et al — Circulation 148(20): 1543-1555, 2023 — Wilde and Saenen — Editorial: Circulation 148(20): 1556-1558, 2023 — Krahn et al — JACC 8(3):386-405, 2022 — Sayed et al — StatPearls, 2023).

69-летний мужчина с остро возникшей болью в груди

Эту ЭКГ прислал мне по электронной почте Сэм Гали. (@EM_RESUS): A 69 year old with acute chest pain

«Что ты думаешь, Стив? 69-летняя женщина с болью в груди».

А что вы думаете?

Я ответил: «Соответствует  нижнему ИМО, но не совсем диагностично».

Имеется неполная БПНПГ. В отведении III имеется минимальная элевация ST с инвертированным зубцом Т, что указывает на острый ИМ с некоторой степенью реперфузии. В aVF то же самое. Минимальная реципрокная депрессия ST в aVL. В V2 имеется дискордантная депрессия ST, выраженная не более, чем обычно.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Написала то же, что и я! ИМО с низкой достоверностью.

Сэм ответил:

«Я согласен. Боль у нее стала заметно меньше. Эхо-оценка по этому поводу была трудной. У нее были предыдущие ЭКГ, которые выглядели очень похоже, но в то время, похоже, была проблема с шунтом в ПКА».

«Я посоветовал ей немедленно сообщить нам, если боль вернется».

Боль вернулась, и мы записали повторную ЭКГ 2:

Теперь эЭКГ диагностирует нижний ИМО.

И королева соглашается:

Пациентку взяли на немедленную ангиографию.

Ангиография показала окклюзию ПКА (трансплантат СВГ на ПКА у пациента, перенесшего ранее АКШ)

Вот изображения ангиограммы:

Мне кажется, что он был полностью закрыт, а затем открылся. Но поток был описан как «TIMI-1».

Уроки:

1. Используйте Королеву Червей.
2. Записывайте серийные ЭКГ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Всегда сложно интерпретировать ЭКГ пациента с известной ишемической болезнью сердца, но без предварительной ЭКГ для сравнения. Это особенно верно при наличии дефекта проводимости. То же самое было и со мной в сегодняшнем случае — поскольку мне изначально показали эту ЭКГ, зная только, что у пациента в анамнезе было предшествующее АКШ.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел две ЭКГ в сегодняшнем случае и обозначил изменения ЭКГ, которые сразу «бросились в глаза».

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил две ЭКГ.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Как я отметил выше, я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, зная только, что у этой 69-летней женщины ранее было АКШ, и теперь у нее была боль в груди.

• Интерпретация ЭКГ №1 явно была бы для меня намного проще, ЕСЛИ бы у меня был доступ к предыдущей ЭКГ этой пациентки. Учитывая известный анамнез ишемической болезни сердца, наверняка предыдущих ЭКГ было несколько. Тем не менее, клиническая реальность такова, что немедленный доступ к предыдущим ЭКГ не всегда будет возможен во время осмотра пациента, поэтому хорошей практикой является обучение оценке ЭКГ, когда информация ограничена.

Хорошей новостью для этой пациентки, которая обратилась с «болью в груди», является то, что даже без наличия предварительной записи первоначальную ЭКГ на рисунке 1 следует интерпретировать как весьма подозрительную для острого ИМО, пока мы не докажем обратное.

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~60–65/мин. Интервал PR нормальный, но QRS широкий (~0,12 с). Комплекс rSR' в отведении V1 предполагает БПНПГ (блокаду правой ножки пучка пучка Гиса) — хотя эта БПНПГ нетипична, поскольку терминальный зубец S в отведении I крошечный, а в боковом отведении V6 зубец S вообще не виден (ЖЕЛТЫЕ стрелки, обозначающие место, где должны быть видны широкие терминальные зубцы S при проведении БПНПГ).
• Увеличения камер нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В высоких боковых латеральных отведениях I и aVL видны маленькие и узкие зубцы Q. Вероятно, это малозначимые нормальные перегородочные зубцы Q.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя на первый взгляд может показаться, что в отведениях III и aVF имеются зубцы Q — это не так (поскольку исходное отклонение QRS в отведениях III и aVF представляет собой небольшое положительное отклонение = зубец r).
• Таким образом, в правостороннем отведении III  имеется комплекс rSR', как и в нижележащем отведении aVF.Такое наличие комплекса rSR' в одном или обоих этих отведениях иногда наблюдается (и согласуется) с паттерном БПНПГ в отведении V1.
• Прогрессия зубца R в грудных отведениях теряет актуальность, учитывая раннюю переходную зону, что обычно наблюдается при проведении по типу БПНПГ.

