Боль в эпигастрии и правом верхнем квадранте после употребления острой пищи (обновлено)
Добавлен познавательный комментарий Кена...
Оригинал: Epigastric and Right Upper Quadrant pain after eating spicy food
60-летняя женщина без сердечного анамнеза обратилась с болью в эпигастрии и правом верхнем квадранте после употребления острой пищи.
Ей в приемном записали ЭКГ:
Что вы думаете?
Эту запись мне прислали без какой-либо информации, и к тому же, я был вне дома и рассматривал ЭКГ на своем телефоне. Я ответил: «Это сложный вопрос. V2 вызывает сильное беспокойство. Но другие отведения не вызывают. Я бы, наверное, назвал это ИМО. Каков был результат?»
Более подробный анализ при просмотре на экране компьютера: имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости с соответствующим дискордантным сегментом ST и зубцами T. Но также есть конкордантная элевация ST в V2. Элевация ST в V1 не пропорциональна зубцу S, поэтому V1 также вызывает сильное беспокойство (чего я не увидел на своем телефоне).
Оказывается, что и традиционный алгоритм был обеспокоен, и из-за этого пациент был доставлен в отделение интенсивной терапии.
Вот эта интерпретация обычного компьютерного алгоритма:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T [КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ ПЛЮС НАРУШЕНИЯ ST/T]
ВОЗМОЖНЫЙ СЕПТАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВЕРОЯТНО НЕДАВНИЙ [ЗУБЕЦ Q В V1/V2 30 мс]
БОКОВОЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВЕРОЯТНО НЕДАВНИЙ [ЗУБЕЦ Q И/ИЛИ АНОМАЛИЯ ST/T В I/aVL/V5/V6 40+ мс]
***ОСТРЫЙ ИМ***
Позже кардиолог пересмотрел запись и удалил ***Острый ИМ***
СИНУСОВЫЙ РИТМ. Предыдущие ЭКГ отсутствуют.
НАРУШЕНИЕ ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЯ ST-T
НАРУШЕНИЕ ПРОГРЕССИИ R, ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИМ ИЛИ НАРУШЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
Врачи провели ЭКГ через Королеву Червей:
Если это ИМО, она этого не видит.
Но она помечает V2 как «ИМ с высокой достоверностью», а V1 как «ИМ с низкой достоверностью»
Как хорошие врачи, они записали еще одну ЭКГ через 10 минут:
Что вы думаете?
Теперь имеется уменьшение амплитуды зубца S в нескольких прекардиальных отведениях, что делает зубцы T острейшими! Зубцы T почти не изменились, но зубцы S стали меньше, и поэтому соотношение T/QRS намного больше (т. е. как амплитуда зубца T, так и площадь зубца T под кривой).
Теперь эти изменения диагностируют ИМО.
Вот обычный алгоритм:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
НАРУШЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
АНОМАЛЬНАЯ ЭКГ
И перепрочтение кардиологом:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
НАРУШЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
НАРУШЕНИЕ ПРОГРЕССИИ R, ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИМ ИЛИ НАРУШЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
Сравнение: НЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ.
Сравнение с: 18.08.2024 6:08 AM
На этот раз ни один из них не видит острого инфаркта миокарда.
Но Королева Червей теперь видит его:
Обратите внимание, что темно-синий цвет на этой карте объяснимости говорит о том, что она также видит маленький зубец S и острейший зубец T!
К сожалению, команда не увидела этого и не использовала Queen на 2-й ЭКГ. Так что только через 68 минут они записали еще одну ЭКГ:
Теперь ИМ очевиден, с массивными относительно острыми зубцами T в отведении V4
Обычный алгоритм диагностировал это:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
ЗАДЕРЖКА ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T [КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ ПЛЮС НАРУШЕНИЯ ST/T]
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВЕРОЯТНО НЕДАВНИЙ [ЗУБЕЦ Q В I/aVL/V3-V6 40+ мс]
***ОСТРЫЙ ИМ***
И кардиолог перечитал, увидев динамику, но не был убежден:
СИНУСОВЫЙ РИТМ
АДЕРЖКА ВНУТРИЗЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВОДИМОСТИ [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 130+ мс]
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИЗМЕНЕНИЕ ST-T [КРИТЕРИИ ГИПЕРТРОФИИ ПЛЮС НАРУШЕНИЯ ST/T]
ПЕРЕДНИЕ И БОКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ST
НАРУШЕНИЕ ПРОГРЕССИИ R, ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИМ ИЛИ НАРУШЕНИЕ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДОВ
Сравнение: ПЕРЕДНЕБОКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ST ТЕПЕРЬ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫ, ЗАВИСЯТ ОТ ЧАСТОТЫ или же являются ИШЕМИЧЕСКИМИ
Вот диагноз королевы:
Была активирована экстренная катетеризация:
Виновное поражение(я): тромботический 99% средний стеноз ПМЖВ с потоком TIMI 2.
