пятница, 5 августа 2022 г.

Что произойдет, если вы не распознаете острейшие зубцы T?

Что произойдет, если вы не распознаете острейшие зубцы T?

От анонима: What happens if you don't recognize Hyperacute T-waves?

Время 0:

Синусовый ритм с задержкой внутрижелудочкового проведения (QRS около 0,12 с)

Острейшие зубцы T в V2-V5, диагностические для окклюзии проксимального отдела ПМЖВ, но без КАКОЙ-ЛИБО элевации ST, за исключением менее 1 мм в aVL и 0,25 мм в отведении I.

Кроме минимальной элевации ST в aVL имеется реципрокная депрессия ST в II, III, aVF.

Обратите внимание, что в V2 и V3 имеется неплохо выраженный зубец R.

Это должно быть очевидным случаем острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. Однако это было пропущено.

В этом случае острейшим зубцам Т предшествует тонкая депрессия ST в V2 и V3. Таким образом, это именно острейшие зубцы Т, называемые «зубцами Т deWinter».
См. здесь сообщения о зубцах Т-deWinter/

Обратите внимание, что острейшие зубцы T не просто высокие. На самом деле, они часто НЕ высокие. Они «объемные», и в норме эта «объемность» всегда пропорциональна QRS. Т.е. «объем» является результатом площади под кривой которая пропорциональна амплитуде комплекса QRS.

Такая высокая «объемность» является результатом:

  1. Интервала JT (общей продолжительности зубца T)
  2. Степени выпуклости
  3. Симметрии
  4. Амплитуде

Старая ЭКГ:

Ритм желудочковой ЭКС с рядом собственных комплексов, указывающих на нижний ИМО.
(Есть также спайк кардиостимулятора внутри собственного QRS - стимул в желудочки приходит слишком поздно)
Стимулированные импульсы в V2 и V3 показывают задний ИМО.

3 часа:

Зубцы T остаются острейшими, но не такими высокими.
В V2-V4 и aVL развиваются зубцы Q.
Комплекс QS в V2.

12 часов:

Зубцы T немного менее выражены
Четкие зубцы Q

21 час:

Зубцы Т значительно менее выражены, что свидетельствует о менее жизнеспособном ишемизированном миокарде.
Возможно, что существует некоторая реперфузия как причина разрешения элевации ST. Доказательством этого является резкое снижение амплитуды  зубца Т.

Но такая реперфузия происходит ПОСЛЕ значительной потери миокарда, о чем свидетельствует комплекс QS в V2 и новый зубец Q в V3.

У меня нет соответствующей ангиограммы, тропонинов, эхо. Но эти ЭКГ определенно показывают необратимую потерю миокарда, которая происходит, если острейшиее зубцы T остаются нераспознанными. Они являются явным признаком ИМО, и если у пациента нет реперфузии (либо в результате удачной спонтанной реперфузии, либо в результате вмешательства), большая часть миокарда будет потеряна.

Исход: масса потерянного миокарда.

См. здесь множество примеров острейших зубцов T:

Острейшие зубцы T пропущены. Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (MINOCA) может быть следствием преходящего тромботического окклюзионного ИМ

10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ

Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Важной частью процесса оценки серийных ЭКГ является сравнение с предшествующей («базальной») записью. Цель определения того, какие изменения являются новыми, в сегодняшнем случае была очевидна сразу после просмотра старой ЭКГ (= 2-я ЭКГ, показанная выше в обсуждении д-ром Смитом серийных записей этого пациента).

Я нашел старую ЭКГ в сегодняшнем случае захватывающей, поэтому я сосредоточусь в своем комментарии на ее анализе. Для ясности я воспроизвел эту вторую трассировку на рисунке 1. В то время, когда была записана эта старая ЭКГ, у пациента был кардиостимулятор. По словам доктора Смита, ритм на ЭКГ № 2 показывает непостоянную желудочковую стимуляцию с признаками нижне-заднего инфаркта, случившегося до этого.

ВОПРОСЫ:

Никакой клинической информации, связанной с ЭКГ на рис. 1, не было. Все, что мы знаем — это то, что эта ЭКГ была записана в какой-то момент в прошлом.

  • Как бы вы определили «давность» инфаркта на рисунке 1?
  • Правильно ли работает кардиостимулятор?
  • Каков основной ритм сердца? (т.е., ПОЧЕМУ, по вашему мнению, был нужен кардиостимулятор?).