Относительно изменений ST-T на ЭКГ №1:

• Мой «глаз» сразу же «ухватил» отведение aVF на ЭКГ №1 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с новой болью в груди выпрямление начала сегмента ST при с небольшой, но реальной элевацией ST не может быть «нормальным» признаком. При ближайшем рассмотрении также наблюдается небольшая, но реальная терминальная инверсия зубца Т в отведении aVF (если не двухфазный отрицательно-положительный терминальный зубец Т в этом отведении).
• Затем на ЭКГ №1 мой взгляд был обращен на отведение III (внутри СИНЕГО прямоугольника), которое показывает незначительную элевацию ST с определенной терминальной инверсией зубца Т.
• Учитывая аномалии в этих двух нижних отведениях — мой порог для оценки изменений ST-T в отведении II был соответственно снижен — так что я интерпретировал элевацию ST в точке J в этом отведении как явно ненормальную и подтверждающую вероятность острого нижнего IMO. (СИНЯЯ стрелка в отведении II ЭКГ №1).
• Дальнейшее подтверждение нижнего ИМО может быть получено при оценке отведения aVL. К сожалению, картина ST-T в отведении aVL неоднозначна. В то время как нисходящий сегмент ST в 3-м комплексе в этом отведении явно соответствует реципрокному изменению (как, вероятно, также и почти горизонтальный сегмент ST во 2-м комплексе в aVL), 1-й комплекс QRST в aVL демонстрирует косовосходящий сегмент ST, который выглядел для меня бессмысленным. ЖЕМЧУЖИНА: Это едва заметное, но реальное изменение ST-T в конкретном отведении ЭКГ является продвинутым моментом, который подчеркивает важность всегда пытаться отличать то, что является (или не является) «реальным».
• ST-T в оставшемся высоком боковом отведении (=отведение I) выглядит выпрямленным, но без депрессии.
• Я нашел оценку ST-T в грудных отведениях сложной и неубедительной. Сегмент ST в отведении V1 выпуклый и расположен явно выше, чем обычно наблюдается при БПНПГ (СИНАЯ стрелка в этом отведении) — так как большую часть времени точка J в отведении V1 с БПНПГ находится ниже, как мы видим здесь в отведении V2. Тем не менее, из-за отсутствия предварительной записи для сравнения я не смог сделать никаких выводов относительно уплощения ST в отведении V3 и положительных зубцов Т в остальных грудных отведениях (возможно, это все следствия основного известного ишемического заболевания пациента?).

ИТОГ по ЭКГ №1:

Учитывая анамнез новой боли в груди у этой пожилой женщины с известной ишемической болезнью сердца, я интерпретировал вид ST-T в отведениях от конечностей как признак острого нижнего ИМО, пока не было доказано обратное.

• Инверсия зубца Т в отведениях III и aVF может отражать реперфузионный зубец Т после нижнего ИМО. Позже я узнал, что на момент записи этой ЭКГ №1 боль в груди у этой пациентки определенно стихла, что подтверждает предположение о том, что эти зубцы Т представляют собой спонтанную реперфузию.
• Обнаружение предыдущей ЭКГ могло бы значительно помочь прояснить, какие изменения были новыми по сравнению со старыми или новыми, наложенными на старые.
• Врач «должен быть там» — чтобы определить, будут ли изменения ST-T на ЭКГ № 1 достаточными (или не будут) для активации экстренной катетеризации на основе этой первоначальной ЭКГ (и для того, чтобы убедить интервенциониста взять пациента на ЧКВ). Это решение может быть облегчено сравнением попарно каждого отведения с одной или несколькими предыдущими записями пациента.
• В любом случае, может оказаться полезным регистрация контрольной ЭКГ в течение следующих 20-30 минут, поскольку боль в груди пациентки продолжала стихать (т. е. ЕСЛИ наблюдалось дальнейшее развитие реперфузионных зубцов Т по мере того, как боль в груди пациента продолжала стихать, это могло бы указывать на «динамическое изменение ST-T в сочетании с разрешением боли в груди, что усиливает показания к немедленной катетеризации).

ЭКГ повторили:

Через некоторое время после ЭКГ №1 (?через сколько?) боль у пациентки вернулась и была записана ЭКГ №2. По словам доктора Смита, диагноз острого нижнего ИМО теперь не вызывает сомнений.

