Женщина средних лет с «изжогой» и «нормальной ЭКГ» по мнению компьютера

Это повторная публикация твита Роберта Джонса (@RJonesSonoEM), воспроизведенная с разрешения автора Пенделлом Мейерсом. Оригинал: A middle aged female with "heartburn" and a "normal ECG" per the computer.

Женщина средних лет, курильщица в прошлом, обратилась в отделение неотложной помощи с «сильной изжогой».

Ниже ее предыдущая базовая ЭКГ (первая) и ее ЭКГ при поступлении (вторая):

Исходная:

ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете? Согласны ли вы с компьютерной интерпретацией, что это «нормальной ЭКГ»?

Эта ЭКГ была опубликована в Твиттере, и доктор Смит (и несколько других специалистов) ответил, что на этой записи - ИМО. Доктор Смит сказал «Нет» (что означает «Нет, я не согласен с компьютером»). «Новая элевация ST в V4-V6. Возможно новая деформация зубца S в V4 - ИМО - дистальная ПМЖВ».

На ЭКГ имеются: синусовый ритм с нормальной прогрессией QRS и зубца R. Есть элевация STE V3-V6 (более 1 мм в V4-V6) и крошечный намек в I и II. В III aVF нет элевации ST или депрессии ST. В отведении aVR имеется небольшая депрессия ST (реципрокные, как обычно в отведении aVR). Также имеются новыекрошечные зубцы Q в V4-6. Кстати, эта ЭКГ явно соответствует критериям ИМпST независимо от возраста и пола. Зубцы T в V4-6 явно больше по площади, чем ранее, и поэтому являются острейшими, пока не будет доказано обратное.

Отведения V4-V6 демонстрируют новую потерю зубца S. Когда мы видим такое в отведениях V2 и V3, мы называем это «деформацией конечной части QRS» (любая элевация ST с ОБЕИМИ НАХОДКАМИ: без зубца S И без зубца J), но это, вероятно, имеет значение в любом отведении и требует дальнейшего изучения. Мы скоро изучим это с помощью нашей базы данных.

ВНИМАНИЕ:

• В отведении II элевация ST выше, чем в III. Разве вам не говорили, что это характерно для перикардита?
• Также, везде присутствует вогнутая (в виде «смайлика») морфология сегмента ST. Разве вас не учили, что вогнутая морфология говорит в пользу перикардита?
• Также имеется новое сглаживание зубца T в V1 по сравнению с предыдущим. Разве вам не сообщали, что «новый высокий зубец T в V1» связан с ишемией, а здесь наоборот?

Эмпирические правила, подобные этим, никогда никогда не заменят опыт эксперта, и часто рассматриваются вне контекста или опыта, чтобы понять, когда и почему они даею неприемлемый результат. Морфология смайлика, новый положительный зубец T в V1, элевация ST в V1 и V2 - все это может дать какую-либо пользу, если у вас нет времени на то, чтобы по-настоящему изучить интерпретацию ЭКГ, но они уступают экспертной интерпретации.

Как всегда, стресс-кардиомиопатия Такоцубо и очаговый миокардит - редкие варианты, которые могут быть подтверждены только после отрицательного результата катетеризации.

Через несколько минут ЭКГ повторили:

Хорошая попытка компьютера! Что думаете вы?

Эта ЭКГ в целом такая же, как и исходная, за исключением того, что теперь элевация ST в I немного выше, морфология сегмента ST в III дает тонкое ощущение небольшой депрессии по сравнению с предыдущей (хотя она не явно ниже изолинии). Зубцы Q немного больше.

Первоначальный тропонин I был необнаружимо низок.

У пациентки «изжога» сохранялась.

Пациентка была немедленно доставлена в рентгеноперационную, где был обнаружена и пролечена острая тромботичсекая окклюзия среднего / дистального сегментов ПМЖВ (оценка TIMI неизвестна).

Пик тропонина составил 37 нг/мл. Это высокий тропонин (большинство ИМпST дают 10 нг/мл тропонина I).

