Экстремальная брадикардия: практический курс по ЭКС

Экстремальная брадикардия: практический курс по ЭКС

Оригинал - см. здесь.

Режим DDD = Двойная стимуляция, Двойное детектирование, Двойной ответ (триггерный и ингибирование)
«Двойной» означает, что работа ЭКС происходит как в предсердии, так и в желудочке.

Как видно из приведенной ниже диаграммы, режим VVI - только желудочек и ответ не может быть вызван импульсом предсердий. Его можно подавить только собственным желудочковым комплексом.

Таким образом, режим DDD может стимулировать предсердия (если необходимо), а затем ждать в течение определенного времени (например, 200 мс, аналогично интервалу PR) и стимулировать желудочек (при необходимости). Любая или обе функции могут быть заблокированы (ингибированы), если предсердия или желудочек (или обе камеры) деполяризуются самостоятельно до окончания соответствующего интервала.

Одна из причин, по которой я демонстрирую этот случай состоит в том, что некоторые специалисты неправильно понимают «нарушение детекции ЭКС», полагая, что это является причиной нарушений стимуляции. Я стал понимать, что функции электрокардиостимулятора понимаются не столь хорошо, как я думал ранее.

Однако неспособность определять (нарушение детекции) НЕ является причиной отсутствия стимуляции. Нарушение детекции приводит к неуместной стимуляции: когда ЭКС не воспринимает возникшую собственную активность (неспособность воспринимать/детектировать), он не может заблокировать свою стимуляцию. (Если собственное сокращение наступает достаточно быстро, ЭКС должен его определить и заблокировать стимуляцию, чтобы не было стимуляции, когда в ней нет нужды).

Фактически, когда кардиостимулятор не может генерировать импульс (не работает), одной из причин может быть гиперчувствительность, а не ее снижение.
Вот почему мы используем тест с магнитом при нарушениях стимуляции! Магнит выключает детектирование и, таким образом, останавливает подавление стимуляции. Магнит отключает функцию чувствительности, и стимуляция становится «асинхронной», что означает, что ЭКС переводится в режим постоянной стимуляции с фиксированной частотой независимо от внутренней электрической активности сердца. Мы помещаем магнит на грудную клетку, потому что нарушение стимуляции может быть вызвано избыточной (а не сниженной) чувствительностью с неуместным торможением стимуляции.

Случай

Пациент вызвал скорую из-за резкой слабости.
Недавно ему был имплантирован кардиостимулятор в режимом DDD.
Его догоспитальная ЭКГ показала, имеется нарушение стимуляции имплантированным ЭКС. Была предпринята попытка наружной стимуляции, но пациент отвратительно ее переносил, а, поскольку у пациента была только сниженная перфузия, его доставляли в неотложную кардиологию без каких-либо других вмешательств.
Осмотр выявил свежий хирургический шрам в области размещения кардиостимулятора со значительным отеком из-за гематомы в месте имплантации.
Вот первая ЭКГ:

ЭКГ пациента с резкой слабостью и ЭКС в режиме DDD.

Что вы видите?

Попытайтесь разобраться с ЭКГ самостоятельно, прежде чем читать объяснение ниже.
Так что же здесь происходит? Отсутствие захвата. Также может быть нарушение детекции, но это не оказывает никакого влияния.

Я поясню стрелками:

Размеченная ЭКГ.

Черные стрелки указывают на зубцы Р. Мы видим, что зубцы P регулярно появляются с частотой более 100. Они вообще не проводятся (полная АВ-блокада) и, таким образом, вообще не влияют на желудочки. Тот факт, что синусовый узел работает с высокой частотой (тахикардия), говорит нам о том, что синусовый узел, вероятно, «пытается» (говоря телеологически) компенсировать недостаточный сердечный выброс.

Зеленые стрелки указывают на спайки ЭКС.
Эти спайки возникают через фиксированный интервал (200 мс) после каждого зубца Р.
Таким образом, электрод в предсердии должен воспринимать активность синусового узла и возникающий зубец Р. Чтобы синхронизировать предсердную и желудочковую активность, желудочковый стимул запрограммирован на стимулирование в течение фиксированного периода времени после зубца P. Если бы желудочек деполяризировался самостоятельно (при отсутствии АВ-блокады), и функция детекции в желудочке также восприняла деполяризацию желудочка, тогда импульс стимуляции желудочков ЭКС блокировался бы (ингибирование).

Почему при данном режиме ЭКС - DDD нет спайков стимуляции предсердий, если в нем такая возможность заложена? Потому что они не нужны и, таким образом, блокируются: синусовый узел выполняет свою работу; он спонтанно деполяризуется и приводит к деполяризации предсердий (зубец P). Предсердный стимул ЭКС появится, если через запрограммированный интервал времени предсердный электрод не «поймает» деполяризацию предсердий (обычно этот интервал = 1 секунде, соответствуя частоте 60). Например, если бы развилась неадекватная синусовая брадикардия с частотой сокращений предсердий менее чем 60 в мин, то если ЭКС запрограммирован на длительность «ожидания» P в 1 секунду, то началась бы стимуляция предсердий. (Предсердная стимуляция также возникала бы и при нарушении детекции предсердной активности).

Тем не менее, ЭКС явно не захватывает желудочек (не приводит к деполяризации миокарда, поэтому нет QRS). Имеются 2 отсутствующих спайка ЭКС (между 3-й и 4-й стрелками и между 6-й и 7-й). Они могут там быть и, возможно, их трудно увидеть (скрыты); альтернативно, их вообще нет.