• Попарное сравнение отведений ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 облегчает распознавание всех изменений (см. Рисунок 1).
• Степень элевации ST и острейшие ST-T в отведениях III и aVF явно увеличились.
• Сохраняется аномальная элевация ST в точке J во II отведении на ЭКГ № 2 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении).
• Мои сомнения, относительно того, какой из трех ST-T в отведении aVL ЭКГ № 1 был «настоящим», теперь полностью разрешились нарастанием косонисходящей реципрокной депрессии ST в отведении aVL. Обратите внимание на терминальную позитивность зубца Т не только в отведении aVL, но и в отведении I.
• В грудных отведениях ЭКГ № 2 — я думал, что более глубокая инверсия зубца Т в отведении V2 и теперь положительный зубец Т в отведении V3 — могут быть реальными изменениями, соответствующими заднему ИМО.

Моя «догадка» (до просмотра записи катетеризации):

• Я подозревал, что катетеризация сердца покажет острый проксимальный ИМО ПКА — с нижне-задним ИМО. Выпуклость ST с более высокой, чем обычно, точкой J для БПНПГ, который наблюдался в отведении V1 ЭКГ № 1, могло отражать вовлечение ПЖ, что, возможно, ослабило депрессию ST из-за заднего ИМО (что в противном случае наблюдалось бы в отведениях V2, V3). Наконец, небольшой подъем точки J с положительным зубцом T (и отсутствие терминального зубца S БПНПГ), наблюдаемое в отведении V6, может быть результатом сопутствующего бокового инфаркта у этого пациента с БПНПГ. Возможность увидеть предыдущие записи этого пациента могла бы прояснить мои вышеизложенные предположения.
• «Предлагаю запомнить» — я считаю полезным постулировать ожидаемые результаты при катетеризации на основе нашего обзора ЭКГ. Как мы показали в предыдущих публикациях в блоге доктора Смита по ЭКГ, учитывая частые задержки в выполнении острой катетеризации сердца, «истинная виновная артерия» при катетеризации сердца часто бывает неправильно идентифицирована. Таким образом, оттачивание способности предсказывать вероятную артерию-«виновницу» на основе выявленных нами данных ЭКГ иногда может оказаться неоценимым, помогая специалисту, занимающемуся вмешательством, узнать, какая артерия (артерии) получит пользу от ЧКВ.
• P.S.: Я считаю хорошей практикой всегда настаивать на том, чтобы самому просмотреть предыдущие ЭКГ, а не принимать письменный отчет о предыдущих изменениях ЭКГ.

Вернемся к основам: что происходит с ритмом?

Автор Пенделл Мейерс: Back to basics: what's going on here?

Мужчина примерно 70 лет с кардиостимулятором в анамнезе поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и предобморочное состояние.

Вот его ЭКГ из приемного при минимальных симптомах:

Что вы думаете?

ЭКГ демонстрирует отказ кардиостимулятора с невозможностью захвата или нарушением чувствительности на фоне фибрилляции предсердий (возможно, выскальзывающего узлового ритма). QRS говорит о ГЛЖ, и имеются диффузные нарушения ST-T, вероятно, частично соответствующие ГЛЖ, хотя зубцы Т-памяти также следует учитывать.

Смит: Я думаю, что это фибрилляция предсердий с очень медленным ответом желудочков. Узловой ритм должен быть достаточно регулярным. QRS неширокий, поэтому это не выскальзывание из желудочков.

У пациента был обнаружен перелом электрода, который был успешно заменен без осложнений и с разрешением симптомов. Пациент был выписан с хорошим самочувствием.

Смит: обычно эту проблему можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. Вот несколько примеров.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

«У пациента установлен кардиостимулятор». наличие такой информации информации означает, что врачу неотложной помощи сразу же необходимо оценить, правильно ли функционирует устройство.

• Учитывая постоянно растущую сложность кардиостимуляторов (с постоянно увеличивающимся набором сложных новых функций) определение того, правильно ли работает кардиостимулятор, не всегда является простой задачей, особенно потому, что врачи экстренной помощи редко имеют такую привилегию, как знание параметров, которые заданы кардиостимулятору при программировании.
• К этой проблеме добавляется клиническая реальность, заключающаяся в том, что устранение неисправностей кардиостимулятора не является достаточно распространенной проблемой, чтобы обеспечить достаточную осведомленность о всем спектре потенциальных неисправностей для большинства специалистов-некардиологов неотложной помощи.
• Наконец. Большую часть времени кардиостимулятор будет работать правильно. Это значительно усложняет распознавание случайных неисправностей.

