Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает?

Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает?

Оригинал: A young woman with epigastric pain. ECG Crochetage sign? What is the significance?
Эту ЭКГ прислал мне мой бывший ординатор, ее записали у девушки 18 лет, жаловавшейся на боль в эпигастрии.  Боль исчезла сразу же после начала лечения кислотного рефлюкса и, по мнению клинициста, боль была явно желудочной по происхождению, но он хотел знать, что это за странные зубцы в комплексе QRS:

Обратите внимание на необычные засечки во II, III, aVF и V2-V4.
Я понятия не имел, что они были.

Они напомнили мне задержанную волну активации, связанную с острым инфарктом миокарда.
Посмотрите, к примеру, этот случай: Имеется ли зубец задержанной активации ???Но они явно от этого отличаются.

Я выложил это на Facebook-клуб по ЭКГ, и получил ответ:

Что это было никто не знал наверняка, но Кен Грауэр подозревал артефакт (из-за размещения электрода над артерией) или признак «вязального крючка», который тесно связан с дефектом межпредсердной перегородки.

Я поискал что-то про этот признак «вязального крючка» и он действительно так и выглядит!

Вы всегда можете положиться на Кена!

Я написал своему бывшему ординатору:
Данный признак довольно важен (вязального крючка), потому что он был часто замечен при дефекте межпредсердной перегородки. Я не уверен, что кардиолог будет про это знать. Вы должны проследить, что ей во время УЗИ-сердца специально искали межпредсердный дефект (особенно если этот признак по-прежнему присутствует и на повторной ЭКГ). Дайте знать об этом кардиологу. Возможно, пациентку нужно будет взять на учет.

Собственно, крючки для вязания... Молодым не понять

Признак «вязального крючка»

Гугл вываливает кучу картинок по такому запросу.

К примеру, вот такую [АЛЦ]

Смотрите 5 статей ниже.
“Crochetage”(notch) on R wave in inferior limb leads: a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect
http://www.onlinejacc.org/content/accj/27/4/877.full.pdf
__________________________
'Crochetage'sign on ECG in secundum ASD: clinical significance
https://pdfs.semanticscholar.org/16b6/0d992677a71b361441dac369769f460b9213.pdf
__________________________
Значение признака «вязального крючка» на зубце R электрокардиограммы для ранней диагностики дефекта межпредсердной перегородки в педиатрии
https://dl.uswr.ac.ir/bitstream/Hannan/87332/1/2018%20PediatricCardiology%20Volume%2039%20Issue%205%20June%20%2827%29.pdf
____________________________
Electrocardiographic findings in patients with cryptogenic ischemic stroke and patent foramen ovale
________________________
Электрокардиографический критерий для диагностики открытого овального отверстия, связанного с ишемическим инсультом
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.str.29.7.1393

Комментарий Кена Грауера, MD

Я благодарен доктору Стивену Смиту за то, что он обратился ко мне по этому случаю. Я добавлю следующее к его комментариям:

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ в этом случае на рисунке 1.
• Конечно, мне очень хотелось бы узнать, было ли проведено дальнейшее обследование, чтобы определить, был ли у этой пациентки ранее необнаруженный дефект!
• Причины, по которым я изначально подозревал, что засечка все же может быть артефактом, заключаются в следующем: 1) хотя признак «вязального крючка» на ЭКГ описывается как наблюдаемый в основном (часто исключительно) в нижних отведениях (БЕЛЫЕ стрелки на рисунке 1), в данном случае этот признак в виде засечки в комплексе QRS (синие стрелки) наблюдается как минимум в 4-х дополнительных отведениях, при этом засечка в отведении V3 выглядит особенно необычно (т. е. нефизиологично); и, 2) имеется совершенно явное доказательство наличия артефакта! (внутри синих кругов в отведениях aVR и V4, такое же отклонение в виде артефакта также наблюдается в синхронно записанных отведениях aVL & aVF; и в V5 и V6). ПРИМЕЧАНИЕ. Был описан особый вид артефакта в виде четких геометрических линий (как в отведении V3) связанных по времени с комплексом QRS, поскольку площадка электрода находилась в контакте с пульсирующей артерией. Тем не менее, несмотря на то, что имеется похожий артефакт, на рис. 1 эта засечка видна не во всех отведениях.