Если спайки вообще не возникли, это было бы результатом того, что ЭКС «чувствует» QRS, что приводит к торможению стимуляции [даже если он не может стимулировать (не может захватить)]. Это было бы необычно, так как когда электрод стимулятора может детектировать, то он также должен и стимулировать.

Если спайки есть и просто не видны, тогда ЭКС их не определяет: выскальзывающий комплекс QRS должен блокировать стимуляцию, если этот комплекс стимулятором определяется. Это последнее более вероятное объяснение: то есть, что скрытые стимулы ЭКС из-за отсутствия чувствительности более вероятны, чем чувствительность + ингибирование стимуляции.)

Красные стрелки указывают на выскальзывающие комплексы через регулярные промежутки времени, которые в отведении II (внизу) кажутся узкими, но если вы посмотрите на отведения, расположенные выше, особенно на V1 над третьей стрелкой (выскальзывающим комплексом), вы увидите, что имеется морфология БПНГ и, следовательно, выскальзывание из левого желудочка (выскальзывание из нижней части АВ или общего стола пучка Гиса, будет иметь одинаковую морфологию, но с более высокой частотой).

Два из этих комплексов искажаются случайными наслоениями зубцов Р.

Зубец Т третьего выскальзывающего комплекса больше, чем предыдущие из-за случайного наслоения зубца Р.

Темно-синяя стрелка указывает на импульс стимуляции, который возникает непосредственно в начале QRS, но QRS выглядит точно так же, как и выскальзывающий комплекс. Таким образом, это просто совпадение, спай ЭКС возник одновременно с началом QRS. Он не захватывает и не приводит к формированию желудочкового ответа.

Светло-голубые стрелки указывают на импульсы стимуляции, за которыми сразу следуют широкие комплексы (см. оранжевые стрелки), которые характерны для вызванных стимуляцией желудочковых комплексов и отличаются от выскальзывающих. Это комплексы, в которых произошел захват желудочков стимулятором.

Зубцы Т обоих этих комплексов изменены наслоившимися зубцами P.

Дальнейшее клиническое течение:

Калий был нормальным, не было никакой ишемии или токсичности лекарственных препаратов.

Она отправилась в операционную. Оказалось, что гематома в «кармане» кардиостимулятора смещала кардиостимулятор, смещая желудочковый электрод из необходимого положения. Это было исправлено.

Этиология нарушений захвата:
Это было нарушение стимуляции из-за нарушения захвата (не из-за гиперчувствительности, так как были спайки ЭКС), дифференциальный диагноз которых включает:

• Гиперкалиемию
• Ишемию
• Лекарственную токсичность
• Нарушение контакта электрода (как в данном случае)
• Фиброз вокруг наконечника электрода

Нарушения стимуляции также включает в себя и иные причины, ни одна из которых не приведет к появлению желудочковых спайков на поверхностной ЭКГ:

• Гиперчувствительность
• Перелом электрода (оценивается при рентгенографии грудной клетки)
• Отсоединение электрода от стимулятора
• Неисправность ЭКС, включая истощение батареи и ошибку программирования

Ведение пациента в неотложной ситуации:

1. Лечить гиперкалиемию или лекарственную токсичность
2. Лечить ишемию (экстренная катетеризация)
3. Применение магнита, если нет спайков.
4. Наружная ЭКС
5. Трансвенозная ЭКС
6. Хронотропная поддержка с изопротеренолом, адреналином или дофамином для увеличения скорости желудочкового выскальзывания.

От АЛЦ

Интерпретация ЭКГ при электрической кардиостимуляции еще десяток лет назад была очень простой, я бы сказал удивительно простой, так как основной вариант стимуляции был VVI. Эти устройства стимулировали желудочки - воспринимали желудочки - и блокировались собственным комплексом QRS. Сейчас все стало намного сложнее, появились 2-х и 3-х камерные стимуляторы и многочисленные схемы стимуляции, в том числе с менее интуитивно понятными функциями, чувствительными к частоте. В результате, диагностика правильной работы ЭКС стала чрезвычайно сложной - особенно когда параметры, заданные специалистом при имплантации, неизвестны.

Кен Грауер стремится и здесь предложить свои «ключики»!
Кен: «Два подхода всегда помогали мне, когда я сталкивался с проблемными ЭКГ с ритмом ЭКС»:

1) Я пытаюсь представить себе: «Что бы я сделал, если бы я был кардиостимулятором» - если моей единственной функцией в жизни было генерировать определенный сердечный ритм, если «сверху» не приходит спонтанный импульс  - и/или - подавлять себя если импульс сверху поступает в течение соответствующего периода времени; а также,

2) Помня, что большую часть времени эти удивительные устройства (кардиостимуляторы) хорошо выполняют то, на что они запрограммированы, поэтому нашу задачу наилучшей интерпретации ЭКГ лучше всего выполнить, предполагая, что кардиостимулятор, вероятно, работает правильно, и просто попытаться выяснить ПОЧЕМУ ЭКС работает таким образом.

Приведенный выше случай явно является ситуацией, в которой кардиостимулятор работает неправильно. Как прекрасно иллюстрируется и объясняется доктором Смитом - кардиостимулятор определяет спонтанную активность предсердий, - и надлежащим образом убирает предсердные спайки, но по большей части не захватывает желудочки фактически приводя к неспособности поддержать ритм желудочков чаще 20 ударов в минуту!