Мы периодически рассматриваем случаи, связанные с устранением неполадок кардиостимулятора (см. сообщения «Острая одышка у пожилой женщины – это ИМО?», «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?», «Установленный в отделении неотложной помощи трансвенозный кардиостимулятор работает отлично. Что может пойти не так?», «Что произойдет, если вы не распознаете острейшие зубцы T?», «Пожилой пациент с обмороком, одышкой и слабостью и легкой гиперкалиемией, но без боли в груди», «Что бы вы сделали при острой боли в груди и такой ЭКГ? Можете посмотреть, что думает королева.» — и «Экстремальная брадикардия: практический курс по ЭКС», и это только часть из них).

• Во многих случаях определение функции кардиостимулятора было трудным — проблема заключалась в том, что спайки кардиостимулятора были неочевидны. Основная причина, по которой это может произойти, — неоптимальные настройки фильтра (см. мой комментарий в сообщении «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?»).

==============================
Сегодняшний КЕЙС:

Для наглядности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ. Неисправность кардиостимулятора понять легко.

• На ЭКГ №1 наблюдаются регулярные спайки кардиостимуляции с частотой ~70/мин (ЖЕЛТЫМИ линиями обозначены спайки кардиостимулятора в каждом из отведений, в которых они видны, причем эти спайки кардиостимулятора расположены регулярно с интервалом в 4,3 больших клетки).
• Однако имеет место полная диссоциация кардиостимулятора и желудочков, то есть нет связи между спайками кардиостимулятора и соседними комплексами QRS. Вместо этого узкие комплексы QRS продолжаются с их собственной частотой (т. е. кардиостимулятор не может чувствовать и реагировать на собственные сокращения).
• За любым из регулярных спайков стимуляции не следуют ни зубцы P, ни QRS (в результате перелома электрода стимуляции). Независимо от того, видим ли мы предсердные или желудочковые спайки от кардиостимулятора — захват невозможен.

Рисунок 1: Я добавил ЖЕЛТЫЕ линии для тех пиков кардиостимулятора, которые видны.

Стоит запомнить:

• Если у вас возникли проблемы с выявлением спайков кардиостимулятора — проверьте настройки фильтра (согласно моему комментарию в сообщении «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?»). Если настройки фильтра неоптимальны, повторите ЭКГ при наиболее оптимальной настройке фильтра от 0,05 до 150 Гц.
• В целом, на сегодняшней записи спайки ЭКС легко увидеть в большинстве случаевв. Но я бы никогда не догадался, что у этого пациента был кардиостимулятор, если бы мне не сказали, и если бы все комплексы выглядели как комплекс № 2 в трех длинных полосах ритма. Только потому, что я видел регулярные спайки кардиостимулятора повсюду в каждой из длинных полосок ритма в отведениях, я решил более внимательно присмотреться к одновременно записанному отведению III, которое действительно показывает тонкий спайк кардиостимулятора (который затемняет нисходящий сегмент QRS в этом отведении).
• Как это часто бывает, оценка функции кардиостимулятора становится проще, как только мы сможем идентифицировать все спайки кардиостимулятора.
• Наконец, я считаю разумным (и клинически полезным) всегда пытаться определить, ПОЧЕМУ пациенту установлен кардиостимулятор. По мнению доктора Мейерса, основным ритмом является либо медленная мерцательная аритмия, либо узловой выскальзывающий ритм (существует довольно, но не полностью регулярный основной брадиритм — с узкими комплексами QRS — и без зубцов P). Учитывая возраст пациента (70 лет) и основной ритм либо медленной ФП, либо медленного выскальзывания из узла, наиболее вероятной причиной кардиостимуляции является СССУ (синдром слабости синусового узла). Судя по ЭКГ №1, этому пациенту все равно требуется постоянная кардиостимуляция.

==============================

ПРИМЕЧАНИЕ. Для получения базового обзора терминологии кардиостимулятора, нормальной работы кардиостимулятора и наиболее распространенных общих категорий потенциальных неисправностей кардиостимулятора вам может быть интересно следующее:

• Liaquat and Alzahrani — StatPearls, 2023 г.
• Burns and Buttner — LITFL (Life-In-The-Fast-Lane) — в соощениях June 4, 2021 и July 7, 2022...

60 лет, боль в груди: почему аномальный QRS и аномальная реполяризация?

Автор Пенделл Мейерс: 60 yo with chest pain: why the abnormal QRS and abnormal repolarization?

Мужчина 60 лет обратился с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненно важными показателями. Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

На ЭКГ видны массивные острейшие зубцы Т ИМО ПМЖВ плюс WPW. В V3-V5 также имеется депрессия в точке J с косовосходящим переходом в острейший зубец T, что можно охарактеризовать как редкий подтип зубцов T-deWinter. довольно трудно точно измерить элевацию ST в I из-за смещения изолинии, но почти наверняка элевация ST недостаточна для соответствия критериям ИМпST.

