пятница, 23 августа 2024 г.

Пресинкопе и причудливый широкий комплекс

Пресинкопе и причудливый широкий комплекс

Написано Магнусом Носсеном с редакцией Грауэра: Pre-syncope and a bizarre wide complex

Данная ЭКГ принадлежит мужчине 70 лет с фибрилляцией предсердий (ФП) в анамнезе. Он обратился в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди и недавними эпизодами предобморока.

Соответствуют ли данные ЭКГ окклюзионному инфаркту миокарда (ИМО)? Если нет — что еще может происходить?

ЭКГ №1


Вскоре после того, как была записана данная ЭКГ, у пациента произошла остановка сердца. Была проведена сердечно-легочная реанимация (СЛР), и пациент очнулся во время реанимационных мероприятий еще до того, как стала возможной дефибрилляция. Ниже приведены две распечатки кардиомонитора, показывающие начало и прекращение желудочковой аритмии, вызвавшей остановку сердца.

Начало полиморфной желудочковой тахикардии

Спонтанное прекращение полиморфной желудочковой тахикардии

На приведенных выше распечатках кардиомонитора показаны две спонтанно записанные полосы ритма в 4 отведениях. Второе отведение сверху — это отведение V1. Обратите внимание на необычную морфологию QRS типа БПНПГ в этом отведении V1 как до, так и после эпизода полиморфной ЖТ.

У пациента снова случилась остановка сердца. Ему быстро провели дефибрилляцию, и вскоре после этого он очнулся и была записана ЭКГ № 2 (показана ниже).

ЭКГ №2

Интерпретация ЭКГ: ЭКГ №1 и ЭКГ №2, а также полосы ритма демонстрируют причудливый комплекс QRS. В правосторонних грудных отведениях имеется морфология QRS, подобная БПНПГ. QRS очень широкий — не менее 0,18 с (= 4,5 маленьких клетки по продолжительности). Имеется значительная элевация ST (наиболее выраженная в правосторонних отведениях) с инверсией зубца Т в вовлеченных отведениях.

  • Такой подъем сегмента ST не характерен для ишемии. Вместо этого, ЭКГ соответствует морфологии Бругада (морфология Бругада может быть вызвана рядом различных состояний, из которых наиболее известен синдром Бругада).

На рисунке ниже показано увеличенное изображение отведений V1-V3 ЭКГ №2. Коричневые стрелки указывают на синусовые зубцы P. Вертикальная синяя линия отмечает начало QRS, а красная линия — конец QRS и начало сегмента ST.

Продолжение: Этот пациент получал терапию флекаинидом (50 мг два раза в день) для контроля ритма фибрилляции предсердий (ФП). В случае «рецидивов» эпизодов ФП он принимал дополнительно 100 мг флекаинида. Если это не привело к успешному преобразованию его ФП в синусовый ритм, пациенту сказали обратиться в службу неотложной помощи (скорой и неотложной помощи) для электрической кардиоверсии.

  • В день поступления пациент принял дополнительную таблетку флекаинида 100 мг по поводу «рецидива» ФП.
  • К сожалению, флекаинид вызвал появление на ЭКГ паттерна Бругада, который затем перерос в серию эпизодов ПМЖТ (полиморфной ЖТ), что потребовало реанимации, включая множественные дефибрилляции.

Уровень калия и магния в сыворотке был нормальным.

  • Продолжающееся лечение включало многократное внутривенное введение сульфата магния в течение первых 24 часов после поступления. Кроме того, пациенту вводили бикарбонат натрия в попытке нейтрализовать эффект флекаинида, блокирующего натриевые каналы.

У пациента продолжали наблюдаться несколько коротких эпизодов ПМЖТ, которые разрешились спонтанно.

  • Было решено ввести успокоительное и интубировать пациента. Если потребуется несколько дополнительных дефибрилляций, безопаснее и проще выполнить это, интубировав пациента и проведя седацию.

ЭКГ №3 (показана ниже) была записана на 2-й день госпитализации. В это время пациент был экстубирован, и его состояние в течение многих часов было стабильным без дальнейшей ЖТ.

ЭКГ №3

ЭКГ при фибрилляции предсердий. Стойкий паттерн Бругада на ЭКГ, здесь тип 2.

На протяжении всего пребывания пациента в больнице уровень тропонина существенно не повышался. Сердечный катетер был в норме. Больше эпизодов ЖТ не отмечалось.

