Окклюзия/реперфузия на 6 «нормальных» ЭКГ

Случай описан и предоставлен Джесси Маклареном (@ECGCases), с комментариями и правками Смита и комментариями Кена Грауэра (@EKGPress): Occlusion/reperfusion through 6 ‘normal’ ECGs

80-летняя женщина поступила после падения с жалобами на слабость и с нормальными жизненно важными функциями и без травм. ЭКГ была помечена компьютером как «нормальная», что позже подтвердил кардиолог. Что думаете вы?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Обычно имеется небольшая вогнутая элевация ST в V2-3, но здесь имеется горизонтальная депрессия ST в V2 и, возможно, в V1.

Смит: без какой-либо дополнительной информации моя интерпретация добавляет, что имеются острейшие зубцы T в нижних отведениях и, возможно, также в отведениях V4-V6, а также тонкая реципрокная депрессия ST и инверсия зубца T в aVL.

Любая первичная депрессия ST в V1-4 (т. е. не вторичная по отношению к аномальной проводимости из-за БПНПГ, ГПЖ или WPW) является задним окклюзионным ИМ, пока не будет доказано обратное, и часто связана с малозаметными изменениями в нижних и/или боковых отведениях: «все пациенты с задним ИМО имели либо (1) депрессию ST не менее 1 мм, максимальную в V1-4, либо (2) другие малозаметные признаки ИМО в дополнение к любой депрессии ST, максимальной в V1-4 (даже если депрессия не превышает 1 мм)» [1]. В данном случае, хотя в V2 депрессия ST менее 1 мм, реально есть и другие тонкие признаки ИМО (в нижних и боковых отведениях).

По сравнению со старой ЭКГ (показана ниже, и действительно выглядит нормально), депрессия ST в V1-2 является новой, зубцы T в III/aVF немного больше, а реципрокный зубец T в aVL больше не является положительным:

Первая возможность диагностировать этот малозаметный задний ИМО был упущена, вероятно, потому, что 1) у пациента был эквивалент стенокардии, а не боль в груди, 2) ЭКГ была «отрицательной для ИМпST» и 3) компьютерная интерпретация была «нормальной».

Смит: «базальная» ЭКГ подтверждает мое впечатление, что нижние зубцы Т на первой ЭКГ острейшие. Давайте посмотрим на нижние отведения + aVL рядом на новой (слева), и на старой (справа) ЭКГ:

А также на отведения V4-V6 (слева новые, справа старые):

Через час уровень тропонина I оказался на уровне 500 нг/л (норма <16 у женщин), что вызвало подозрение, что слабость пациентки была эквивалентом стенокардии. Не увидев никаких изменений на 12 отведениях исходной ЭКГ, врач отделения неотложной помощи записал дополнительные отведения ЭКГ (показана ниже, где V4-6 на самом деле V4R и V7-8):

Задние отведения (V4=V4R, V5=V7, V6=V8)

Задней элевации ST нет, но между первой и второй ЭКГ передняя депрессия ST разрешилась. В то время как эта ЭКГ отрицательна для «заднего ИМпST», разрешение передней депрессии ST (сопровождаемой повышением тропонина) подтверждает задний ИМО со спонтанной реперфузией. Пациенту был назначен аспирин, а повторная ЭКГ 12 отведений была записана через 2 часа после повышения уровня тропонина до 1300 нг/л:

Нет рецидива передней депрессии ST. Пациент был госпитализирован в кардиологию как ИМбпST, с антиагрегантами/гепарином и отсроченной ангиографией.

В дихотомии ИМпST/ИМпST предполагается, что ИМбпST означает неокклюзионный инфаркт миокарда, но у этого пациента был транзиторный окклюзионный ИМ, который был подвержен риску повторной окклюзии (например, «транзиторный ИМпST»). Вторая возможность поставить диагноз и ускорить ангиографию была упущена, поскольку ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST и по-прежнему считалась «нормальной». Но если это действительно был неокклюзионный ИМ (НеОИМ), признаков реперфузии быть не должно.

