Клинический разбор:  Бигеминия или альтернация?

Спасибо Кену Грауеру за, как всегда, блестящий разбор: ECG Blog #436 — Bigeminy or Alternans?

ЭКГ на рисунке 1 — была записана у пожилого мужчины с известной ишемической болезнью сердца. Он принимал ряд лекарств — включая антиагрегантные препараты, статин и дигоксин.

• Пациент поступил в отделение неотложной помощи из-за эпизода обморока. У него произошла остановка сердца вскоре после того, как была записана ЭКГ на рисунке 1.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Какова наиболее вероятная причина этой аритмии?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ МНЕНИЯ об ЭКГ на рисунке 1:

На рисунке 1 виден повторяющийся паттерн бигеминии — в котором морфология QRS чередуется с каждым комплексом.

• Существуют 2 различные морфологии QRS — каждая из которых четко демонстрируют широкие комплексы QRS, когда этот ритм рассматривается в определенных отведениях. Таким образом, хотя одна из этих морфологий QRS выглядит узкой в ​​отведении V3 — взгляд на отведения III, aVR, aVL, V1 и V2 подтверждает, что QRS широкий!
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя морфология QRS от одного комплекса до следующего в определенных отведениях выглядит одинаковой (т. е. в отведениях aVR, V4, V5, V6) — не может быть никаких сомнений в наличии 2 различных морфологий QRS, если смотреть на отведения I, III, aVL, aVF — и отведения V1, V2, V3.
• Общая частота ритма на рисунке 1 быстрая (не менее 150/минуту).
• Зубцов P нет.
• И пациент пожилой (т. е. склонен к снижению функции почек) — и он принимает дигоксин.

ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Учитывая тахикардии с широкими комплексами— с 2 различными морфологиями QRS и отсутствием признаков зубцов P — следует поставить предположительный диагноз двунаправленной желудочковой тахикардии.

• Как обсуждалось в сообщении «Клинический разбор: Странная, нерегулярная тахикардия с широкими комплексами...» — двунаправленная ЖТ — это особая форма ЖТ, при которой происходит чередование оси QRS от комплекса к комплексу. Эта уникальная и очень редкая форма ЖТ отличается от полиморфной ЖТ и от плеоморфной ЖТ — поскольку на протяжении всего эпизода ЖТ обычно наблюдается последовательная картина (т. е. чередование длинных и коротких циклов). Как следует из названия, при двунаправленной ЖТ есть 2 морфологии QRS — и они чередуются через комплекс.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: существует ограниченное количество причин двунаправленной ЖТ — 2 наиболее распространенные причины — это токсичность дигоксина и катехоламинэргическая полиморфная ЖТ. Учитывая, что сегодняшний пациент принимал дигоксин — токсичность дигоксина была сразу же заподозрена как наиболее вероятная причина.
• Поскольку дигоксин в основном выводится почками — пожилой возраст, который обычно связан со сниженной функцией почек, предрасполагает к развитию токсичности дигоксина.

Согласно обзору Almarzuqi et al (Vasc Health Risk Mgmt 18:397-406, 2022) — Возможные причины двунаправленной ЖТ включают:

• Дигиталисная интоксикация.
• КПЖТ (катехоламинэргическая полиморфная ЖТ).
• Острая ишемия миокарда.
• Семейный гипокалиемический периодический паралич.
• Саркоидоз сердца.
• Первичные опухоли сердца и/или метастазы в сердце.
• Синдром Андерсена-Тавила (= синдром удлиненного интервала QT, тип 7).
• Острый миокардит.
• Передозировка некоторых лекарственных препаратов (отравление аконитином, тяжелое отравление кофеином).

Подчеркну: двунаправленная ЖТ встречается редко. Тем не менее, она встречается — и знание состояний, связанных с этим диагнозом, может быть важным при оценке и лечении.

=============================

Исход этого случая:
Как отмечено выше, у сегодняшнего пациента вскоре после поступления в отделение неотложной помощи развилась остановка сердца. Несмотря на длительную реанимацию с многочисленными попытками дефибрилляции, спасти пациента не удалось.

==================================

Благодарность: Наша признательность Хафизу Абдулу Маннану Шахиду (из Лахора, Пакистан) за случай и эту ЭКГ.

==================================