  • Пациенту поставили диагноз синдром Бругада и установили ИКД.
  • Генетическая панель была отрицательной (только 20-30% пациентов, соответствующих диагностическим критериям синдрома Бругада, имеют положительный генетический тест). Однако был положительный семейный анамнез по ВСС (внезапная сердечная смерть).
  • Флекаинид был отменен, после чего периодически на ЭКГ наблюдался паттерн Бругада 2, но рецидива паттерна Бругада 1 не наблюдалось.

ЭКГ № 4 (показана ниже) была записана во время наблюдения.

Синдром Бругада (СБ) был впервые описан в 1992 году. То, что началось как электрокардиографический курьез, позже привлекло большое внимание из-за повышенного риска внезапной смерти у молодых и здоровых людей. Синдром вызвал большой интерес как в клинических, так и в фундаментальных исследованиях.

Синдром Бругада — наследственное аритмогенное заболевание (каналопатия) с характерными электрокардиографическими изменениями в виде подъема сегмента ST в правосторонних прекардиальных отведениях (V1–V3) и повышенным риском ПМЖТ и ФЖ.

  • Наследование аутосомно-доминантное.
  • К настоящему времени мутация выявлена у 20-30% больных СБ.

Описан длинный список факторов, которые могут вызвать ЭКГ-паттерн Бругада, включая некоторые лекарства, электролитный дисбаланс и различные лекарства.

  • К числу причастных к этому препаратов относят антиаритмические средства (например, флекаинид, верапамил и пропранолол) — антидепрессанты (например, амитриптилин) — и препараты, повышающие тонус блуждающего нерва, такие как ацетилхолин.
  • ЭКГ-паттерн Бругада также можно увидеть после употребления кокаина или алкоголя.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Изменения ЭКГ при синдроме Бругада могут быть динамическими. У многих пациентов периодически бывает нормальная ЭКГ, но непредсказуемо и спонтанно меняется на ЭКГ Бругада.
  • Можно увидеть 3 типа паттернов ЭКГ Бругада (см. рисунок ниже). Иногда все три типа Бругада можно увидеть на одной записи.

Типы паттернов ЭКГ Бругада (воспроизведен из LITFL -2022)

  • ЭКГ типа 1: элевация выпуклого сегмента ST ≥2 мм, которая продолжается в виде инверсии зубца Т в отведениях V1 и/или V2.
  • ЭКГ типа 2: седловидная элевация сегмента ST с подъемом точки J ≥2 мм в отведениях V1 и/или V2.
  • ЭКГ типа 3: аналогична критериям типа 2, но терминальная часть сегмента ST приподнята <1 мм.

=============================================== ========

Что касается сегодняшнего случая:

У пациента в сегодняшнем случае был диагностирован синдром Бругада (СБ) на основании положительного семейного анамнеза ВСС, ЭКГ-паттерна Бругада-1 (после приема флекаинида) и документально подтвержденной ПМЖТ, перерастающей в фибрилляцию желудочков. Был установлен ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).

Другая клиническая форма, называемая фенокопией Бругада (ФБ), приводит к появлению паттерна ЭКГ, неотличимого от синдрома Бругада. Различие между СБ и ФБ иногда может быть трудным, особенно потому, что типичная картина ЭКГ при СБ может быть переменчивой, а генетическое тестирование при СБ в большинстве случаев не выявляет каких-либо причинных генетических мутаций.

Например: Пациент с истинным СБ может иметь нормальную исходную ЭКГ, а затем у него могут развиться вызванные лихорадкой изменения ЭКГ по типу Brugada 1. С другой стороны, у пациента без истинного синдрома Бругада при лихорадке может наблюдаться паттерн ЭКГ Бругада 1, который исчезает, когда лихорадка проходит — это можно квалифицировать как ФБ. Генный тест для каждого из этих пациентов может быть нормальным. Если нет дополнительной информации, такой как документация о типичной желудочковой аритмии, связанной с СБ; обморок; или семейный анамнез ВСС — эти два пациента действительно неотличимы.

Наличие спонтанного паттерна ЭКГ по типу Бругада 1 является показанием для дальнейшего обследования и направления к специалисту. Наличие ЭКГ-паттерна типа Бругада 1 в качестве возможного триггера должно побудить к дальнейшему исследованию. Направление к кардиологу, который специализируется на обследовании и лечении пациентов с каналопатиями, вероятно, оправдано в сомнительных случаях, когда различие между СБ и ФБ затруднено. Провокационный тест с блокатором натриевых каналов можно рассматривать как часть диагностического обследования, а электрофизиологические исследования должны быть частью стратификации риска.

