Мужчина около 40 с болью в груди: «нормальная ЭКГ» по компьютерному алгоритму. Должны ли мы привлечь врача для интерпретации его ЭКГ?

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Автор Пенделл Мейерс: A man in his early 40s with chest pain a "normal ECG" by computer algorithm. Should we avoid interrupting a physician to interpret his ECG?

Мужчина возрастом около 40 лет почувствовал острую боль в груди. Боль в груди началась примерно 24 часа назад, но не было подробной информации о том, появилась ли боль и затем прошла, или что побудило его пройти обследование через 24 часа после ее начала.

Приехала скорая помощь и записала эту ЭКГ:

Что вы думаете?
См. ту же ЭКГ ниже с автоматической компьютерной интерпретацией с использованием алгоритма ЭКГ Глазго, который, по-видимому, используется многими различными поставщиками и устройствами.

Удивительно, что компьютер называет этe запись нормальной. Обратите внимание на правую часть изображения, как алгоритм правильно измеряет элевацию ST в отведениях V1 и V2, достаточную для соответствия критериям ИМпST у мужчины старше 40 лет.
И все равно пишет «нормально».

Большинство согласится с тем, что эта ЭКГ показывает очень специфичные признаки переднебокового ИМО, даже с критериями ИМпST в данном случае. Таким образом, это очевидный ИМпST(+) ИМО, пока не доказано обратное.

Если бы вместо этого использовалась программа искусственного интеллекта Queen of Hearts, фельдшер увидел бы следующее:

Заключение: ИМО, достоверность высокая

Многие авторы выступают за то, чтобы компьютерный алгоритм «нормального» или «в остальном нормального» прочтения имел такой низкий уровень важных результатов, которые изменили бы тактику лечения, так что они не думают, что стоит отрывать врача от другой работы, чтобы он пересмотрел эту ЭКГ. См. обсуждение и ссылки в конце случая для получения дополнительной информации об этом обсуждении.

Но фельдшер и врач скорой помощи в данном случае не согласились с этой идеей. Вместо этого они немедленно сами оценили ЭКГ, независимо от компьютерной интерпретации «нормальной».

И они, конечно же, немедленно активировали катетеризацию, где у него была обнаружена острая тромботическая окклюзия (TIMI 0) проксимального отдела ПМЖВ, а также эмболическая окклюзия D1. В отчете о катетеризации огибающая и ПКА были описаны как «нормальные». ПМЖВ и D1 были стентированы, но, к сожалению, кровоток не удалось восстановить, несмотря на все усилия (постоперационный кровоток по TIMI по-прежнему указан как 0). Они упомянули некоторые слабые коллатерали от ПКА до ПМЖВ.

После ангиограммы первый высокочувствительный тропонин I составил 7259 нг/л (для этого анализа 99% URL для мужчин составляет 20 нг/л). Все следующие четыре тропонина показали «более 25 000 нг/л», что является просто верхним пределом, установленным лабораторией в этом учреждении.

Вот его ЭКГ через несколько часов после вмешательства:

Наблюдается улучшение интервалов, снижение элевации ST и разрешение острейших Т с терминальной инверсией зубца T. Несмотря на плохой кровоток, отмеченный после ЧКВ на ангиограмме, по данным ЭКГ перфузия тканей улучшилась.

ЭКГ на следующий день. Зубцы QS в V2 и aVL. Продолжающаяся инверсия зубца T в V2, I, aVL.

Эхо показало гипокинез среднего переднего, среднего перегородочного и апикального сегментов. ФВ 40%.

Уроки

1. Вы не можете полностью доверять обычным компьютерным алгоритмам ЭКГ, чтобы найти даже ИМпST (+) ИМО, как в этом случае

2. Вы можете еще меньше доверять им в интерпретации результатов ИМпST(-) ИМО на ЭКГ.

Слишком преждевременно говорить, что фельдшеры и врачи не должны утруждать себя интерпретацией ЭКГ, помеченных компьютерным алгоритмом как «нормальные» или «в остальном нормальные». Сколько раз вы готовы оторваться от своей работы, чтобы помочь другому врачу/фельдшеру найти хоть один такой случай? Я готов на очень, очень много. Гораздо выше, чем то, что было изучено до сих пор. Возможно, в будущем с более эффективной автоматизированной интерпретацией ЭКГ, как это видно и в этом случае, все могло быть по-другому.

Некоторые из подобных случаев:

Женщина средних лет с «изжогой» и «нормальной ЭКГ» по мнению компьютера

Не доверяйте чужим заключениям: «Нормальная ЭКГ», вы делаете это на свой страх и риск!

