Клинический разбор: Чему учит этот случай?

Оригинал: ECG Blog #441 — What to Learn from this Case?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здоровой женщины среднего возраста, которая поступила в отделение неотложной помощи с анамнезом новой боли в груди в течение часа.

ВОПРОСЫ:

• В связи с вышеизложенным анамнезом — Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Следует ли активировать катетеризацию? И если нет — Что бы вы сделали?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ МЫСЛИ по этому СЛУЧАЮ:

Это сложно. Изменения ЭКГ на рисунке 1 крайне неуловимы. Тем не менее — первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае не является нормальной!

• Важно начать с предыстории, что поскольку эта женщина среднего возраста поступила в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, то она автоматически попадает в группу повышенного риска острого сердечного приступа. В результате — наш порог интерпретации изменений ЭКГ как потенциально соответствующих недавнему или продолжающемуся острому заболеванию снижен.
• Напротив — наше подозрение на острое событие не было бы столь высоким, если бы симптомы этой пациентки были менее типичны для впервые возникшей боли в груди.

Что касается ЭКГ на рисунке 1:

• Ритм синусовый, частотой ~70/мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Зубцов Q нет (крошечный начальный зубец r [а не зубец Q] виден в отведении aVL).
• Прогрессия зубца R нормальная (с переходной зоной расположенной нормально, между отведениями V2-V3).

Аномалии ЭКГ связаны с картиной ST-T:

• У пациентки с новой болью в груди — мой «взгляд» сразу же привлекло отведение V2 (внутри КРАСНОМ прямоугольника на рисунке 2). Как я часто подчеркиваю — в норме в отведениях V2 и V3 должна быть небольшая, плавно восходящая элевация ST. Это явно отсутствует в отведении V2. Вместо этого — сегмент ST в отведении V2 плоский без какого-либо подъема точки J — и с двухфазным зубцом T, показывающим терминальную позитивность.
• В контексте определенно аномальной картины ST-T в отведении V2 — соседнее отведение V3 (внутри СИНЕГО прямоугольника) также является аномальным, поскольку в V3 сегмент ST показывает уплощение и отсутствие подъема ST в точке J.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: хотя изменения в оставшихся 10 отведениях на рисунке 2 можно было бы по понятным причинам считать незначительными — у этой пациентки с новой болью в груди — едва заметные, но определенно аномальные аномалии ST-T в отведениях V2 и V3 предполагают возможность острого заднего ИМО, пока не будет доказано обратное.

• Само по себе — я бы не интерпретировал отрицательную волну ST-T в отведении V1 как ненормальную, так как такая форма ST-T в отведении V1 иногда может быть нормальной. Но в контексте подозрения на задний ИМО (из-за картины ST-T в соседних отведениях V2, V3) — ST-T в отведении V1 может отражать продолжение этого процесса.
• Задний ИМО очень часто ассоциируется с нижним ИМО — так как кровоснабжение этих двух областей сердца одинаково (исходит либо из ПКА, либо из ОА). Поэтому выпуклость сегмента ST, наблюдаемая в отведениях III и aVF на рисунке 2 (хотя и без какого-либо подъема ST), может отражать недавний нижний ИМО.
• Последняя тонкая находка, которую я отметил на рисунке 2, касается распрямления сегмента ST в отведении V6. В контексте других  вышеупомянутых аномалий ST-T — это может представлять собой острейший зубец T в этом боковом грудном отведении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я не думаю, что я бы обязательно активировал катетеризацию только на основе ЭКГ, показанной на рисунке 2. Тем не менее — у этой женщины среднего возраста с новой болью в груди — нам нужно оценить возможность недавнего или текущего нижне-задне-бокового ИМО.