Пожалуйста, ознакомьтесь с случаем доктора Мейерса за 20223 год, где обсуждается фенокопия Бругада: Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком.

=============================================== ========

Уроки:

  • Пациенты с синдромом Бругада могут иметь нормальную ЭКГ. Характерные изменения ЭКГ могут возникать лишь периодически или после провоцирующего стрессора.
  • Всегда выполняйте контрольную ЭКГ после назначения или увеличения дозы антиаритмического препарата класса 1а, поскольку это может выявить ЭКГ-паттерн Бругада.
  • Различение СБ и ФБ представляет собой клиническую проблему, из-за которой трудно определить, каким пациентам требуется установка ИКД.

Ссылки: 

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я нашел сегодняшний случай доктора Носсена особенно интересным — учитывая сочетание его клинических особенностей, включая анамнез эпизодов пресинкопе — затем остановку сердца из-за ПМЖТ (полиморфная ЖТ), перерастающую в ФЖ вскоре после прибытия в отделение неотложной помощи — предположительно, причина остановки - из-за избытка флекаинида - и начальные ЭКГ с выраженным расширением QRS, паттерном БПНПГ и тревожной имитацией ИМпST - с окончательным выводом о том, что у пациента синдром Бругада, что привело к установке ИКД перед выпиской.

  • Для наглядности на рисунке №1 я воспроизвел повторную ЭКГ, полученную после дефибрилляции.

Рисунок 1: Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная после дефибрилляции.

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Я не был уверен, как интерпретировать две первоначальные ЭКГ в сегодняшнем случае. Обе записи искажены значительными артефактами изолинии (особенно в отведении II), что затрудняет идентификацию предсердной активности. Я согласен с доктором Носсеном в том, что основной ритм, по-видимому, синусовый, хотя это трудно подтвердить, учитывая вариабельность интервала R-R и неопределенность в отношении предсердной активности.

Я обращаю внимание на ЭКГ №2, записанную после успешной дефибрилляции (рис. 1):

  • Хотя комплекс QRS на рисунке 1 выглядит широким, ритм кажется наджелудочковым. Трудно сказать, насколько широк QRS на ЭКГ № 2 — учитывая отчетливую выемку, которую мы видим в отведении V2 (КРАСНЫЕ стрелки), — и трудно определяемые границы QRS в нескольких отведениях.
  • Я думал, что присутствует какой-то вариант БПНПГ (учитывая расширение QRS с преобладанием зубцов R в V1, V2 и широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и aVL).
  • Заметно приподнятая форма сегмента ST в отведении V1 с медленным опусканием сегмента ST в глубокую терминальную инверсию зубца Т убедительно указывает на ЭКГ-паттерн Бругада 1 в этом отведении.
  • С другой стороны, выемка в отведении V2, которая, по-видимому, возникает в точке J (КРАСНЫЕ стрелки), с элевацией ST в этом отведении, напоминающей плавник акулы, больше напоминала острый ИМпST у этого пожилого пациента, у которого был дискомфорт в груди.
  • Тем не менее, уменьшенные амплитуды QRST и необычная форма ST-T в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 больше похожи на продолжение паттерна Бругада, чем на острый ИМпST.
  • И этот пациент принимал флекаинид — и он, очевидно, принял несколько «дополнительных» доз этого лекарства.

Моё впечатление от ЭКГ №2:

Я думал, что здесь действует совокупность факторов.