К сожалению, пиковый тропонин не измерялся. Поэтому мы не имеем точного представления о том, насколько большим был окончательный размер инфаркта.
Эхокардиография:
- Нормальный размер левого желудочка с легким или умеренным снижением систолической функции ЛЖ; предполагаемая ФВ ЛЖ составляет 44 %.
- Наблюдается акинез дистального перегородочного, переднего, верхушечного и дистального нижнего сегментов, что соответствует ишемии или инфаркту зоны ПМЖВ.
Насколько велик инфаркт?
Из этого невозможно сделать вывод, что инфаркт был ОЧЕНЬ большим, хотя, вероятно, он был очень большим, поскольку время вмешательства было длительным. Область поражения действительно была большой, но независимо от того, является ли эта область необратимо инфарктной или нет, потребуется МРТ или 6-недельная контрольная («реконвалесцентная») эхокардиограмма, чтобы увидеть, насколько восстанавливается миокард (был только «оглушен», а не инфарктирован)
ЭКГ после ЧКВ:
Наблюдается потеря передних электрических сил (зубцы Q), которых не было раньше. Вероятно, значительный инфаркт.
Полезные советы:
- Серийные ЭКГ имеют решающее значение.
- Примените Королеву Червей ко всем серийным ЭКГ.
- Иногда обычный алгоритм побеждает Королеву
- Пересмотр ЭКГ кардиологом чувствительности к ИМО не добавляет.
Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:
Я увидел ЭКГ № 1, зная только, что «60-летняя женщина без сердечного анамнеза обратилась с болью в правом верхнем квадранте после употребления острой пищи».
- Хотя анамнез боли в животе явно указывал на холецистит, надлежащим образом была записана ЭКГ. Это важное напоминание о множестве других клинических проявлений, помимо боли в груди, как могут выглядеть острые коронарные синдромы (см. Talakic et al — Cardiovasc Med, 2023 и Tsipouras — Austral Fam Phys 37(8), 2008, среди многих других источников).
Я выделил КЛЮЧЕВЫЕ отведения на начальной ЭКГ, которые сразу привлекли мое внимание:
- Согласно доктору Смиту, комплекс QRST в отведении V2 не может быть нормальным (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Имеется аномальная выпуклость сегмента ST — и, учитывая, насколько мала амплитуда QRS в этом отведении, отмечается выраженная элевация ST.
- В отведении V2 также имеется фрагментированный и заметно расширенный начальный зубец Q.
- Наконец, в отведении V2 имеется «орфанный» (т. е. преимущественно высокий) зубец R — который заметно отличается от всех других грудных отведений (см. ниже).
Есть ли на ЭКГ №1 другие аномальные отведения?
Важность признания того, что отведение V2 в ЭКГ № 1 не может быть «нормальным», заключается в том, что это требует более тщательного изучения оставшихся 11 отведений.
- Отведения от конечностей ЭКГ № 1 показывают синусовый ритм с расширением QRS и выраженным отклонением оси сердца влево (левограмма желудочков). Хотя ось фронтальной плоскости -60° достаточно отрицательна, чтобы соответствовать БПАЛН (блокаде левой передней ветви) — при «чистой» БПВЛН начальные волны r в нижних отведениях, как правило, не такие широкие, как здесь, — поэтому «неспецифическое» нарушение внгутрижелудочковой проводимости проводимости с выраженной желудочковой левограммой может быть лучшим описанием. Тем не менее — изменения ST-T в отведениях от конечностей не являются диагностическими! Как ГЛЖ (которая здесь может присутствовать), так и БПВЛН могут быть привести к депрессии ST-T, наблюдаемой здесь в отведениях I и aVL.
- НО — другие грудные отведения на ЭКГ № 1 также не являются нормальными — особенно соседние к V2 отведения. Согласно доктору Смиту — относительная величина подъема ST в отведении V1 непропорциональна небольшой амплитуде зубца S в этом отведении (СИНЯЯ стрелка в отведении V1).
