Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR

Отправлено анонимно, под редакцией Пенделла Мейерса: Anaphylaxis, chest pain, and ST elevation in aVR. Перевод и адаптация доц. Цепова А.Л.

Мужчина 40 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на аллергическую реакцию после случайного употребления в пищу потенциального аллергена, после чего у него развилась зудящая сыпь по всему телу и диарея. В отделении неотложной помощи он получил метилпреднизолон, дифенгидрамин и адреналин от возможной анафилаксии. Вскоре после введения эпинефрина у пациента появились  судороги в ногах и новая боль в груди. Боль в груди описывалась как острая и иррадиирующая в обе руки.

Во время активной боли в груди зарегистрировали ЭКГ:

Интерпретация ЭКГ по Мейерсу: синусовая тахикардия, нормальный комплекс QRS, депрессия ST в V2-V6, I, II, III и aVF. Реципрокная элевация ST в aVR и минимальный подъем в V1 (ближайшее отведение к aVR). Тяжесть прекардиальной депрессии ST максимальна в V4-V6, а не в V1-V4 (как при заднем ИМО), и поэтому ЭКГ в целом лучше всего соответствует картине субэндокардиальной ишемии (диффузное несоответствие потребности и доставки). Эта закономерность возникает независимо от того, является ли причиной ОКС (снижение доставки) или любой другой причиной снижения доставки или увеличения потребности. В aVL есть небольшой намек на элевацию ST, но в целом я не думаю, что это похоже на высокий боковой ИМО.

Его жизненно важные показатели во время приступа боли в груди, к сожалению, недоступны.

Боль длилась около 45 минут.

Начальный высокочувствительный тропонин I был нормальным, в пределах 10 нг/л (менее 20 является референтным диапазоном для мужчин для этого анализа).

После того, как боль прекратилась, была записана еще одна ЭКГ:

Почти полное разрешение по сравнению с ЭКГ выше.

С учетом изменений на ЭКГ он был госпитализирован для дальнейшего обследования.

Повторные тропонины составили:

• 94 нг/л
• 190 нг/л

(дальше не проводили)

Формальное УЗИ сердца показало:

• ФВ 73%, нормальная систолическая и диастолическая функция, нормальный размер полости ЛЖ и толщина стенки
• Нет клапанного стеноза или регургитации

Коронарная КТ-ангиограмма:

• Средний сегмент ПМЖВ со стенозом менее 25%
• Все другие артерии без выраженного стеноза вследствие бляшек
• Интерпретируется как «мягкий, необструктивный коронарный атеросклероз».

Пациент был выписан.

Мне неясно, может ли этот случай представлять собой 1) простое несоответствие потребности и доставки из-за увеличения работы сердца после адреналина, 2) синдром Куниса (обычно описываемый как коронарный вазоспазм, опосредованный тучными клетками во время аллергической реакции), 3) быстрый аутолиз тромба левой главной артерии или ПМЖВ. ОКС без находок на более поздних эхо и КТ коронарных артерий или 4) что-то еще.

Уроки

Вы должны изучить и распознать ЭКГ-картины ИМО и субэндокардиальной ишемии, чтобы лучше понять ЭКГ в неотложной медицине.

Субэндокардиальная ишемия проявляется диффузной депрессией ST в нижнихи левых отведениях с максимальной прекардиальной депрессией ST в V5-V6 и отведении II и реципрокной элевацией ST в aVR. Вы должны понимать, что этот паттерн не дифференцирует ОКС от других причин несоответствия потребности и доставки.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай доктора Мейерса служит напоминанием о важном клиническом состоянии, известном как диффузная субэндокардиальная ишемия. Исходная ЭКГ (которую я воспроизвел на рис. 1) — классическая для этого состояния, поскольку показывает выраженную депрессию ST не менее чем в 9/12 отведениях — с элевацией ST в отведении aVR.

• В дополнение к элевации ST в отведении aVR - при диффузной субэндокардиальной ишемии меньшая элевация ST также может наблюдаться в отведении V1  (а иногда также - как это происходит в сегодняшнем случае, некоторая элевация ST наблюдается и в отведении aVL).
• Относительная величина подъема ST в отведении aVR при диффузной субэндокардиальной ишемии, как правило, сопоставима с величиной депрессии ST, наблюдаемой во многих отведениях.
• Депрессия ST не всегда будет присутствовать в 9/12 отведениях, как показано на рисунке 1. Часто диффузная субэндокардиальная ишемия приводит к депрессии сегмента ST только в 7 или 8 отведениях.
• Наконец, следует помнить, что величина отклонения сегмента ST на ЭКГ № 1 экстремальна! Большую часть времени степень депрессии ST (и величина реципрокной элевации ST в отведении aVR) не будет такой выраженной.

КЛЮЧ (как подчеркивал доктор Мейерс) — думать о диффузной субэндокардиальной ишемии всякий раз, когда вы видите диффузную депрессию ST (в ≥7 отведениях) с элевацией ST в отведении aVR. Эта картина ЭКГ должна немедленно навести на следующие диагностические соображения:

• Тяжелая коронарная болезнь (из-за поражения левой главной артерии - ствола, проксимального отдела ПМЖВ и/или тяжелого 2- или 3-сосудистого поражения), которое в правильном клиническом контексте может указывать на ОКС (острый коронарный синдром).
• Субэндокардиальная ишемия от другой причины (например, устойчивая тахикардия — синусовая или при какой-либо другой аритмии; шок/глубокая гипотензия; желудочно-кишечное кровотечение; анемия и т. д.).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: важно помнить, что при диффузной субэндокардиальной ишемии часто отсутствуют нарушения движения стенок. Это связано с тем, что: i) эпикард остается функциональным, поскольку ишемизирован только эндокард; и, ii) По определению субэндокардиальная ишемия является диффузной и, следовательно, не локализуется в какой-либо конкретной области миокарда.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: На основании исходной ЭКГ, которая была показана в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 на рис. 1) — мы также должны подумать о других потенциальных причинах депрессии ST. К ним могут относиться: i) низкий уровень K⁺ в сыворотке и/или низкий уровень Mg⁺⁺; ii) Тахикардия (ритм синусовой тахикардии с частотой ~ 110 в минуту, и эта частота достаточно высока, чтобы вызвать некоторую депрессию сегмента ST); и, iii) ГЛЖ с «перегрузкой» ЛЖ (предполагается глубоким зубцом S в отведении V1 и формой депрессии ST-T в нижних и боковых отведениях). Тем не менее, диффузность и степень депрессии ST на рисунке 1 настолько выражены, что независимо от потенциального вклада этих других факторов следует предполагать диффузную субэндокардиальную ишемию, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Применительно к сегодняшнему случаю:

По словам доктора Мейерса, окончательного объяснения выраженного отклонения сегмента ST, наблюдаемого на ЭКГ № 1, не найдено. Тем не менее, лечение в этом случае было превосходным, поскольку тяжелая аллергическая реакция пациента была быстро вылечена (стероидами, дифенгидрамином и адреналином) и основное коронарное заболевание было исключено с помощью эхокардиографии и коронарной КТ-ангиографии.

• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: «Хорошая новость» заключается в том, что медицинские работники в сегодняшнем случае своевременно распознали картину ЭКГ как признак диффузной субэндокардиальной ишемии (а не острого ИМ). И, после разрешения острой аллергической реакции, основное коронарное заболевание перед выпиской было надлежащим образом исключено.