Вот ЭКГ на 2-й день:

Зубцы Q более глубокие в I, V3-V6, во II и aVF, по-видимому, зубцы Q новые. Имеется небольшая персистирующая элевация ST в V3-V6, с небольшой инверсией терминальной части зубца T в V3-V6, вероятно, указывающей на некоторую реперфузию жизнеспособного миокарда.

Из книги Смита:

Баллы обучения

1. Нельзя доверять компьютеру при распознавании ИМО, даже если он считает, что ЭКГ абсолютно «нормальна».

2. Вы не можете доверять эмпирическим правилам, таким как элевация ST во II выше, чем III, поскольку они могут неверно убедить вас отказаться от диагноза ИМО.

3. Экспертная интерпретация ЭКГ часто позволяет отличить нормальный вариант элевации ST от ИМО и от перикардита. Нормальный вариант элевации ST не должен приводить к деформации QRS (особенно НОВОЙ деформации QRS) или патологическим зубцам Q.

4. Действительно патологические зубцы Q могут быть очень маленькими в острой фазе, когда вам больше всего нужны важные находки. Классические описания данных зубцов Q были разработаны на основе ЭКГ известного ЗАВЕРШЕННОГО инфаркта, и они имеют ограниченную полезность в острых условиях, за исключением того, что они сбивают с толку неподготовленных и не позволяют им научиться определять острые патологические зубцы Q, которые действительно могут помочь пациенту.

5. Первый тропонин при ИМО часто не определяется, хотя польза от реперфузии в этот период - максимальна.

6. Если ЭКГ сомнительна или отрицательна, ультразвуковое исследование у постели больного может быть полезным, если оно действительно показывает НОВОЕ нарущение движения стенки (хорошая положительная прогностическая ценность), но не является очень чувствительной (неадекватная отрицательная прогностическая ценность). Полноценное эхо с пузырьковым контрастированием превосходно: если нетнарушений движения стенки, то очень маловероятно наличие обширной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии и, вероятно, в этом случае нарушение движения стенки было бы обнаружено.

7. Деформация конечной части комплекса QRS, вероятно, играет роль не только в отведениях V2-V3. Никакие находки на ЭКГ или диагностические принципы не применимы только к одной области миокарда! И это еще не все.

Комментарий Кена Грауера, MD

Мне ПОНРАВИЛСЯ этот случай от доктора Мейерса, в основном из-за тонких изменений, наблюдаемых на серийных записях. Я сосредотачиваю свой комментарий на этой динамике.

• Попутно - я предложу другой взгляд на некоторые обучающие моменты в этом случае.

ЖЕМЧУЖИНА №1: По моему опыту - наиболее эффективный по времени способ интерпретировать серийные записи без пропуска каких-либо важных находок - это выбрать одну из серийных ЭКГ и полностью интерпретировать эту запись с использованием систематического подхода.

• После того, как вы это сделаете, станет намного проще проводить поэтапное сравнение с каждой из последовательных ЭКГ, которые следуют ниже.

Давайте начнем с того, что еще раз посмотрим на «базовую» запись.

ВОПРОС: Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №1, если бы это была единственная ЭКГ, которая у вас бы имелась?

• ЧТО ЕСЛИ эта ЭКГ №1 была единственной записью, которую вы имели, и у пациента появились новые кардиальные симптомы? Каким будет ваше клиническое впечатление?

Рисунок 1. Первая ЭКГ, которую нам представили в этом случае, была обозначена как «исходная» ЭКГ (см. текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ №1 (если бы это была единственная запись, которая у меня была):

Имеется синусовая аритмия (меняющийся интервал R-R - но все зубцы p проводят с постоянным интервалом PR). Интервал PR нормальный (т. е. не более 1 клетки сетки, т.е.  длительностью = ≤0,20 с). Комплекс QRS узкий. QTc в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +25°). Нет увеличения полостей.

Что касается изменений Q-R-S-T на ЭКГ № 1, то я бы отметил следующее:

• В ряде отведений есть маленькие и узкие зубцы Q (включая крошечные зубцы q в отведениях I и aVF, а также в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6). В отведении III есть отчетливый зубец Q, который шире и пропорционально глубже (учитывая крошечную амплитуду зубца r в этом отведении).
• Прогрессия зубца R нормальная, переходная зона между отведениями V2-V3.