  • Уровень К+ в сыворотке был нормальным, поэтому гиперкалиемия не была фактором.
  • Tun et al (EP Lab Digest 11(6), 2011) и Aizawa et al (Circulation 128(10):1048-1054, 2013) показали, что комплекс QRS в передних отведениях с паттерном ЭКГ типа Бругада-1 может показать полную или неполную БПНПГ и/или ее отсутствие. А когда присутствует полная БПНПГ — она может маскировать паттерн Бругада-1 (и, предположительно, наоборот) — что может объяснить некоторые мои трудности с различием между тем, что представляет собой паттерн Бругада-1, проводимостью по типу БПНПГ и возможным острым передним ИМпST.
  • К вышесказанному добавляется вероятность избытка флекаинида. Как я писал в своем комментарии к сообщению «Пожилой пациент с обмороком, одышкой и слабостью и легкой гиперкалиемией, но без боли в груди», избыток флекаинида может привести к заметному расширению QRS с причудливой морфологией. Дополнительные неблагоприятные физиологические эффекты избытка флекаинида могут включать: i) удлинение всех интервалов (PR-QRS-QTc); ii) снижение сократимости с последующей гипотензией; iii) Угнетение всех основных проводящих путей (в АВ-узле; системе Гиса-Пуркинье; и в желудочках — приводящее к нарушению автоматизма); и iv) предрасположенность к летальным аритмиям (ЖТ/ФЖ; асистолия). Неизвестно, принял ли пациент в сегодняшнем случае достаточно «дополнительного» флекаинида, чтобы вызвать какой-либо или все эти эффекты.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Согласно наблюдениям доктора Носсена, последующая оценка исключила острый инфаркт. Это оставило комбинированный эффект БПНПГ-подобной проводимости — синдром Бругада — возможный «эффект памяти» (из-за ЖТ/ФП и дефибрилляции) — и избытка флекаинида — в качестве объясняющих факторов для «картины», представленной на ЭКГ № 2.

Итоговые пункты ОБУЧЕНИЯ:

  • Диапазон паттернов ЭКГ Бругада продолжает расширяться. Многие факторы могут объяснить изменчивость этих ЭКГ-паттернов Бругада, включая наличие или отсутствие проводимости БПНПГ, возможность сопутствующего инфаркта, потенциальные провоцирующие факторы Бругада (такие как флекаинид в сегодняшнем случае) и время записи ЭКГ, учитывая динамический характер ЭКГ Бругада.
  • Сегодняшний случай отличается от большинства пациентов с ЭКГ типа Бругада, которые мы представили в блоге ранее — тем, что, несмотря на какой-либо эффект использование флекаинида, у сегодняшнего пациента был диагностирован синдром Бругада, в результате чего перед выпиской был установлен ИКД.
  • Напротив, у большинства пациентов в этом ЭКГ-блоге с паттернами Бругада была фенокопия Бругада (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?» — сообщении «Пациент после ДТП: что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?» — и сообщении от «Мужчина 70 лет со слабостью и обмороком», среди других случаев фенокопии Бругада). «Хорошая новость» о фенокопии Бругада заключается в том, что коррекция основного заболевания может привести к разрешению паттерна ЭКГ Бругада 1 (с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинным синдромом Бругада).
  • Среди состояний, отличных от синдрома Бругада, которые могут вызывать ЭКГ-паттерн Бругада-1, можно назвать (среди прочего) — острое лихорадочное заболевание — изменения вегетативного тонуса (которые могут возникать при обмороках) — гипотермию — ишемию или инфаркт — остановку сердца — электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия, а также гипокалиемия/гипонатриемия) и различные лекарства.
  • Двумя наиболее распространенными провоцирующими факторами фенокопии Бругада, которые мы видели в блоге по ЭКГ, были: i) острое лихорадочное заболевание; и ii) гиперкалиемия.
  • Наконец, пациентов с паттерном ЭКГ по Бругада часто направляют из отделения неотложной помощи для дальнейшего обследования. Обязательно направьте этих пациентов, если тревожные симптомы связаны с аномальной ЭКГ-картиной (т. е. если у пациента были обмороки-преобмороки и/или злокачественные аритмии) и/или если имеется положительный семейный анамнез внезапной смерти или злокачественной аритмии. Такие пациенты явно подвержены более высокому риску и заслуживают специального обследования у врачей, имеющих опыт в тонкостях синдрома Бругада (и следует ли рекомендовать установку ИКД).
  • Тем не менее, недавние данные свидетельствуют о том, что при отсутствии положительного семейного анамнеза и тревожных симптомов появление ЭКГ-паттерна Бругада 1 только при провокационном тестировании на лекарства связано с очень низкой частотой событий и гораздо лучшим долгосрочным прогнозом по сравнению с пациенты, у которых развивается спонтанный паттерн ЭКГ Бругада 1 (Gaita et al — Circulation 148(20): 1543-1555, 2023 — Wilde and Saenen — Editorial: Circulation 148(20): 1556-1558, 2023 — Krahn et al — JACC 8(3):386-405, 2022 — Sayed et al — StatPearls, 2023).
на
Ярлыки: ,

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Подписаться на: Комментарии к сообщению (Atom)
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.