Компьютер говорит: «Нормальная ЭКГ», тропонин не обнаруживается

Эта ЭКГ была интерпретирована компьютером как полностью НОРМАЛЬНАЯ: а как насчет этих критических находок??

Окклюзия/реперфузия на 6 «нормальных» ЭКГ

Женщина 30 лет с болью в трапециевидной мышце. Шкала HEART = 0. «Нормальная» ЭКГ по оценке компьютера . Реальность: на ЭКГ имеются диагностические признаки окклюзии ПМЖВ.

65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?

50-летний мужчина с острой болью в груди, компьютерная «нормальная» ЭКГ и оценка HEART 3 (низкий риск)

30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения

Пациент 50 лет с острой болью в груди, с «нормальной» ЭКГ и падением тропонина...

Литература

Emergent cardiac outcomes in patients with normal electrocardiograms in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022 Jan;51:384-387. doi: 10.1016/j.ajem.2021.11.023. Epub 2021 Nov 17.

We wrote this editorial on the above paper (full text).  Reference:Bracey A, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should interpret every triage ECG, including those with a computer interpretation of "normal". Am J Emerg Med. 2022 May;55:180-182. doi: 10.1016/j.ajem.2022.03.022. Epub 2022 Mar 17. PMID: 35361516.

Краткое содержание:

В этом исследовании было рассмотрено менее 1000 случаев, что недостаточно (см. анализ ниже), и в качестве золотого стандарта использовались кардиологи (очень плохой золотой стандарт), а НЕ наличие или отсутствие окклюзионного ИМ (что мы делали во всех случаях) как в наших исследованиях ЭКГ, который должен был быть подтвержден 1) потоком TIMI 0/2 на ангиограмме или 2) виновником + потоком TIMI 3 и очень высоким уровнем тропонина.

Так что это исследование бесполезно и должно быть проигнорировано.

У Смита в блоге есть здесь 38 случаев «компьютерных нормальных» ЭКГ, которые были критически ненормальными, и подавляющее большинство из них были пропущенными острыми коронарными окклюзиями (пропущенный острый ИМО), и большинство из них были распознаны врачом.

Мы написали эту редакционную статью в Journal of Electrocardiology in 2019. Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should be shown all triage ECGs, even those with a computer interpretation of "Normal." J Electrocardiol [Internet] 2019;54:79–81. Доступно: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.03.003

Выдержка:

«Чтобы проиллюстрировать ограничения, налагаемые размером выборки, последние данные нашего учреждения показывают, что мы выявляем примерно 225 инфарктов миокарда (ИМ) типа I в течение типичного года К ним относятся около 60 окклюзионных ИМ (ИМП) с явным подъемом сегмента ST (ни один из которых не будет назван компьютером «нормальным») и около 165 ИМ без подъема сегмента ST. Из ИМ без подъема сегмента ST в нашей когорте около 25% фактически будут иметь острую коронарную окклюзию. В то время как большинство из этих примерно 40 окклюзий ИМбпST будут помечены компьютерным алгоритмом как несколько ненормальные (как правило, неспецифический сегмент ST или аномалия зубца T), они не будут помечены как ИМ. Мы можем консервативно оценить, что 5 из этих 40 острых ИМО без диагностического подъема сегмента ST будут ошибочно считаны компьютером как «Нормальная ЭКГ». Это пять ИМО в год, ошибочно интерпретируемых компьютерным алгоритмом как нормальные. В тот же год мы собираем около 24 000 ЭКГ в нашем отделении неотложной помощи, из которых 20% оцениваются компьютером как «нормальные». В совокупности эти данные показывают, что из 5000 «Нормальные» ЭКГ в данном году, около 5 (0,1%) на самом деле будут острыми ИМО, которые были ошибочно интерпретированы компьютерным алгоритмом как полностью нормальные. Справедливости ради, не факт, что обычный врач неотложной помощи уловит эти несколько ложных норм, но они точно пропадут, если врач их никогда не увидит. Мы бы предпочли, чтобы нас прерывали».