Я думаю, что проще всего оценить изменения ST-T, сначала посмотрев на отведения от конечностей, а затем - на грудные. В конечностях отведений:

• В III отведении наблюдается незначительная, но реальная элевация сегмента ST - зубец Т выглядит больше, чем должен быть, учитывая крошечную амплитуду комплекса QRS в III отведении. Я не думал, что в двух других нижних отведениях имелась значительная элевация ST, но зубец T в отведении aVF выглядит немного выше, чем ожидается, учитывая небольшую высоту зубца R в этом отведении.
• Зубец T в отведении aVL инвертирован. Хотя изолированная инверсия зубца T в отведении aVL не обязательно является ненормальным, если такая инверсия встречается в сочетании с преимущественно отрицательным комплексом QRS в aVL, однако в данном случае зубец T в отведении aVL не должен быть отрицательным, так как QRS преимущественно положительный.

В ГРУДНЫХ отведениях ЭКГ №1:

• Практически во всех грудных отведениях наблюдается элевация вогнутого сегмента ST в точке J до 1 мм. В отведениях с V4 по V6 в точке J имеется засечка.

Клиническое впечатление: я думал, что ST-T в грудных отведениях ЭКГ №1 выглядят наиболее соответствующими нормальному варианту реполяризации. Но ЕСЛИ бы у этой пациентки были бы новые симптомы, то с такой картиной, которую мы видим на этой ЭКГ, было бы сложно исключить острое событие по отведениям от конечностей на этой единственной пленке.

• В конце концов, в отведении III имеется непропорционально большой зубец Q с элевацией ST в этом отведении + зубцы T, которые могут быть острейшими в отведениях III и aVF + потенциально реципрокные изменения ST-T в отведении aVL.

Однако же, ЭКГ №1 - это «исходная» запись этой пациентки.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: нам не сообщили о причинах регистрации и состоянии пациентки в момент регистрации этой ЭКГ. Это может быть критически важной информацией, поскольку наша оценка могла бы быть совершенно иной, если бы эта, типа «базовая» ЭКГ была записана в отделении неотложной помощи во время предыдущего обращения по поводу боли в груди (в этом случае - предыдущая ЭКГ могла  все-таки и не быть « базальной ЭКГ»…).

Тем не менее, независимо от обстоятельств регистрации ЭКГ №1, сегодняшний случай начинается с поступления этой курящей женщины средних лет в отделение неотложной помощи с «сильной изжогой».

• Для ясности - я поместил исходную ЭКГ, записанную при поступлении (= ЭКГ №2), под ЭКГ №1, которая является предыдущей ЭКГ, записанной этой пациентке (см. Рисунок 2).

ВОПРОС: Принимая во внимание предыдущую запись (= ЭКГ №1) - КАК ВЫ бы интерпретировали исходную ЭКГ, зарегистрированную в отделении неотложной помощи?

• ПОДСКАЗКА: Поскольку мы только что подробно интерпретировали ЭКГ №1, должно быть ЛЕГКО выполнить поэтапное сравнение в каждом отведении ваших находок на ЭКГ №2 с ЭКГ №1.

Рисунок 2: Сравнение предыдущей ЭКГ с исходной ЭКГ, сделанной в отделении неотложной помощи (см. Текст).

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2 (в сравнении с ЭКГ № 1): Первое, что нужно отметить при сравнении ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2 - что на двух ЭКГ ось во фронтальной плоскости, а также прогрессия зубца R и морфология QRS в каждом из 12 отведения довольно похожи. Всегда труднее отсортировать изменения морфологии ST-T, когда произошел сдвиг оси или очевидное изменение размещения электродов отведений. Здесь дело обстоит иначе и это означает, что любые различия, отмеченные в морфологии ST-T, скорее всего, реальны!