Шесть часов спустя была сделана повторная ЭКГ после снижения тропонина до 1000 нг/л.

Передние зубцы T немного выше, а нижние зубцы T возвращаются к своему нормальному маленькому размеру. Тропонин продолжал падать, и через 24 часа была записана еще одна ЭКГ:

Теперь передние зубцы T явно выше, создавая впечатление острейших зубцов T (включая «новый высокий зубец T в V1»). Но в контексте разрешившейся передней депрессии ST это задние реперфузионные зубцы Т, как зеркальное отражение реперфузионной инверсии зубца Т и то, что мы назвали «синдромом Wellens задней стенки». (4) Это еще больше подтверждает диагноз транзиторного ИМО с риском повторной окклюзии. Но эта третья возможность поставить диагноз была упущена, и ЭКГ была отмечена и подтверждена как «нормальная». Пациентке было проведено эхокардиографическое исследование, выявившее базальный гипокинез нижней стенки, соответствующий изменениям ЭКГ. Через два дня была записана еще одна ЭКГ:

Задние реперфузионные зубцы T разрешаются, но теперь в III есть комплекс QS с нижней реперфузионной инверсией зубца T в III/aVF, что также помечено и подтверждено как «нормальное».

Обратите также внимание на новую инверсию зубца T в III с положительным зубцом T в aVL, что подтверждает нижний инфаркт. И обратите внимание, что зубцы T в V4-V6 теперь вернулись к нормальному размеру и «массе».

Отсроченная ангиограмма выявила 95% окклюзию средней части ПКА, которая была стентирована. Даже задним числом ЭКГ при выписке были вновь названы «нормальными» и был поставлен диагноз ИМ без подъема сегмента ST, ретроспективно упуская уже четвертую возможность идентифицировать транзиторный ИМО. Автоматическая интерпретация (и, по-видимому, подтверждение) рассматривает каждую ЭКГ отдельно, ограничиваясь проверкой критериев ИМпST и не учитывая реперфузию. Хотя каждое отдельное изменение ЭКГ малозаметно, а некоторые различия объясняются разницей вольтажа, в виде серии они показывают явную прогрессию заднего ИМО от окклюзии (передняя депрессия ST) до реперфузии (нормализация сегментов ST и высокие зубцы T). Вот серия фрагментов, демонстрирующая изменения в отведениях V1-3:

Ряд небольших исследований показал, что ЭКГ, отмеченные компьютером как «нормальные» и подтвержденные кардиологами, вряд ли будут иметь клинические последствия. Может показаться, что этот случай подтверждает это, потому что у пациента были атипичные симптомы и небольшой ИМ, а задержка с ангиографией не повлияла на исход. Но это был промах. Пожилые пациенты обычно имеют эквиваленты стенокардии, которые связаны с задержкой обращения, недостаточным лечением и у них удвоен уровень смертности, даже если они соответствуют классическим критериям ИМпST [2]. Это усугубляется тем, что те, кто не соответствует критериям ИМпST: задний ИМпST(-)ИМО «имеет аналогичные пиковые уровни тропонина, но значительно более низкую вероятность получения катетеризации в течение 90 минут после поступления ...из-за отсутствия критериев ИМпST, несмотря на тот факт, что их можно было бы легко и сразу идентифицировать по наличию максимальной депрессии ST в V1-4, в дополнение к другим малозаметным признакам ИМО».[1]

Исход для пациентки не был хорошим, потому что ее ЭКГ была помечена как «нормальная». Только потому, что ПКА к нее спонтанно реперфузировалась и не окклюзировалась повторно до ангиографии, эта пациентка избежала участи многих пожилых пациентов с эквивалентами стенокардии и ИМпST(-)ИМО. Но другим повезло меньше, поэтому мы должны извлечь уроки из этих промахов, чтобы лучше идентифицировать признаки окклюзии и реперфузии.