Эти острейшие зубцы Т являются воплощением того, что и делает зубец Т острейшим: они массивны, симметрично раздуты, с большой областью под зубцом Т по сравнению с QRS (либо по размеру, либо по площади QRS). Они симметричные, толстые, выпуклые с обеих сторон и т. д.

ACC признает эти находки формальными эквивалентами ИМпST (хотя и не сообщает, как их найти).

Вот, конечно, интерпретация Королевы Червей (версия 1):

К счастью для этого пациента с ИМбпST, ЭКГ была распознана как ИМО ПМЖВ, несмотря на отсутствие формальных критериев ИМпST.

Немедленная катетеризация выявила острую тотальную окклюзию средней части ПМЖВ.

Исходный hs тропонин Т в момент поступления позже оказался на уровень 9 нг/л (в пределах нормы).

Вот ЭКГ вскоре после вмешательства:

Тропонин Т достиг максимума в 2923 нг/л.

Вот ЭКГ через несколько часов:

WPW с передне-боковой реперфузионной инверсий зубца Т.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как подчеркивается в сообщении «Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?» в блоге по ЭКГ, диагностика острого ИМ у пациента с WPW может быть сложной задачей. Я отметил некоторые причины, почему это так, в своем комментарии к этому сообщению.

• Итак, сегодняшний случай представляет собой редкий пример зубцов Т-deWinter у пациента с предвозбуждением, у которого был быстро диагностирован острый ИМО, реперфузированного посредством ЧКВ, и для которого нам предоставлена ​​роскошь последовательного наблюдения ЭКГ, кульминацией которого являются реперфузионные зубцы Т.

Для ясности на рисунке 1 — я объединил 3 последовательные записи в сегодняшнем случае.

• На ЭКГ №1 — выделены дельта-волны, которые видны в большинстве отведений (КРАСНЫЕ стрелки). По мнению доктора Мейерса, дополнительные «жирные» прекардиальные зубцы Т в сочетании с депрессией в точке J в отведениях V3, V4, V5 — идеально соответствуют тому, что бы я ожидал при классической картине зубца T-deWinter при WPW у пациента с преобладающей позитивностью в отведении V1. (Обзор морфологий зубцов T-deWinter см. в моих комментариях в сообщениях «Какая артерия «виновна»? Что показывает ЭКГ после ЧКВ? Что показывает ЭКГ во время выздоровления?» и «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?»).
• ЭКГ № 2 — в каждом из грудных отведений показывает редкую картину - полную дефляцию острейших зубцов T-deWinter, отлично видимых на ЭКГ № 1. То, что эффект продолжающегося предвозбуждения не имеет ничего общего с этой полной дефляцией T в прекардиальных отведениях, очевидно из полного сохранения того же самого короткого интервала PR с практически идентичной морфологией дельта-волны и QRS, как это было видно на ЭКГ № 1.
• ЭКГ № 3 — доказывает, что ЭКГ № 2 — это идеально рассчитанный по времени «снимок», сделанный точно в средней точке (по крайней мере, в грудных отведениях) между супер-«толстыми» зубцами Т-deWinter на ЭКГ № 1 — и глубокими реперфузионными зубами Т (наиболее заметные в отведениях V2, V3, V4), которые мы сейчас видим.

МОИ «любознательные» вопросы:

• Любопытство № 1: Мне показалось интересным, что без заметных изменений в интервале PR или морфологии дельта-волн картина QRS как на ЭКГ № 1, так и на ЭКГ № 2 остается очень похожей на морфологию QRS на ЭКГ № 3, за исключением отведения V1, которое потеряло свою преобладающую позитивность после первых двух записей. Является ли это следствием какого-то дефекта проводимости, подобного БПНПГ, возникшего в результате ИМО ПМЖВ у пациента с WPW, который затем разрешается сразу после реперфузии?
• Любопытство №2: Мне бы хотелось посмотреть, как выглядела ЭКГ этого пациента до ИМО? Возможно, эта предварительная запись могла бы объяснить очень «толстые» острейшие зубцы Т на ЭКГ №1, а также удивительно плоский сегмент ST и зубцы Т, которые мы видим в грудных отведениях на ЭКГ №2.
• По моему опыту — влияние предвозбуждения на реполяризацию (т. е. картина ST-T) не всегда предсказуемо. Именно по этой причине я обнаружил, что у пациентов с WPW изменения ST-T при остром ИМО оценить гораздо труднее. Поэтому сегодняшний случай показался мне особенно информативным благодаря «времени» сегодняшних трех серийных ЭКГ.

Рисунок 1: Я собрал три серийные записи сегодняшнего случая.