Сначала посмотрим на отведения от конечностей:

• К сожалению, на ЭКГ №2 в отведениях от конечностей больше артефактов изолинии, чем на ЭКГ №1. «Проблема», вызывающая этот артефакт, скорее всего, возникает из ЛР (левой руки), потому что артефакт максимален в отведениях I, III и aVL. Тем не менее, несмотря на наличие артефактов, ЭКГ № 2 определенно поддается интерпретации.
• Появился регулярный синусовый ритм (раньше, на ЭКГ №1 была довольно выраженная синусовая аритмия).
• Теперь на ЭКГ № 2 наблюдается незначительная, но реальная элевация сегмента ST в отведениях I и II, которой не было на ЭКГ № 1.
• В отведении III элевации ST больше нет, а размер зубца T явно уменьшился.
• В отведении aVL больше нет инверсии зубца T. Вместо этого теперь есть намек на элевацию ST (пропорционально соответствующей новой элевации ST, которую мы теперь видим в отведениях I и II ЭКГ №2).
• В отведении aVF амплитуда зубца T уменьшилась (а зубец T в отведении aVF больше не выглядит непропорционально большим).
• В отведении aVR теперь наблюдается некоторая депрессия ST в точке J, которую мы не видели на ЭКГ №1.

Теперь посмотрим на ГРУДНЫЕ отведения:

• На ЭКГ №2 в отведении V1 зубец T теперь плоский.
• В отведении V2 наблюдается небольшое уменьшение амплитуды зубца T. Вдобавок, больше нет элевации ST на 1 мм, как на ЭКГ №1.
• Я не вижу разницы в отведении V3.
• Основное изменение наблюдается в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6. Небольшой и узкий (вероятно, перегородочный) зубец q присутствовал в этих отведениях на ЭКГ №1 (обведено красным). Не должно быть никаких сомнений в том, что на ЭКГ № 2 эти маленькие и узкие зубцы q теперь стали не только более глубокими, но и более широкими зубцами Q  (в СИНИХ кружках).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: хотя обобщенно, размер этих зубцов Q в боковых грудных отведениях все еще довольно мал, но тот факт, что мы видим это изменение в каждом из комплексов в каждом из трех боковых грудных отведениях, подтверждает, что это реальное и значимые изменение между ЭКГ №1 и ЭКГ №2.
• Также нельзя ошибиться в заметном увеличении элевации ST, локализованной в боковых грудных отведениях (т. е. отведениях V4, V5, V6).

КЛЮЧЕВЫЙ момент: хотя я подробно описал вышеупомянутые конкретные различия между ЭКГ №1 и №2 - в «реальной жизни» вашему глазу должно потребоваться не более 15-30 секунд, чтобы заметить эти изменения, быстро «сканируя» эти две записи. Сравнить каждое отведение можно быстро!

• После того, как вы завершите сравнение каждого отведения - теперь пора клинически сопоставить эти изменения. У пациентки в сегодняшнем случае во время регистрации ЭКГ №2 были новые симптомы (= «сильная изжога»). Имеются явные динамические изменения ST-T в отведениях от конечностей + углубление (и расширение) зубцов Q с заметным увеличением степени элевации ST в каждом из боковых грудных отведений.
• Я интерпретировал уплощение зубца T в отведении V1 и потерю элевации ST в отведении V2 как «реципрокные изменения» к заметному увеличению элевации ST в отведениях V4, V5 и V6.
• Собирая все вместе - анамнез и динамические изменения ЭКГ на ЭКГ №2 указывают на острый ИМО, что согласуется с данными катетеризации - средней/дистальной окклюзии ПМЖВ.

Дополнительные пункты ОБУЧЕНИЯ: Из этого случая можно многому научиться. Я бы добавил следующее к пунктам обучения, сформулированным доктором Пенделом:

