Пациент после ДТП: что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?

Оригинал: Patient in Single Vehicle Crash: What is this ST Elevation, with Peak Troponin of 6500 ng/L?

30-летний мужчина попал в автомобильную аварию и получил множественные травмы.

В качестве обычного обследования при тяжелой травме ему записали ЭКГ:

В V1 и V2 имеется rSR' с нисходящим сегментом ST и инвертированным зубцом T, что очень похоже на фенокопию Brugada типа 1. Мне показали эту ЭКГ, и я подумал, что это может быть Brugada, но я больше подозревал контузию миокарда правого желудочка (ПЖ). ПЖ ближе всего к передней части грудной клетки и, скорее всего, при передней травме грудной клетки будет его ушиб. Кроме того, такая выраженность подъема сегмента ST очень нетипична для Brugada.

С другой стороны, авария не была объяснена. Был ли у пациента эпизод ЖТ из-за Brugada, и он потерял сознание во время вождения?

Вот один срез КТ грудной клетки пациента.

Обратите внимание на пневмоторакс, но пневмоторакс лежит под отведениями V3-V5, а не V1 и V2.

С другой стороны, ПЖ лежит непосредственно под отведениями V1 и V2; это делает пневмоторакс менее вероятным как этиологию аномальной ЭКГ.

Пневмоторакс убран с помощью плевральной дренажной трубки.

Через17 часов была записана еще одна ЭКГ:

Теперь картина гораздо менее драматична и имеет морфологию 2 Brugada типа.

Уровень hs-тропонина I достиг пика в 6500 нг/л, что свидетельствует о контузии миокарда. Это все еще Бругада?

Сделали эхокардиограмму. Вот результат:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 50%.
• Нарушений движения стенки левого желудочка не выявлено.
• Увеличение правого желудочка.
• Нормальная систолическая производительность правого желудочка нижняя граница нормы.

Через 40 часов была записана еще одна ЭКГ:

Опять же, на ЭКГ имеются признаки BrugadaType 1.

Электрофизиолог, с которым мы консультировались, беспокоился о Бругаде:

«Неясно, что спровоцировало его автомобильную аварию. Пациент не может вспомнить события, предшествовавшие аварии (обморок, головокружение, предобморочное состояние). У него есть семейный анамнез, касающийся аритмии. Учитывая обстоятельства его автомобильной аварии, мы предполагаем, что это было связано с фоновой аритмией. Я подозреваю, что его повышение тропонина связано с острым повреждением миокарда (не острым тромбом), связанным с его политравмой, возможно, с ушибом сердца, и обнадеживает, что у него нет нарушений движения стенки при ТТЭ».

Сделали МРТ:

1) Нормальная функция ЛЖ без нарушений движения стенки.
2) Нормальные размеры всех камер сердца
3) Отсутствие признаков рубца миокарда левого желудочка на последовательных кадрах с отсроченным усилением после введения контраста
4) Гипокинез свободной стенки правого желудочка с отсроченным усилением, относящийся к ушибу правого желудочка. По-видимому, его зона находится непосредственно под переломом грудины. На этом этапе рекомендуется краткосрочное последующее МРТ сердца с оценкой правого желудочка через несколько дней после выздоровления пациента.

2 недели

Вот заключительная запись электрофизиолога:

Неясно, что привело к ДТП. Пациент не может вспомнить события, предшествовавшие аварии (обморок, головокружение, предобморочное состояние, но сообщает о громком звуке). У него есть семейный анамнез, связанный с аритмией: его отцу в молодом возрасте потребовалось какое-то устройство (постоянный ЭКС, ИКД, неясно). У него на ЭКГ картина Бругада с возможным обмороком, что указывает на лежащую в основе пароксизмальную желудочковую аритмию. Однако МРТ его сердца показывает рубец, который также, возможно, связан с переломом грудины, учитывая его локализацию.

Учитывая возможность желудочковой аритмии, мы рекомендуем пациенту носить жилет Zoll LifeVest перед выпиской и повторить МРТ сердца через 2-3 недели.

В ожидании результатов МРТ ему можно было бы рассмотреть возможность установки ИКД, если это больше соответствует синдрому Бругада, а не повреждению правого желудочка в результате ушиба. Тем временем он будет использовать спасительный жилет, чтобы без осложнений пройти период восстановления после ушиба ПЖ.

Диагноз:

1. Определенный ушиб миокарда правого желудочка и
2. Возможно на фоне синдром Бругада.

Если и когда я получу подтверждение или опровержение синдрома Бругада, я обновлю это сообщение.

См. описанные нами другие случаи ушиба миокарда и связанные с ним случаи (некоторые из которых имеют важный диагноз, ИНОЙ, НЕЖЕЛИ ушиб миокарда!):

Прежде всего это: Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы. Посмотрите, как ЭКГ может тонко указывать на ушиб миокарда, и что произойдет, если вы ееэто пропустите.

Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Мужчина 30 лет, через 2 дня после автомобильной аварии пожаловался на боль в груди и одышку

Из архива Стивена Смита: Лобовое столкновение на мотоцикле. Депрессия ST. Контузия миокарда?

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Очень интересное сообщение доктора Смита о 30-летнем мужчине с многочисленными травмами при ДТП. КЛЮЧЕВЫЕ вопросы выделены д-ром Смитом в заголовке этого сообщения = «Что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?»

Когда я впервые увидел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, я интерпретировал изменения ЭКГ в отведениях V1, V2 как соответствующие паттерну Бругада-1, скорее всего, фенокопии Бругада.

• Как мы обсуждали в других сообщениях в блоге об ЭКГ (см. комментарий в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?»), было обнаружено, что растущее число состояний, отличных от синдрома Бругада, временно вызывать ЭКГ-паттерн Бругада-1. К ним относятся (среди прочего) — острое лихорадочное состояние — изменения вегетативного тонуса — гипотермия — ишемия-инфаркт — злокачественные аритмии — остановка сердца — и особенно гиперкалиемия. Пациенты с такими состояниями, которые могут временно имитировать изменения ЭКГ в виде паттерна Brugada-1, как говорят, имеют фенокопию Brugada. Важность осведомленности об этом феномене фенокопии Бругада заключается в том, что коррекция основного состояния может привести к исчезновению ЭКГ-паттерна Бругада-1 с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинным синдромом Бругада.
• Kazmi et al. сообщили о случае, когда травма грудной клетки временно ассоциировалась с развитием ЭКГ-паттерна Brugada-1 (J Am Coll Cardiol 73 [9-Supp-1], 2019) см. рис. ниже. Авторы постулируют, что механизм формирования ЭКГ-паттерна Brugada-1 заключался в том, что травма передней грудной стенки вызвала негомогенный деполяризующий ток (возможно, связанный с открытием механически чувствительных кардиальных K+АТФ-каналов). В случае, о котором они сообщают, эта аномалия на ЭКГ была преходящей, что соответствовало фенокопии Бругада, вызванной травмой.
• В качестве альтернативы (согласно доктору Смиту) может быть, что злокачественная аритмия, которая изменила сознание, была провоцирующей причиной как автомобильной аварии, так и паттерна Бругада-1 на ЭКГ.

Рисунок 1. ЭКГ пациента, пострадавшего в ДТП. Генетический анализ на м-и Бругада был отрицательным. В течение недели картина ЭКГ полностью разрешилась (из статьи TRAUMA INDUCED BRUGADA PATTERN в J Am Coll Cardiol 73).

Как отмечалось выше, д-р Смит особенно подозрительно отнесся к ушибу миокарда ПЖ (правого желудочка) как к главной причине исходной картины ЭКГ пациента.

• Хотя невозможно исключить злокачественную аритмию как причину дорожно-транспортного происшествия, я считаю целесообразным рассматривать комбинацию фенокопии Brugada-1 + ушиб миокарда ПЖ как вклад в серийные изменения ЭКГ, наблюдаемые в сегодняшнем случае.

Каковы ЭКГ-признаки ушиба сердца?

Я скопировал КЛЮЧЕВЫЕ моменты из «Моего комментария» в сообщении «Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения» — относительно ответа на этот вопрос. В целом — чувствительность ЭКГ ниже оптимальной для выявления повреждения сердца после тупой травмы. Это связано с тем, что анатомически переднее положение ПЖ (правого желудочка) и его непосредственная близость к грудине делают правый желудочек гораздо более восприимчивым к тупой травме, чем левый желудочек. Но из-за гораздо большей электрической массы ЛЖ - электрическую активность (и, следовательно, отклонения ЭКГ) от гораздо меньшего и более тонкого ПЖ обнаружить труднее. ИЗ ОБЗОРОВ (Sybrandy et al: Heart 89:485-489, 2003 — Alborzi et al: J The Univ Heart Ctr 11:49-54, 2016 — and Valle-Alonso et al: Rev Med Hosp Gen Méx 81:41-46, 2018) — изменения ЭКГ, обычно сообщаемые в связи с ушибом сердца, включают следующее:

• Нет (т. е. ЭКГ может быть нормальной, так что отсутствие каких-либо отклонений от нормы на ЭКГ не исключает возможность ушиба сердца).
• Синусовая тахикардия (часто встречается у любого травмированного пациента...).
• Другие аритмии (ПЭ, ЖЭ, ФП, брадикардия и нарушения AV-проводимости — потенциально летальные ЖТ/ФЖ).
• БПНПГ (как наиболее распространенный дефект проводимости — из-за более уязвимого анатомического расположения ПЖ). Реже наблюдаются фасцикулярные блокады и БЛНПГ.
• Признаки повреждения миокарда (т. е. зубцы Q, элевация сегмента ST и/или депрессия — эти данные свидетельствуют о поражении ЛЖ).
• Удлинение интервала QTc.
• Фенокопия Brugada (согласно ссылке Kazmi et al, которую я цитировал выше).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Прогнозирование «тяжести» ушиба сердца на основании сердечных аритмий и данных ЭКГ — несовершенная наука.