Рисунок 1: Предыдущая ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о старой ЭКГ:

Искусство и наука о кардиостимуляции продолжаются с захватывающими дух достижениями. Уже невозможно (или даже невозможно) полностью оценить функцию кардиостимулятора исключительно по ЭКГ, не зная характеристик кардиостимуляции для данного конкретного пациента. Тем не менее, мы часто можем получить быстрое представление о том, как работает кардиостимулятор, особенно при наличии одного или нескольких спонтанных сокращений. Что касается ЭКГ, представленной на рис. 1, предстоит узнать еще больше!

  • «Хорошая новость» заключается в том, что современные кардиостимуляторы можно опрашивать дистанционно с помощью беспроводного, телеметрического, внешнего программирующего устройства (Краткий обзор Сафави-Наейни и Саида — Texas Heart Inst J 43:415-418, 2016 по основам устранениz неполадок кардиостимулятора).
  • Вторая «хорошая новость» — современные кардиостимуляторы — это действительно удивительные устройства с поразительными показателями производительности. Сбои в работе кардиостимулятора действительно случаются (и важно распознать это, когда это происходит) — но в большинстве случаев кардиостимулятор исправен! Поэтому я обычно начинаю свою оценку записей кардиостимулятора с мысли, что даже когда я вижу необычные или неожиданные результаты, может существовать физиологическая причина того, почему кардиостимулятор работает надлежащим образом (детали которой затем можно будет выяснить, когда будет проведено исследование опроса кардиостимулятора).

Оценка кардиостимулятора:

На рисунке 2 я поместил длинную полосу ритма II отведения на ЭКГ № 2.

  • КРАСНЫЕ стрелки на рис. 2 показывают, что на ЭКГ № 2 присутствует регулярный синусовый ритм. Обратите внимание, что интервал PR, который предшествует каждому из узких комплексов (например, комплексы № 1, 4, 7), одинаков! Следовательно, комплексы № 1, 4 и 7 возникают вследствие проведения синусового импулься (хотя и с удлиненным интервалом PR 0,24 с = АВ-блокада 1-й степени).
  • Вертикальные РОЗОВЫЕ линии на рис. 2 подсвечивают спайки кардиостимулятора. Тот факт, что широкие желудочковые комплексы следуют сразу за спайками кардиостимулятора, формируя комплексы № 2, 3; 5, 6; и 8 — подтверждает наличие хоть какого-то желудочкового захвата!
  • Интервал R-R первых 3 спайков кардиостимулятора составляет 6 больших клеток. Это соответствует частоте стимуляции 50 в минуту, что, по-видимому, является частотой, на которую было настроено срабатывание кардиостимулятора, если спонтанные сокращения не обнаруживаются.

ПОЧЕМУ 4-й спайк кардиостимулятора возникает рано? (менее 6 клеток!)

  • Обратите внимание, что комплекс № 4 является спонтанным синусовым комплексом! Если бы кардиостимулятор воспринимает только комплекс QRS, то мы бы не увидели этот 4-й импульс кардиостимулятора, который возникает сразу после 4-го комплекса QRS!
  • Как было указано выше, спонтанные сокращения на рис. 2 проводятся с удлиненным интервалом PR. Таким образом, как видится, причина, по которой 4-й импульс кардиостимулятора на Рисунке 2 возникает раньше, заключается в том, что имеется двухкамерная стимуляция (как предсердий, так и желудочков), и поскольку комплекс QRS не был обнаружен через 0,23 секунды, в этот момент сердечного цикла сработал кардиостимулятор. По той же причине 7-й спайк кардиостимулятора на рис. 2 также происходит рано. Это означает, что кардиостимулятор правильно воспринимает предсердия. (Простая регулировка может перепрограммировать кардиостимулятор, чтобы он принимал немного более длинный интервал PR перед срабатыванием).
  • То, что кардиостимулятор правильно воспринимает желудочки, видно из 5-го импульса кардиостимулятора, который еще раз ожидает запрограммированное количество 6 больших квадратов после предыдущего импульса кардиостимулятора перед срабатыванием. Это обеспечивает пациенту гарантированную частоту желудочковых сокращений не менее 50 в минуту, при этом обеспечивая достаточную возможность для возникновения спонтанной проводимости.

