69-летний мужчина с остро возникшей болью в груди

Эту ЭКГ прислал мне по электронной почте Сэм Гали. (@EM_RESUS): A 69 year old with acute chest pain

«Что ты думаешь, Стив? 69-летняя женщина с болью в груди».

А что вы думаете?

Я ответил: «Соответствует  нижнему ИМО, но не совсем диагностично».

Имеется неполная БПНПГ. В отведении III имеется минимальная элевация ST с инвертированным зубцом Т, что указывает на острый ИМ с некоторой степенью реперфузии. В aVF то же самое. Минимальная реципрокная депрессия ST в aVL. В V2 имеется дискордантная депрессия ST, выраженная не более, чем обычно.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Написала то же, что и я! ИМО с низкой достоверностью.

Сэм ответил:

«Я согласен. Боль у нее стала заметно меньше. Эхо-оценка по этому поводу была трудной. У нее были предыдущие ЭКГ, которые выглядели очень похоже, но в то время, похоже, была проблема с шунтом в ПКА».

«Я посоветовал ей немедленно сообщить нам, если боль вернется».

Боль вернулась, и мы записали повторную ЭКГ 2:

Теперь эЭКГ диагностирует нижний ИМО.

И королева соглашается:

Пациентку взяли на немедленную ангиографию.

Ангиография показала окклюзию ПКА (трансплантат СВГ на ПКА у пациента, перенесшего ранее АКШ)

Вот изображения ангиограммы:

Мне кажется, что он был полностью закрыт, а затем открылся. Но поток был описан как «TIMI-1».

Уроки:

1. Используйте Королеву Червей.
2. Записывайте серийные ЭКГ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Всегда сложно интерпретировать ЭКГ пациента с известной ишемической болезнью сердца, но без предварительной ЭКГ для сравнения. Это особенно верно при наличии дефекта проводимости. То же самое было и со мной в сегодняшнем случае — поскольку мне изначально показали эту ЭКГ, зная только, что у пациента в анамнезе было предшествующее АКШ.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел две ЭКГ в сегодняшнем случае и обозначил изменения ЭКГ, которые сразу «бросились в глаза».

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил две ЭКГ.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Как я отметил выше, я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, зная только, что у этой 69-летней женщины ранее было АКШ, и теперь у нее была боль в груди.

• Интерпретация ЭКГ №1 явно была бы для меня намного проще, ЕСЛИ бы у меня был доступ к предыдущей ЭКГ этой пациентки. Учитывая известный анамнез ишемической болезни сердца, наверняка предыдущих ЭКГ было несколько. Тем не менее, клиническая реальность такова, что немедленный доступ к предыдущим ЭКГ не всегда будет возможен во время осмотра пациента, поэтому хорошей практикой является обучение оценке ЭКГ, когда информация ограничена.

Хорошей новостью для этой пациентки, которая обратилась с «болью в груди», является то, что даже без наличия предварительной записи первоначальную ЭКГ на рисунке 1 следует интерпретировать как весьма подозрительную для острого ИМО, пока мы не докажем обратное.

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~60–65/мин. Интервал PR нормальный, но QRS широкий (~0,12 с). Комплекс rSR' в отведении V1 предполагает БПНПГ (блокаду правой ножки пучка пучка Гиса) — хотя эта БПНПГ нетипична, поскольку терминальный зубец S в отведении I крошечный, а в боковом отведении V6 зубец S вообще не виден (ЖЕЛТЫЕ стрелки, обозначающие место, где должны быть видны широкие терминальные зубцы S при проведении БПНПГ).
• Увеличения камер нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В высоких боковых латеральных отведениях I и aVL видны маленькие и узкие зубцы Q. Вероятно, это малозначимые нормальные перегородочные зубцы Q.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя на первый взгляд может показаться, что в отведениях III и aVF имеются зубцы Q — это не так (поскольку исходное отклонение QRS в отведениях III и aVF представляет собой небольшое положительное отклонение = зубец r).
• Таким образом, в правостороннем отведении III  имеется комплекс rSR', как и в нижележащем отведении aVF.Такое наличие комплекса rSR' в одном или обоих этих отведениях иногда наблюдается (и согласуется) с паттерном БПНПГ в отведении V1.
• Прогрессия зубца R в грудных отведениях теряет актуальность, учитывая раннюю переходную зону, что обычно наблюдается при проведении по типу БПНПГ.

Относительно изменений ST-T на ЭКГ №1:

