Установленный в отделении неотложной помощи трансвенозный кардиостимулятор работает отлично. Что может пойти не так?

Оригинал: Emergency (ED placement) Transvenous Pacer appears to be working perfectly. What might go wrong?

Спасибо нашим электрофизиологам Омару Икбалу и Рехану Кариму за записи ритма ниже и пояснения, которые я приведу в этом сообщении.

В приемном отделении у больного была АВ-блокада 3-й степени. Врач отделения неотложной помощи установили трансвенозный кардиостимулятор. Был получен захват и записана ЭКГ в 12 отведениях:

Что вы здесь видите и какое осложнение может возникнуть?

5-й комплекс (с 4-м видимым спайком кардиостимулятора) возникает раньше (ПЭ или ЖЭ), а импульс кардиостимуляции возникает ПОСЛЕ инициации комплекса QRS. (Кен Грауэр отмечает, что этот 5-й комплекс, по-видимому, связан с ранним предсердным сокращением, и что эти ранние сокращения продолжаются в течение нескольких комплексов, что предполагает короткий период предсердной тахикардии.)

6-й комплекс (с 5-м видимым пиком кардиостимулятора) имеет спайк кардиостимуляции посреди комплекса QRS.

Что означает, если спайк стимуляции возникает посреди 5-го и 6-го собственных сокращений?

Это означает, что кардиостимулятор либо не может «ощутить» собственные комплексы (обычно из-за неудачного размещения электрода), либо находится в «асинхронном» режиме, в котором он срабатывает независимо от исходных комплексов (он настроен таким образом, что даже если он чувствует собственный ритм, он будет генерировать стимулы независимо).

Асинхронная стимуляция кажется безопасной настройкой, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ того, что это означает, что кардиостимулятор может сработать на зубце Т, что может привести к фибрилляции желудочков.

Наши электрофизиологи приводят такой пример:

«Асинхронный» режим означает, что кардиостимулятор будет работать независимо от собственных сокращений. Таким образом, он может сгенерировать спайк на зубце Т, как показано выше.

Но это также может произойти в режиме «по требованию», если кардиостимулятор не распознает собственный ритм пациента.

Режим «по требованию» — это когда кардиостимулятор настроен воспринимать собственный ритм. Если он распознает родной ритм, он не будет выполнять стимуляцию, если другой собственный ритм не будет обнаружен в течение определенного периода времени. Например, если частота установлена ​​на уровне 60 ударов в минуту в режиме стимуляции по требованию, будет выжидать 1 секунду перед стимуляцией. Если он улавливает комплекс в течение этой 1 секунды, он не будет генерировать спайк. Если он не «ощутит» ритм, он будет генерировать импульсы стимуляции.

Обычно отсутствие распознавания собственного ритма пациента связано с неправильным размещением электрода, и в такой ситуации кардиостимулятор также может не выполнить и стимуляцию.

Однако возможно, что стимулятор может не чувствовать ритм пациента, даже если он может стимулировать сам. В такой ситуации также может быть опасная стимуляция на вершине зубца Т.

Электрокардиостимулятор на полосе ритма иже НЕ находился в асинхронном режиме; он находится в режиме «по требованию». Он просто не распознавал ритм пациента, хотя и мог стимулировать:

Все спайки стимуляции, кроме №6, здесь неуместны; все они должны были быть запрещены. № 6 ждет целую секунду, прежде чем стимулировать, но он ждет секунду после стимулированного комплекса; кажется, что правильная задержка имеет место ТОЛЬКО потому, что нет промежуточного собственного комплекса, который в противном случае он не смог бы распознать!

Он не распознает все собственные комплексы (QRS 1, 2, 4, 5, 7, 10, 12, 14)

Комплекс № 9 (спайк стимуляции № 6) возникает одновременно со спайком стимулятора и, следовательно, выглядит как собственный комплекс.

Комплексы 3, 6, 8, 11, 13 являются стимулированными.

Имеются 8 спайков стимуляции: спайки 2, 4, 5, 7 и 8 сопровождаются желудочковым захватом.

Спайки стимуляции 1, 3 не сопровождаются желудочковым захватом, потому что они появляются в середине QRST. Третий спайк стимуляции возникает непосредственно на зубце Т (хотя и не на его нисходящей части)!

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Мир кардиостимуляции продолжает демонстрировать удивительные успехи в точности и совершенствовании. Как человек, который не занимается регулярной диагностикой неисправностей кардиостимуляторов, я полностью признаю, что не являюсь экспертом в этой области. Тем не менее врачи, оказывающие неотложную помощь, периодически сталкиваются с проблемами с кардиостимуляторами, что подчеркивает важность сегодняшнего сообщения в блоге.

Доктор Смит представляет ЭКГ пациента, которому экстренно установили трансвенозный кардиостимулятор по поводу АВ-блокады 3-й степени. Для ясности я воспроизвел и разметил эту запись на рисунке 1.

• Доктор Смит задал вопрос, какое осложнение может возникнуть из-за того, что вы видите на рис. 1?