Прим. АЛЦ: еще раз повторю мысль Кена - нарушения детекции в желудочках НЕТ! «Откуда же спайк после желудочкового комплекса?»,- спросите Вы... Ответ прост: «Единственный желудочковый электрод (и стимулирующий, и детектирующий) наверняка расположен в верхушке правого желудочка, т.е. ВНИЗУ. Синусовый импульс распространяется СВЕРХУ ВНИЗ». Их-за конечной скорости распространения деполяризации по желудочкам, возбуждение из СУ к моменту спайка (т.е. 0,23 после Р) успевает пробежать почти весь миокард желудочков (желудочковый электрод не видит начало деполяризации желудочков, а только его окончание). К тому же, не забывайте про ишемию в этой зоне (нижняя стенка), что дополнительно снижает скорость локального распространения деполяризации в этой зоне...

Рисунок 2: Я отметил зубцы P (КРАСНЫЕ стрелки) и спайки кардиостимулятора (РОЗОВЫЕ линии), которые видны на длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ № 2.

Как определить давность инфаркт на рисунке 1?

Теперь, когда мы определили из рисунка 2, что комплексы № 1, 4 и 7 проводятся спонтанно, мы можем вернуться к рисунку 1, чтобы оценить морфологию QRS этих синусовых комплексов.

  • При внимательном рассмотрении комплекса №1 в отведениях II и III выявляется большой зубец Q в отведении III. Сегмент ST и зубецT этих комплексов (а также ST-T для синусового комплекса № 4 в отведении aVF) выглядят острейшими, хотя и без выраженной элевации ST.
  • Синусовый комплекс № 4 в отведении aVL демонстрирует реципрокное изменение (т. е. зеркальное отражение, противоположную депрессию ST-T — по сравнению с картиной ST-T в отведении III). Это предполагает недавний нижний ИМО (возможно, сразу после стадии подъема сегмента ST). Намек на терминальный положительный зубец Т в aVL (и начальную инверсию зубца Т в нижних отведениях) может предвещать реперфузию.
  • Спонтанных комплексов, соответствующих 2 комплексам QRS в отведениях V1, V2, V3, не наблюдается, но морфология ST-T стимулированных комплексов № 5 и 6 предполагает аномальное уплощение сегмента ST с чрезмерным пиком зубца T (что также наблюдается для комплекса № 8 в отведении V4). Я интерпретировал эту картину ST-T как указание на зубцы Т реперфузии заднего ИМО.
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я предполагаю, что недавно был нижний и задний ИМО, и теперь мы наблюдаем реперфузионные изменения.

Каков основной ритм на рисунке 1?

Так ЗАЧЕМ был нужен кардиостимулятор для ЭКГ-2? Ответ на этот вопрос лучше всего объясняет лестничная диаграмма (рис. 3):

  • Для ясности я пометил синусовые зубцы P на рисунке 3 КРАСНЫМИ стрелками.
  • ЖЕЛТЫМИ стрелками отмечены те зубцы P, которые не проводятся. Поскольку одни зубцы P проводятся, а другие нет — присутствует некоторая форма АВ-блокады 2-й степени.
  • ЖЕМЧУЖИНА: Поскольку мы знаем, что у этого пациента только что был нижне-задний ИМО — и ​​есть группы комплексов с синусовыми сокращениями, которые проявляются узким комплексом QRS с АВ-блокадой 1-й степени — вероятность того, что тип нарушения проводимости более серьезный, очень велика и скорее всего это АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I (= AV Wenckebach)!
  • ЗЕЛЕНЫМИ стрелками отмечены непроведенные зубцы P, у которых нет «шанса» провестись, потому что они возникают либо непосредственно перед стимулированными импульсами, либо сразу после них.
  • Маленькие СИНИЕ кружки в нижней части лестничной диаграммы соответствуют спайкам кардиостимулятора. Как уже отмечалось, спайки кардиостимулятора, которые появляются сразу после синусовых комплексов № 1, 4 и 7, адекватно воспринимают предшествующий зубец P, но не стимулируют желудочки из-за синусового проведения.
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Невозможно сказать, смогут ли зубцы Р, помеченные ЗЕЛЕНОЙ стрелкой провестись, если им будет предоставлена ​​возможность сделать это (именно поэтому я добавил ??? в узловой AV-уровень лестничной диаграммы). Тем не менее, согласно приведенному выше замечанию, статистические шансы в подавляющем большинстве случаев благоприятствуют АВ-блокаде Мобитц I 2-й степени как нарушению проводимости — с «хорошей новостью», что АВ-блокада Венкебаха в этой ситуации часто разрешается по мере стабилизации состояния пациента.

Рисунок 3: Предложенная мною лестничная диаграмма ритма на ЭКГ №2 с рисунка 1.

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.