• Мой «глаз» сразу же «ухватил» отведение aVF на ЭКГ №1 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с новой болью в груди выпрямление начала сегмента ST при с небольшой, но реальной элевацией ST не может быть «нормальным» признаком. При ближайшем рассмотрении также наблюдается небольшая, но реальная терминальная инверсия зубца Т в отведении aVF (если не двухфазный отрицательно-положительный терминальный зубец Т в этом отведении).
• Затем на ЭКГ №1 мой взгляд был обращен на отведение III (внутри СИНЕГО прямоугольника), которое показывает незначительную элевацию ST с определенной терминальной инверсией зубца Т.
• Учитывая аномалии в этих двух нижних отведениях — мой порог для оценки изменений ST-T в отведении II был соответственно снижен — так что я интерпретировал элевацию ST в точке J в этом отведении как явно ненормальную и подтверждающую вероятность острого нижнего IMO. (СИНЯЯ стрелка в отведении II ЭКГ №1).
• Дальнейшее подтверждение нижнего ИМО может быть получено при оценке отведения aVL. К сожалению, картина ST-T в отведении aVL неоднозначна. В то время как нисходящий сегмент ST в 3-м комплексе в этом отведении явно соответствует реципрокному изменению (как, вероятно, также и почти горизонтальный сегмент ST во 2-м комплексе в aVL), 1-й комплекс QRST в aVL демонстрирует косовосходящий сегмент ST, который выглядел для меня бессмысленным. ЖЕМЧУЖИНА: Это едва заметное, но реальное изменение ST-T в конкретном отведении ЭКГ является продвинутым моментом, который подчеркивает важность всегда пытаться отличать то, что является (или не является) «реальным».
• ST-T в оставшемся высоком боковом отведении (=отведение I) выглядит выпрямленным, но без депрессии.
• Я нашел оценку ST-T в грудных отведениях сложной и неубедительной. Сегмент ST в отведении V1 выпуклый и расположен явно выше, чем обычно наблюдается при БПНПГ (СИНАЯ стрелка в этом отведении) — так как большую часть времени точка J в отведении V1 с БПНПГ находится ниже, как мы видим здесь в отведении V2. Тем не менее, из-за отсутствия предварительной записи для сравнения я не смог сделать никаких выводов относительно уплощения ST в отведении V3 и положительных зубцов Т в остальных грудных отведениях (возможно, это все следствия основного известного ишемического заболевания пациента?).

ИТОГ по ЭКГ №1:

Учитывая анамнез новой боли в груди у этой пожилой женщины с известной ишемической болезнью сердца, я интерпретировал вид ST-T в отведениях от конечностей как признак острого нижнего ИМО, пока не было доказано обратное.

• Инверсия зубца Т в отведениях III и aVF может отражать реперфузионный зубец Т после нижнего ИМО. Позже я узнал, что на момент записи этой ЭКГ №1 боль в груди у этой пациентки определенно стихла, что подтверждает предположение о том, что эти зубцы Т представляют собой спонтанную реперфузию.
• Обнаружение предыдущей ЭКГ могло бы значительно помочь прояснить, какие изменения были новыми по сравнению со старыми или новыми, наложенными на старые.
• Врач «должен быть там» — чтобы определить, будут ли изменения ST-T на ЭКГ № 1 достаточными (или не будут) для активации экстренной катетеризации на основе этой первоначальной ЭКГ (и для того, чтобы убедить интервенциониста взять пациента на ЧКВ). Это решение может быть облегчено сравнением попарно каждого отведения с одной или несколькими предыдущими записями пациента.
• В любом случае, может оказаться полезным регистрация контрольной ЭКГ в течение следующих 20-30 минут, поскольку боль в груди пациентки продолжала стихать (т. е. ЕСЛИ наблюдалось дальнейшее развитие реперфузионных зубцов Т по мере того, как боль в груди пациента продолжала стихать, это могло бы указывать на «динамическое изменение ST-T в сочетании с разрешением боли в груди, что усиливает показания к немедленной катетеризации).

ЭКГ повторили:

Через некоторое время после ЭКГ №1 (?через сколько?) боль у пациентки вернулась и была записана ЭКГ №2. По словам доктора Смита, диагноз острого нижнего ИМО теперь не вызывает сомнений.

• Попарное сравнение отведений ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 облегчает распознавание всех изменений (см. Рисунок 1).
• Степень элевации ST и острейшие ST-T в отведениях III и aVF явно увеличились.
• Сохраняется аномальная элевация ST в точке J во II отведении на ЭКГ № 2 (СИНЯЯ стрелка в этом отведении).
• Мои сомнения, относительно того, какой из трех ST-T в отведении aVL ЭКГ № 1 был «настоящим», теперь полностью разрешились нарастанием косонисходящей реципрокной депрессии ST в отведении aVL. Обратите внимание на терминальную позитивность зубца Т не только в отведении aVL, но и в отведении I.
• В грудных отведениях ЭКГ № 2 — я думал, что более глубокая инверсия зубца Т в отведении V2 и теперь положительный зубец Т в отведении V3 — могут быть реальными изменениями, соответствующими заднему ИМО.

Моя «догадка» (до просмотра записи катетеризации):

• Я подозревал, что катетеризация сердца покажет острый проксимальный ИМО ПКА — с нижне-задним ИМО. Выпуклость ST с более высокой, чем обычно, точкой J для БПНПГ, который наблюдался в отведении V1 ЭКГ № 1, могло отражать вовлечение ПЖ, что, возможно, ослабило депрессию ST из-за заднего ИМО (что в противном случае наблюдалось бы в отведениях V2, V3). Наконец, небольшой подъем точки J с положительным зубцом T (и отсутствие терминального зубца S БПНПГ), наблюдаемое в отведении V6, может быть результатом сопутствующего бокового инфаркта у этого пациента с БПНПГ. Возможность увидеть предыдущие записи этого пациента могла бы прояснить мои вышеизложенные предположения.
• «Предлагаю запомнить» — я считаю полезным постулировать ожидаемые результаты при катетеризации на основе нашего обзора ЭКГ. Как мы показали в предыдущих публикациях в блоге доктора Смита по ЭКГ, учитывая частые задержки в выполнении острой катетеризации сердца, «истинная виновная артерия» при катетеризации сердца часто бывает неправильно идентифицирована. Таким образом, оттачивание способности предсказывать вероятную артерию-«виновницу» на основе выявленных нами данных ЭКГ иногда может оказаться неоценимым, помогая специалисту, занимающемуся вмешательством, узнать, какая артерия (артерии) получит пользу от ЧКВ.
• P.S.: Я считаю хорошей практикой всегда настаивать на том, чтобы самому просмотреть предыдущие ЭКГ, а не принимать письменный отчет о предыдущих изменениях ЭКГ.