• Интерпретация ЭКГ похожа на историю. Если части истории вырваны из контекста - легко прийти к ложным выводам. Точно так же, если ЭКГ рассматривать вне контекста - их легко неверно истолковать ... Итак, хотя я считаю полезными «практические правила» - по отдельности они составляют не более чем часть «истории» (т. е., хотя и «небольшое» - но совершенно отчетливое увеличение амплитуды боковых зубцов Q в грудных отведениях на ЭКГ № 2 явно «значимо», потому что в контексте рисунка 2 эти зубцы Q указывают на новый инфаркт).
• Я ОБОЖАЮ цитировать эту ЖЕМЧУЖИНУ доктора Смита = «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента». Этот перл доктора Смита учитывает следующие клинические реалии: i) острый перикардит - относительно редкий диагноз, особенно по сравнению с частотой острых коронарных синдромов, которые возникают в условиях неотложной помощи; и, ii) Большинство случаев, в которых поставлен диагноз «острый перикардит», не оказываются острым перикардитом.
• Поэтому, НАИЛУЧШИМ решением будет не диагностировать острый перикардит, пока вы: i) не рассмотрите и не исключите острую ишемическую болезнь сердца; ii) Знайте, что вы имеете дело с клинической ситуацией, в которой вероятен острый перикардит (т.е. наиболее частым проявлением острого перикардита является недавняя вирусная инфекция, при которой боль в груди имеет плевритический характер, усиливается в положении лежа и облегчается в положении сидя, наклонившись вперед); и, iii) вы, по крайней мере, попробовали более чем на один выслушать шум трения перикарда (этот ЕСЛИ присутствует - подтвердит диагноз острого перикардита).
• Сама по себе ЭКГ № 2 может соответствовать острому перикардиту, поскольку в ряде отведений наблюдается подъем сегмента ST без реципрокной депрессии сегмента ST. Тем не менее, мы должны признать, что ЭКГ № 2 в сегодняшнем случае не оптимально соответствует острому перикардиту, потому что: i) неверный анамнез (т. е. новая «сильная изжога», а недавнего вирусного заболевания не было); ii) 3 отведения показывают увеличение размера зубца Q (и острый перикардит не приводит к появлению зубца Q); iii) Заметное увеличение элевации ST в основном локализуется в боковых грудных отведениях и уравновешивается противоположными изменениями ST-T в отведениях V1, V2; и, iv) в боковых грудных отведениях имеется терминальная деформация комплекса QRS (см. следующий пункт).
• ЖЕМЧУЖИНА №2 - Я был рад увидеть мнение доктора Мейерса, предположившего, что деформация конечной части комплекса QRS (T-QRS-D), вероятно, полезно не только в отведениях V2 и V3, которые, по мнению доктора Мейерса, на данный момент являются единственными отведениями, для которых документированы диагностические преимущества этого открытия (краткий обзор + иллюстрация T-QRS-D - см. мой комментарий внизу сообщения от 16 ноября 2019 г. - Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST). Что я нахожу особенно примечательным в деформации QRS, которую мы видим в боковых грудных отведениях ЭКГ № 2 так это то, как зубцы S, которые нормальным образом пересекали изолинию на ЭКГ № 1 (КРАСНЫЕ стрелки) - буквально «взлетели вверх», приводя к деформации конечной части комплекса QRS на ЭКГ № 2 (СИНИЕ стрелки). ЭКГ-картина такого типа подъема сегмента ST указывает на острый ИМО, а не на перикардит.

В качестве последней иллюстрации того, насколько ЛЕГКО выполнить последовательное сравнение изменений ЭКГ между каждыми отведениями, я поместил начальную ЭКГ из отделения неотложной помощи над итоговой ЭКГ, показанной в сегодняшнем случае (= ЭКГ №4), которая была записана на следующий день после ЧКВ (рис. 3). Чтобы оценить произошедшие последовательные изменения ЭКГ требуются секунды:

• В нескольких отведениях на ЭКГ №4 углубились зубцы Q (особенно в каждом из нижних отведений и в отведениях с V3 по V6).
• Небольшая элевация ST наблюдается в каждом из нижних отведений.
• На ЭКГ №4 переходная зона расположилась раньше (зубец R становится больше, чем амплитуда зубца S в отведении V2).
• Теперь в отведениях V3-V6 элевация ST меньше + а в каждом из этих боковых грудных отведениях начинается инверсия зубца T.
• В отведение V1 вернулся нормальный зубец T.
• РЕЗУЛЬТАТ: Согласно доктору Мейерсу - ЭКГ № 4 показывает последовательные изменения, соответствующие реперфузии. Я думал, что расположение эволюционных изменений в нижне-переднебоковом отведении предполагает некое «охватывающее» распределение в средней / дистальной часть окклюзированной ПМЖВ. И на этом - «рассказ» о серийных ЭКГ в данном случае завершен!

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ, с ЭКГ №4, записанной на следующий день (см. текст).