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

===================================
Сегодняшний случай иллюстрирует ряд важных моментов, которые мы постоянно подчеркиваем с помощью случаев, которые мы представляем в блоге об ЭКГ:

• Пункт № 1: В сегодняшнем случае фельдшер и врач отделения неотложной помощи поступили правильно, немедленно лично просмотрев первоначальную ЭКГ (и не приняв «нормальное» описание компьютера). Существующие компьютеризированные программы интерпретации ЭКГ ошибочны (и всегда были) по определению! Это связано с тем, что до недавнего времени компьютерные программы основывались на критериях ИМпST, которые, как мы показали, будут пропускать примерно 25–30% острых коронарных окклюзий (см. Мой комментарий в сообщении «Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST»).
• Пункт № 2: Сегодняшний случай иллюстрирует, как существующие компьютерные программы интерпретации ЭКГ могут иногда пропускать даже инфаркты ИМпST (!) — как это произошло в сегодняшнем случае, когда исходная ЭКГ была помечена компьютером как «нормальная». В этом блоге по ЭКГ я неоднократно излагал свою точку зрения — я нахожу существующие компьютеризированные программы интерпретации ЭКГ полезными, потому что знаю, КАК их использовать (см. «Эта ЭКГ была интерпретирована компьютером как полностью НОРМАЛЬНАЯ: а как насчет этих критических находок??»). Но независимо от вашего мнения о современных компьютерных интерпретациях — КЛЮЧЕВОЙ момент заключается в том, что вы никогда не должны принимать компьютерные показания за правильные, пока ВЫ не проверите их интерпретацию своими глазами! И, если вы не согласны с тем, что говорит компьютер (потому что ВЫ считаете, что ЭКГ указывает на острый процесс) — ВЫ должны следовать СОБСТВЕННОМУ мнению!
• Пункт № 3: Помощь уже идет! Как мы уже неоднократно показывали (доказательство в сегодняшнем сообщении — среди многих других) — новое приложение ИИ «Королева червей» (QoH) продемонстрировало удивительную чувствительность и специфичность для распознавания острой коронарной окклюзии (включая те, которые удовлетворяют или не удовлетворяют критериям ИМпST) — поэтому очень скоро должно получить все более широкое распространение этот превосходный ресурс для помощи в распознавании острых ИМО.
• Подчеркну: как бы ни было хорошо приложение QoH для различения острых ИМО и не-ИМО, я рекомендую всем клиницистам лично просматривать каждую ЭКГ. Тем не менее, клиническая точность, безусловно, улучшится для раннего распознавания острых ИМО по мере расширения использования интерпретации QoH.
• Пункт № 4: Еще раз — АНАМНЕЗ является КЛЮЧЕВЫМ компонентом для оптимальной интерпретации ЭКГ. В частности, в анамнезе сегодняшнего случая была «боль в груди, которая началась 24 часа назад — без информации о том, пришла ли боль и ушла или сохраняется — или о том, что побудило обратиться через 24 часа после начала». Осведомленность о продолжительности симптомов в сегодняшнем случае (предполагая, что симптомы, вероятно, не были постоянно интенсивными — иначе мы ожидали бы, что пациент появится раньше, чем через 24 часа) — как бы готовит нас увидеть к: i) установившейся зубец Q в отведении V2; и, ii) общую умеренную величину подъема ST, несмотря на полную окклюзию при катетеризации проксимального отдела ПМЖВ и 1-й диагонали (см. ниже дальнейшее обсуждение этих находок).
• Пункт № 5: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае заслуживает подробного рассмотрения, почему д-р Мейерс сказал, что она показывает «очень специфические признаки переднебокового ИМО». Я просматриваю эти конкретные изменения ЭКГ на рисунке 1, на котором я воспроизвел и обозначил эту исходную ЭКГ.

Рис. 1. В сегодняшнем случае я обозначил начальную ЭКГ.

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с частотой ~ 65 в минуту (на самом деле ритм полностью регулярный — первые 3 сокращения повторяются в каждой одновременно регистрируемой серии из 3 отведений). Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения камер нет.

• Наиболее специфическим отведением является отведение V2. В отведении V2 есть зубец Q, которого там быть не должно (КРАСНАЯ стрелка), тем более, что произошла потеря зубца R в сравнении с небольшим, но определенно присутствующим начальным положительным отклонением комплекса QRS в отведении V1 (т. е. СИНЯЯ стрелка в этом отведении указывает на начальный зубец r в V1).
• Компьютер оценил элевацию ST точки J в отведении V2 на 2 мм, которая имеет исходное выпрямление отхождения сегмента ST (ЗЕЛЕНАЯ линия в этом отведении). Хотя в отведении V2 некоторая пологая восходящая элевация ST обычно рассматривается как нормальная находка, величина элевации ST, наблюдаемая на ЭКГ № 1, кажется чрезмерной, особенно в сочетании с аномальным зубцом Q, выпрямлением сегмента ST и чрезмерно широким основанием зубца T в этом отведении. У этого пациента с 24-часовой болью в груди я интерпретировал ST-T в отведении V2 как острейший.
• Подтверждением наличия острейшей элевации ST в отведении V2 является элевация ST более 1 мм с неожиданно высоким положительным зубцом Т в отведении V1. При отсутствии ГЛЖ или блокады ножек пучка Гиса это редко является нормальным признаком (особенно у пациента с впервые появившейся болью в груди и другими подозрительными изменениями на ЭКГ).
• Кроме того, существует «дисбаланс» зубца Т, поскольку зубец Т в отведении V1 выше, чем зубец Т в отведении V6 (т. е. сравнение относительной амплитуды зубца Т внутри пунктирных КРАСНЫХ и СИНИХ прямоугольников на рисунке 1).