Рисунок-1: Что вы видите? Какое осложнение может возникнуть?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: В большинстве случаев кардиостимулятор прав! Эта простая истина хорошо служила мне на протяжении многих лет. Несмотря на то, что неисправность кардиостимулятора может произойти и действительно происходит (и когда это происходит — мы должны это распознать!) — большую часть времени, когда я вижу что-то на записи с кардиостимулятором, чего я не понимаю — я в конечном итоге узнаю о некоторых сложных, физиологических «особых функциях», которые объясняют находки на ЭКГ, которые я не понял. В результате — я начинаю с точки зрения, что «кардиостимулятор, вероятно, прав» — и сосредоточиваю свои усилия на попытке выяснить, ПОЧЕМУ кардиостимулятор может быть прав.

• Подчеркнем: случаи, когда кардиостимулятор выходит из строя бывают. Электрокардиостимулятор не всегда «прав». Но когда все, кроме небольшого сегмента записи длинного отведения, показывают соответствующее распознавание и захват — может быть физиологическая (и полезная) причина для этого маленького фрагмента ритма, который меня смущает.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: На записи с кардиостимулятором мне всегда нравится пытаться выяснить основной ритм. В сегодняшнем случае нам сказали, что этому пациенту была проведена экстренная электрокардиостимуляция по поводу полной АВ-блокады, но это не то, что я вижу в качестве основного ритма на рисунке 1 (и я полагаю, что эта подсказка объясняет реакцию кардиостимулятора).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Первые 4 комплекса в длинной полосе ритма II отведения на рис. 1 — стимулированные. Мы видим регулярные импульсы стимуляции с частотой 100 в минуту, и за каждым импульсом следует стимулированный комплекс QRS через одинаковый короткий интервал после импульса (желудочковый захват).

• Комплекс № 5 возникает раньше. Вместо того, чтобы ему предшествовал спайк стимуляции (как видно для стимулированных комплексов № 2, 3, 4), — своевременный спайк стимуляции следует в середине комплекса № 5. Почему это происходит? Если кардиостимулятор был установлен в режиме «по требованию», то разве кардиостимулятор не должен был быть заблокирован немного более ранним комплексом № 5?

Я считаю, что ответ заключается в определении основного ритма.

• Ясно, что на протяжении большей части длинной полосы ритма II отведения на Рисунке 1 трудно идентифицировать предсердную активность (из-за комбинации артефакта и позднего появления зубца T стимулированных импульсов). Тем не менее, я полагаю, что КРАСНЫЕ стрелки, расположенные через равные промежутки, указывают на пробежку из 7 последовательных предсердных комплексов с коротким интервалом, либо предсердной тахикардии, либо трепетания предсердий.
• Пытаясь понять, «КАК кардиостимулятор может быть прав» — я подумал, что разумно предположить, что причина более раннего формирования комплекса № 5 — это то, что 1-й предсердный импульс в этом цикле (= 1-я КРАСНАЯ стрелка) проведенный!
• Вместо ппедположения о неисправности кардиостимулятора — 4-му спайку кардиостимулятора (который возникает в середине 5-го комплекса QRS) — может просто не хватить времени ингибирования стимула. В результате комплекс № 5 является сливным комплексом, демонстрирующим морфологию QRS с чертами, промежуточными между спонтанной проводимостью и стимулированными комплексами.
• Морфология QRS комплекса № 6 также выглядит иначе, чем стимулированных комплексов. Еще раз — 5-й импульс кардиостимулятора приходится на середину этого 6-го комплекса QRS с той же частотой стимуляции 100 в мин, которая сохраняется на протяжении всей этой записи. Обратите внимание, что морфология QRS комплекса № 6 выглядит еще более отличной от стимулированных комплексов, чем комплекс № 5! (Это лучше всего видно при сравнении морфологии QRS комплекса № 6 в одновременно записанных отведениях aVR, aVL, aVF с стимулированными комплексами в этих отведениях). QRS № 6 — это также сливной комплекс. Причина, по которой он также возникает немного раньше, чем ожидалось, заключается в том, что он тоже оказывается проведенным (либо 3-го, либо 4-го зубца P КРАСНОЙ стрелки).
• Я полагаю, что цикл предсердной тахикардии (или трепетания предсердий) заканчивается после 7-й КРАСНОЙ стрелки, после чего постоянно своевременные спайки кардиостимулятора восстанавливают регулярный захват со частотой 100 в минуту.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: хотя неправильное распознавание или использование асинхронного режима являются потенциальными причинами неожиданного появления спайков кардиостимулятора в середине комплексов QRS, я не думаю, что это имеет место здесь. Вместо этого я подозреваю, что основной ритм изменился в виде короткой пробежки ПТ (или ТП). Спонтанное проведение предсердных импульсов в конце цикла может объяснить, почему 4-й и 5-й импульсы кардиостимулятора в сегодняшнем примере возникают в середине комплексов QRS. Я не думаю, что кардиостимулятор был «неправ». Вместо этого — я просто не думаю, что у кардиостимулятора было достаточно времени ненадолго прекратить стимуляцию.