Вернемся к основам: что происходит с ритмом?

Автор Пенделл Мейерс: Back to basics: what's going on here?

Мужчина примерно 70 лет с кардиостимулятором в анамнезе поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и предобморочное состояние.

Вот его ЭКГ из приемного при минимальных симптомах:

Что вы думаете?

ЭКГ демонстрирует отказ кардиостимулятора с невозможностью захвата или нарушением чувствительности на фоне фибрилляции предсердий (возможно, выскальзывающего узлового ритма). QRS говорит о ГЛЖ, и имеются диффузные нарушения ST-T, вероятно, частично соответствующие ГЛЖ, хотя зубцы Т-памяти также следует учитывать.

Смит: Я думаю, что это фибрилляция предсердий с очень медленным ответом желудочков. Узловой ритм должен быть достаточно регулярным. QRS неширокий, поэтому это не выскальзывание из желудочков.

У пациента был обнаружен перелом электрода, который был успешно заменен без осложнений и с разрешением симптомов. Пациент был выписан с хорошим самочувствием.

Смит: обычно эту проблему можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. Вот несколько примеров.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

«У пациента установлен кардиостимулятор». наличие такой информации информации означает, что врачу неотложной помощи сразу же необходимо оценить, правильно ли функционирует устройство.

• Учитывая постоянно растущую сложность кардиостимуляторов (с постоянно увеличивающимся набором сложных новых функций) определение того, правильно ли работает кардиостимулятор, не всегда является простой задачей, особенно потому, что врачи экстренной помощи редко имеют такую привилегию, как знание параметров, которые заданы кардиостимулятору при программировании.
• К этой проблеме добавляется клиническая реальность, заключающаяся в том, что устранение неисправностей кардиостимулятора не является достаточно распространенной проблемой, чтобы обеспечить достаточную осведомленность о всем спектре потенциальных неисправностей для большинства специалистов-некардиологов неотложной помощи.
• Наконец. Большую часть времени кардиостимулятор будет работать правильно. Это значительно усложняет распознавание случайных неисправностей.

Мы периодически рассматриваем случаи, связанные с устранением неполадок кардиостимулятора (см. сообщения «Острая одышка у пожилой женщины – это ИМО?», «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?», «Установленный в отделении неотложной помощи трансвенозный кардиостимулятор работает отлично. Что может пойти не так?», «Что произойдет, если вы не распознаете острейшие зубцы T?», «Пожилой пациент с обмороком, одышкой и слабостью и легкой гиперкалиемией, но без боли в груди», «Что бы вы сделали при острой боли в груди и такой ЭКГ? Можете посмотреть, что думает королева.» — и «Экстремальная брадикардия: практический курс по ЭКС», и это только часть из них).

• Во многих случаях определение функции кардиостимулятора было трудным — проблема заключалась в том, что спайки кардиостимулятора были неочевидны. Основная причина, по которой это может произойти, — неоптимальные настройки фильтра (см. мой комментарий в сообщении «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?»).

==============================
Сегодняшний КЕЙС:

Для наглядности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ. Неисправность кардиостимулятора понять легко.

• На ЭКГ №1 наблюдаются регулярные спайки кардиостимуляции с частотой ~70/мин (ЖЕЛТЫМИ линиями обозначены спайки кардиостимулятора в каждом из отведений, в которых они видны, причем эти спайки кардиостимулятора расположены регулярно с интервалом в 4,3 больших клетки).
• Однако имеет место полная диссоциация кардиостимулятора и желудочков, то есть нет связи между спайками кардиостимулятора и соседними комплексами QRS. Вместо этого узкие комплексы QRS продолжаются с их собственной частотой (т. е. кардиостимулятор не может чувствовать и реагировать на собственные сокращения).
• За любым из регулярных спайков стимуляции не следуют ни зубцы P, ни QRS (в результате перелома электрода стимуляции). Независимо от того, видим ли мы предсердные или желудочковые спайки от кардиостимулятора — захват невозможен.

Рисунок 1: Я добавил ЖЕЛТЫЕ линии для тех пиков кардиостимулятора, которые видны.

Стоит запомнить:

• Если у вас возникли проблемы с выявлением спайков кардиостимулятора — проверьте настройки фильтра (согласно моему комментарию в сообщении «Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?»). Если настройки фильтра неоптимальны, повторите ЭКГ при наиболее оптимальной настройке фильтра от 0,05 до 150 Гц.
• В целом, на сегодняшней записи спайки ЭКС легко увидеть в большинстве случаевв. Но я бы никогда не догадался, что у этого пациента был кардиостимулятор, если бы мне не сказали, и если бы все комплексы выглядели как комплекс № 2 в трех длинных полосах ритма. Только потому, что я видел регулярные спайки кардиостимулятора повсюду в каждой из длинных полосок ритма в отведениях, я решил более внимательно присмотреться к одновременно записанному отведению III, которое действительно показывает тонкий спайк кардиостимулятора (который затемняет нисходящий сегмент QRS в этом отведении).
• Как это часто бывает, оценка функции кардиостимулятора становится проще, как только мы сможем идентифицировать все спайки кардиостимулятора.
• Наконец, я считаю разумным (и клинически полезным) всегда пытаться определить, ПОЧЕМУ пациенту установлен кардиостимулятор. По мнению доктора Мейерса, основным ритмом является либо медленная мерцательная аритмия, либо узловой выскальзывающий ритм (существует довольно, но не полностью регулярный основной брадиритм — с узкими комплексами QRS — и без зубцов P). Учитывая возраст пациента (70 лет) и основной ритм либо медленной ФП, либо медленного выскальзывания из узла, наиболее вероятной причиной кардиостимуляции является СССУ (синдром слабости синусового узла). Судя по ЭКГ №1, этому пациенту все равно требуется постоянная кардиостимуляция.

==============================

ПРИМЕЧАНИЕ. Для получения базового обзора терминологии кардиостимулятора, нормальной работы кардиостимулятора и наиболее распространенных общих категорий потенциальных неисправностей кардиостимулятора вам может быть интересно следующее:

• Liaquat and Alzahrani — StatPearls, 2023 г.
• Burns and Buttner — LITFL (Life-In-The-Fast-Lane) — в соощениях June 4, 2021 и July 7, 2022...