ЖЕМЧУЖИНА: когда зубцы Т в каждом из грудных отведений положительные (как на ЭКГ №1) — зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6. Этот «дисбаланс прекардиальных зубцов T» наблюдается не очень часто — и в «правильных» клинических условиях он был связан с острым ИМО (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — и сообщение July 17, 2013 post от Salim Rezaie in ALiEM).

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которое иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — я просто говорю, что время от времени — я обнаружил, что высокий положительный зубец T в отведении V1, который явно выше, чем зубец T в отведении V6, является предвестником острого коронарного синдрома, который я мог бы и пропустить (дополнительные примеры этого вывода — см. Мои комментарии в сообщении «Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку» и в сообщении «Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?» ).

Дополнительные патологические изменения ST-T на ЭКГ №1:

• Соседнее отведение V3 также ненормально. Подчеркну: само по себе - я бы не обязательно интерпретировал отведение V3 как ненормальное. Но в контексте «дисбаланса» зубца T с сильным предположением о острейшем подъеме ST-T в отведениях V1 и V2 я интерпретировал выпрямление сегмента ST (ЗЕЛЕНАЯ линия) в отведении V3 как расширение острого процесса.
• P.S.: Тот факт, что здоровый зубец R возвращается в отведение V3, подтверждает наше подозрение, что потеря зубца r (от отведения V1 к V2) и результирующий начальный зубец Q в отведении V2 являются «настоящими» и маркером инфаркта.
• В отведении aVL имеется элевация ST. Как я уже говорил в своем комментарии в сообщении «Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен», Бирнбаум и др. (Am Heart J 131:38, 1996) подчеркнули диагностическую полезность выявления подъема сегмента ST в этом отведении, причем это открытие, когда имеется элевация ST в одном или нескольких передних отведениях, указывает на вовлечение проксимального сегмента ПМЖВ и/или 1-й диагональной артерии, а не окклюзии огибающей.
• Отведения III и aVF демонстрируют зеркально противоположную картину ST-T отведения aVL (Сравнение ST-T внутри сплошных и пунктирных ЗЕЛЕНЫХ прямоугольников в этих отведениях). Это реципрокные изменения.
• В контексте зеркальной противоположной реципрокной депрессии ST в отведениях III и aVF - я интерпретировал уплощение сегмента ST в отведении II (ЗЕЛЕНАЯ линия в этом отведении) как реципрокное изменение в этом 3-м нижнем отведении.
• Наконец, отведение I (другое высокое боковое отведение) демонстрирует тонкую элевацию ST с выпрямлением сегмента ST (ЗЕЛЕНАЯ линия), что в контексте результатов других отведений от конечностей имеет благоприятные последствия для изменений ST-T в отведении aVL.

Собираем все вместе:

Исходная ЭКГ на рис. 1 согласуется с анамнезом и результатами катетеризации сердца при острой окклюзии проксимального отдела ПМЖВ (а также 1-й диагональной).

• О проксимальном расположении острой окклюзии ПМЖВ свидетельствует элевация ST, начинающаяся уже в отведении V1, с максимальной элевацией ST в отведении V2. Это дополнительно подтверждается элевацией ST в отведении aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях (реципрокная депрессия ST в нижних отведениях встречается гораздо реже, когда окклюзия ПМЖВ происходит более дистально).
• Тем не менее, общая величина подъема сегмента ST на этой исходной ЭКГ относительно незначительна, что может отражать спонтанное повторное открытие «виновного» сосуда в течение 24 часов, когда пациент решал, идти ему в отделение неотложной помощи или нет.
• Потеря зубца r между отведениями V1-V2 с развитием аномального зубца Q в отведении V2 на этой исходной ЭКГ предполагает, что инфаркт произошел в какой-то момент за предыдущие 24 часа, когда пациент все еще находился дома.
• Серийные записи после установки стента подтвердили значительную степень повреждения миокарда.