- Как мы часто подчеркиваем — в отведении V3 часто в норме наблюдается небольшая, плавно восходящая элевация ST — но здесь, в этом отведении (СИНЯЯ стрелка в V3), элевации точки J не наблюдается. Причина, по которой я счел эту едва заметную находку в отведении V3 важной — это едва заметная, но реальная «дополнительная» величина элевации ST, которая присутствует здесь в отведении V4, что делает настораживающими находки в первых 4-х грудных отведениях. Обычно я не ожидаю такой большой элевации ST в отведении V4, учитывая отсутствие какой-либо элевации ST в отведении V3.
- Вкратце: я не был уверен в наличии острого ИМО по моей первоначальной оценке ЭКГ № 1. Тем не менее — я посчитал, что находки в грудных отведениях в отведениях V1-V4 достаточно подозрительны, поэтому я был рад, что в течение следующих 10 минут была записана повторная ЭКГ!
Что можно узнать из повторной ЭКГ?
По повторной ЭКГ можно сделать 2 важных вывода:
- #1 — Больше нет никаких сомнений относительно острого ИМО ПМЖВ! Сегодняшний случай — еще один пример того, как быстро могут развиваться определенные изменения ЭКГ — с указанием нам, что у нас должен быть низкий порог для повторения ЭКГ в течение следующих 10–20 минут, когда мы обеспокоены менее, чем диагностической начальной ЭКГ. Продолжайте повторять серийные ЭКГ до тех пор, пока не будет выработан окончательный план лечения (иногда это означает, что пока вы не сможете убедить дежурного врача отвезти пациента в рентгеноперационную!).
- #2 — ЛУЧШИЙ способ научиться выявлять ранние острые признаки ИМО — это регулярно ВОЗВРАЩАТЬСЯ к первоначальной записи после того, как произошли изменения ST-T. Это на рисунке 1 облегчает распознавание того, как тонкие отклонения, которые я выделил выше в отведениях V1, V3 и V4, превратились в очевидные диагностические выводы.
================================
«Орфанный» высокий зубец R в отведении V2?
Неправильное расположение электродов грудных отведений в общей практике весьма распространено (Rehman and Rehman — Cureus 12(7):e9040, 2020). Из-за проблем с размещением относительно молочной железы оптимальное размещение электродов грудных отведений особенно проблематично у женщин, что приводит к непоследовательным и слишком часто зависящим от записывающего лица вариациям (Kligfield et al — AHA/ACC/HRS Scientific Statement, 2007).
- Хотя возможно, что размещение электродов отведения V2 в сегодняшнем случае является правильным, учитывая, что наиболее заметно ненормальным отведением в сегодняшней начальной ЭКГ является отведение V2 (как единственное грудное отведение с преобладающим зубцом R), обеспечение точного размещения электродов, по-видимому, имеет важное значение для точной диагностики. ЛУЧШАЯ практика при подозрении на потенциальное смещение критического отведения в вашей оценке — это проверить размещение отведения и немедленно повторить ЭКГ.
ЖЕМЧУЖИНА: Изолированное обнаружение на ЭКГ удивительно высокого зубца R в отведении V2, которое наблюдалось в сегодняшнем случае, не всегда может быть связано с смещением электрода. Chugh et al сообщают об этом необычном курьезе ЭКГ как о потенциальном проявлении острой коронарной окклюзии (Cureus 9(4):e1200, 2017).
- Механизм, объясняющий появления изолированного высокого зубца R в отведении V2 у пациента с острой болью в груди, сложен и не полностью понятен. Считается, что он является результатом аномальной деполяризации остро ишемизированной области, которая приводит к дисперсии времени реполяризации — так что не встречающие сопротивления положительные силы, исходящие из области острой ишемии, создают изолированную высокую волну R в отведении V2 (т. е. дисперсия реполяризации во время острой ишемии может привести к временной облитерации зубца S — таким образом, оставляя не встречающую сопротивления волну R).
- В исследовании случая, проведенном Chugh и соавторами, высокий зубец R в V2 был транзиторным и исчез после лечения острой ишемии. В сегодняшнем случае высокий зубец R в V2 исчез после успешного ЧКВ.
- Редакционное примечание: я уже видел подобные изменения ЭКГ раньше, но как-то не осознавал, что это может быть признаком острого ИМО, а не неправильного расположения электрода. С этого момента я буду «начеку» для получения дополнительных примеров, которые я буду сопоставлять с клиническими событиями, чтобы увидеть, предвещает ли этот результат острую окклюзию ПМЖВ.
Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.
Комментариев нет:
Отправить комментарий