Дополнительные КЛЮЧЕВЫЕ моменты, касающиеся ушиба сердца:

Несмотря на преобладание повреждений правого желудочка (а не левого желудочка), для выявления аномалий ЭКГ использование правостороннего отведения V4R оказалось неэффективным по сравнению с использованием стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

• В дополнение к аномалиям ЭКГ, связанным с самой тупой травмой ушиба сердца — имейте в виду возможность других форм повреждения сердца у этих пациентов (т. е. повреждение клапана, расслоение аорты, разрыв перегородки) — а также возможность первичного сердечного события (т. е. острый ИМ мог быть причиной несчастного случая, приведшего к травме).
• Изменения на ЭКГ могут быть отсрочены, поэтому повторение ЭКГ, если 1-я запись в норме, уместно при подозрении на тяжелую травму.
• Тем не менее, ЕСЛИ тропонин через 4-6 часов в норме и ЕСЛИ ЭКГ в норме, риск сердечных осложнений чрезвычайно низок.

Что насчет сегодняшнего случая?

Когда я пересмотрел сегодняшний случай, я думаю, что 3 серии ЭКГ согласуются как с подъемом сегмента ST в отведениях V1, V2 из-за острого ушиба миокарда правого желудочка, так и с вариациями фенокопии ЭКГ-паттернов Brugada-1 и Brugada-2.

• Для ясности — на рисунке 2 я собрал визуальный обзор двух паттернов ЭКГ Brugada (из моего комментария в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?») — с отведениями V1, V2, V3 из трех ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае.
• На ЭКГ № 1 мне все еще трудно отличить ЭКГ-паттерн Brugada-1 от подъема сегмента ST в отведениях V1, V2 при остром повреждении ПЖ и некоторую их комбинацию. Я подозреваю, что мы наблюдаем комбинированный ЭКГ-эффект (а также высокий тонкий R' в отведении V1 из-за неполной блокады правой ножки, вызванной ушибом миокарда).
• На ЭКГ № 2 аномалия ST-T значительно уменьшилась и теперь в основном обнаруживается в отведении V2. Несмотря на сходство с паттерном ЭКГ Brugada-2 (на панели B на рис. 2), форма спуска сегмента ST от пика r' необычна для паттерна Brugada-2 тем, что включает короткий дугообразный сегмент (обведен КРАСНЫМ — выделен СИНЕЙ стрелкой). Не кажется ли, что эта форма более соответствует наложенной элевации ST, чем одному паттерну Brugada-2?
• На ЭКГ № 3 этот дугообразный сегмент необычной формы (обведен КРАСНЫМ — выделен СИНЕЙ стрелкой) стал еще более заметным. Я думал, что этот дугообразный сегмент больше соответствует наложенной элевации ST из-за острой травмы правого желудочка, а не является исключительно результатом паттерна Brugada-1 и/или Brugada-2.
• РЕЗЮМЕ: Согласно приведенному выше обсуждению доктора Смита, заметно повышенный уровень тропонина в сыворотке, а также дополнительные визуализирующие исследования подтвердили ушиб миокарда ПЖ. Хотя я считаю, что серийные ЭКГ в сегодняшнем случае показывают варианты фенокопии Brugada-1 и -2 - я подозреваю, что СИНИЕ стрелки на рисунке 2 указывают на наложенную элевацию ST из-за острой травмы правого желудочка. Тем не менее, «хорошая новость» — это то, что этот пациент должен выздороветь (и его ЭКГ, скорее всего, нормализуется, как и его состояние!).

Рисунок 2: Визуальное резюме паттернов ЭКГ при синдроме Бругада (адаптировано из статьи Brugada et al. в JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) — A) ЭКГ-паттерн Brugada-1, показывающий выпуклый подъем сегмента ST ≥2 мм в ≥1 правом прекардиальном отведении с последующим отрицательным зубцом T. — B) Паттерн ЭКГ Brugada-2 («Седловидный») — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которым следует положительный зубец T. — C) Дополнительные критерии диагностики ЭКГ-паттерна Brugada-2 (ВЕРХ: угол ß; ВНИЗ: паттерн Brugada-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки максимального подъема r' — основание сформированного треугольника ≥4).

НИЖЕ этой сводной картинки ЭКГ-паттернов Brugada — я собрал вместе отведения V1, V2, V3 из 3 серийных ЭКГ, полученных в сегодняшнем случае (см. текст).