• Иногда «я должен был быть там». Если боль в груди у этой пациентки была тяжелой и постоянной в сочетании с ЭКГ, показанной на рисунке 2 - только этого могло быть достаточно, чтобы активировать катетеризацию в тот момент (т. е. некупируемая ишемическая боль в груди является признанным показанием для катетеризации сердца!).
• По крайней мере — после ЭКГ № 1 повторная ЭКГ должна была быть записана в течение 15-30 минут — с постоянной частой регистрацией серийных ЭКГ до тех пор, пока не будет «комфортно» определить, был ли острый ИМО или нет (при этом регистрация частых серийных ЭКГ также служила цели убедить нежелающего интервенциониста в необходимости немедленной катетеризации).
• Учитывая анамнез новой боли в груди и ЭКГ-картину, отмеченную выше, любое повышение тропонина необходимо рассматривать как доказательство продолжающегося события, пока не будет доказано обратное (особенно если серийные тропонины показывают продолжающийся рост).
• Стандартное эхо в отделении неотложной помощи во время боли в груди может предоставить дополнительные объективные доказательства острого развивающегося события (например, если на Эхо есть локализованная аномалия движения стенки).
• Подчеркнем: если у пациента больше нет боли в груди на момент проведения Эхо, то нормальное Эхо ничего не исключает. На момент проведения Эхо у пациента должна быть боль в груди, чтобы нормальный результат можно было использовать в качестве доказательства против острого события.

Рисунок 2: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

• В отделении неотложной помощи ЭКГ не повторяли...
• Начальный тропонин был немного повышен. Было небольшое повышение ко второму тропонину, хотя общий уровень все еще был ниже 2,0 нг/мл.
• Экстренное прикроватное Эхо также выполнен6о не было.
• Из обзора истории болезни не понятна динамика боли в груди.

Катетеризация сердца была сделана на следующий день — предположительно из-за медленного роста уровня тропонина, который достиг ~10 нг/мл.

• Катетеризация показала 100% окклюзию 1-й ветви тупого края ОА (левой огибающей) коронарной артерии, которая, как считалось, была «виновной» артерией. ЧКВ успешно восстановило поток.
• Эхо, сделанное во время катетеризации сердца, не показало аномалий движения стенки и отличную фракцию выброса 72%.
• Клинически пациентка чувствовала себя хорошо — и была выписан с диагнозом «ИМбпST».

Повторная ЭКГ (которая была сделана после катетеризации с ЧКВ) — показана вместе с первоначальной ЭКГ на рисунке 3.

Рисунок 3: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

КОММЕНТАРИЙ:

Собирая воедино «части» сегодняшнего случая, о которых мы знаем, — похоже, что у этого пациента действительно был острый ИМО. Обнаружение при катетеризации острой коронарной окклюзии ветви ОА согласуется с отмеченными выше нижне-задне-боковыми изменениями, наблюдаемыми на ЭКГ № 1.

• Повторная ЭКГ, по-видимому, была сделана только после успешного завершения процедуры ЧКВ (показано в сравнении с первоначальной ЭКГ на рисунке 3). Основные изменения на этой пост-ЧКВ-ЭКГ видны в грудных отведениях — и характеризуются: i) Решительно более ранним увеличением амплитуды зубца R, которая теперь преобладает уже в отведении V2 (соответствует завершенному заднему ИМО); ii) Возвращением более нормального вида ST-T в отведениях V2 и V3, которые теперь демонстрируют небольшую элевацию ST в точке J и положительные зубцы T (соответствуют задним реперфузионным зубцам T); и, iii) «дефляция» зубца T в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (также соответствует реперфузии).
• Заключительные мысли: в сегодняшнем случае ЧКВ «успешно» реперфузировало «виновный» сосуд. Тем не менее — катетеризация сердца была выполнена только на следующий день, тогда как диагноз острого ИМО мог быть поставлен гораздо раньше (потенциально спасая значительно больше миокарда).
• Среди уроков, которые следует усвоить, есть отмеченные при интерпретации едва заметные изменения на начальной ЭКГ и размышления в ЗАКЛЮЧЕНИИ, отмеченные выше. Сегодняшний случай охватывает много похожих аспектов, не раз рассматриваемых в этом блоге.
• P.S.: Как отмечено выше — окончательный диагноз при выписке в сегодняшнем случае был следующим: «у пациентrb был ИМбпST». Но как это бывает во многих случаях — анамнез, повышенный тропонин, обнаружение при катетеризации 100% окклюзии 1-й ветви тупого края ОА — и данные ЭКГ после катетеризации, соответствующие завершенному заднему ИМ (т. е. преобладающий зубец R, наблюдаемый в отведении V2 на рисунке 3, а также последовательные изменения ЭКГ, соответствующие реперфузионным зубцам T) — «настоящий» диагноз заключается в том, что у пациента был нижне-задне-боковой ИМО, который был проигнорирован лечащей бригадой.

====================================
Благодарность: Моя признательность 張三毛 = JJ (из Тайваня) за случай и эти записи.
=================================