Рисунок 1: ЭКГ, показанная в этом случае. Типичный набор инструментов для «вязания крючком» показан внизу (см. текст).

Доктор Смит добавил ссылки на ключевые ссылки, относящиеся к признаку «вязального крючка» при интерпретации ЭКГ.

• Термин «вязальный крючок» (crochetage)- французский. Инфинитив глагола, который означает «вязать крючком» (= вязание крючком по-французски) [“to crochet” ( = crocheter in French)] - и первоначальная литература по этому вопросу напечатана в Париже в 1996 году Хеллером и др. в JACC (первое упоминание д-ра Смита выше и мне при этом кажется, что все авторы, кроме Джозефа Хеллера в этой статье 1996 года были французами). ПРИМЕЧАНИЕ. Термин «вязание крючком» во французском языке является существительным (= акт вязания крючком), но это слово также было переведено на английский язык как означающее «взлом замка» (потому что взломщики, в своей практике, часто используют подобный набор инструментов).
• Исследование Хеллера и его коллег заслуживает внимания, поскольку их выводы верны и сегодня, более 20 лет спустя. Их исследование было основано на оценке 1 560 детей старшего возраста и взрослых, у которых они искали морфологию «вязального крючка» (= засечка на подъеме зубца R в одном или нескольких нижних отведениях). В их исследовании среди субъектов присутствовали пять различных типов сердечно-сосудистых заболеваний (около 1/3 имели дефект межпредсердной перегородки), и около 1/3 пациентов были здоровыми лицами.
• Была выявлена ​​высокая (но далеко не идеальная) корреляция между наличием «вязального крючка» у пациентов с ДМПП (дефектом межпредсердной перегородки). Специфичность для ДМПП значительно повышалась (≥92% в их исследовании), когда «вязальный крючок» выявлялся во всех 3 нижних отведениях - и/или когда также присутствовала неполная БПНПГ.
• Я не верю, что механизм появления «засечки» на ЭКГ пациента ДМПП известен. То, что является фактом - это то, что наличие «вязального крючка» показало хорошую корреляцию с тяжестью шунтирования. Интересно - раннее исчезновение «вязального крючка» наблюдалось у ~ 1/3 пациентов после хирургической коррекции (хотя картина неполной БПНПГ сохранялась).

И наконец, следует отметить, что неполная БПНПГ является распространенной ЭКГ-находкой у пациентов с ДМПП. Как правило, при неполной БПНПГ можно увидеть комплекс QRS, который не удлинен (т. е. менее 0,11 секунды) + rsR’ (или его эквивалент) в отведении V1 + терминальные зубцы S в обоих отведениях I и V6.

• На рисунке 1 - QRS явно не удлинен ​​и есть узкие терминальные зубцы в обоих отведениях I и V6 (хотя их амплитуда в V6 крошечная). Хотя мы и не видим зубцы R’ в отведении V1 на рис. 1 - мы видим выемку на подъеме зубца S в этом отведении. Для описания этого паттерна неполной БПНПГбыл использован другой французский термин = «Forme Fruste»(т. е. «фрустрированная» форма неполной БПНПГ, которая не соответствует полному критерию, но имеет аналогичные клинические последствия) [фрустрированная - т.е. ожидаемая, но несостоявшаяся, АЛЦ]- и именно так я бы описал то, что мы видим на ЭКГ № 1. Тем не менее, я понятия не имею, почему эта выемка зубца S сохраняется в отведении V3, и почему мы также видим выемку на окончании зубца R в отведении V4 (синие стрелки).

Стив! Мы бы хотели узнать финал!!!!