Уроки

1. У пожилых пациентов выше частота эквивалентов стенокардии, что приводит к поздней диагностике, недостаточному лечению и более высокой смертностью.
2. Первичная депрессия ST в V1-4 является задним ИМО, пока не доказано обратное, и может быть связана с тонкими нижними и/или боковыми изменениями.
3. Если в задних отведениях на ЭКГ в 15 отведениях нет подъема сегмента ST, но в передних отведениях наблюдается разрешение депрессии сегмента ST, это может помочь подтвердить динамические ишемические изменения.
4. Тонкие ИМО, пропущенные на первой ЭКГ, могут быть идентифицированы на последующих ЭКГ, включая либо прогрессирование окклюзионных изменений, либо признаки разрешения и реперфузии.
5. Реперфузионная инверсия зубца Т (включая высокие передние зубцы Т вследствие задней реперфузии) может быть более очевидной, чем начальные признаки окклюзии, и может помочь ее подтвердить.
6. Парадигма ИМпST/ИМбпST может пропустить весь переход от окклюзии к реперфузии и должна быть заменена на ИМО/НеИМО.
7. Никогда не доверяйте автоматической интерпретации, в том оценке ЭКГ как «нормальной»...

Ссылки

1. Meyers HP et al. Ischemic ST-segment depression maximal in V1-V4 (versus V5-V6) of any amplitude is specific for Occlusion Myocardial Infarction (versus nonocclusive ischemia). JAHA 2022
2. Grosmaitre P et al. Significance of atypical symptoms for the diagnosis and management of myocardial infarction in elderly patients admitted to emergency departments. Arch Cardiovasc Dis 2013
3. Khan AR et al. Impact of total occluson of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systemic review and meta-analysis. Eur Heart J 2017
4. Driver BE, Shroff GR, Smith SW. Posterior reperfusion T-waves: Wellens’ syndrome of the posterior wall. Emerg Med J 2017;34(2):119–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/emermed-2016-205852

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Великолепное сообщение Джесси Макларена, в котором он прослеживает неуловимую, но отчетливо присутствующую эволюцию признаков острого заднего ИМО, которая была упущена из виду медицинскими работниками. Я добавлю несколько соображений к рисунку прогрессии, нарисованному выше доктором Маклареном, который я воспроизвел на рисунке 1.

• По словам доктора Макларена, этот последовательный взгляд на передние отведения V1, V2 и V3 показывает явное прогрессирование через стади. острой окклюзии с последующей нормализацией изменений ST-T на пути к развитию тех реперфузионных зубцов T, которые подтверждают диагноз.
• Как я неоднократно подчеркивал, использование зеркального теста чрезвычайно полезно для облегчения визуализации изменений ST-T, характерных для острого заднего инфаркта миокарда (см. мой комментарий в сообщении Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»).
• Разве зеркальный тест не помогает оценить аномальную форму тонкой полкообразной депрессии ST в отведении V2 на записи окклюзии? (2-я панель на рис. 1).
• Не проще ли понять, как увеличенная высота и объем положительных зубцов T на 4-й панели на рис. 1 отражают реперфузионные зубцы T?
• Дополнительная жемчужина, на которую следует обратить внимание при рассмотрении возможности развития заднего ИМ, — это относительная высота передних зубцов R (которые, по сути, отражают зеркальное отображение развивающихся зубцов Q). Обратите внимание, насколько выше зубец R в отведении V2 на последних 3 панелях на рис. 1.
• Наконец, в дополнение к объемному реперфузионному зубцу Т в отведении V2 на 4-й панели обратите внимание, насколько высок зубец Т в отведении V1 на этой панели. В норме вы никогда не должны видеть такой выраженный зубец Т в отведении V1.

Еще раз БЛАГОДАРИМ доктора Макларена за эту превосходную презентацию!

Рисунок 1: Четкая прогрессия стадий острого заднего ИМО в сегодняшнем случае.