50-летний мужчина с острой болью в груди, компьютерная «нормальная» ЭКГ и оценка HEART 3 (низкий риск)

Оригинал: A 50-something with acute chest pain, a computer "Normal" ECG, and a HEART score of 3 (low risk)

Мужчина 50 лет без сердечного анамнеза и факторов риска поступил в отделение неотложной помощи с острой возникшей давящей болью в груди, которая иррадиировала в левую руку.

Сразу же была записана ЭКГ:

Компьютер: нормальная ЭКГ

Что  думаете вы?

Имеется депрессия ST в V1-V3. Мы показали, что это изменения диагностические для ИМО задней стенки.

Кроме того, в V6 имеется элевация ST (которая приближается к расположению заднего отведения V7). Также отсутствует зубец S в V6, что не является полностью аномальным, но позволяет предположить наличие ИМО (когда выявляется в V2 или V3 при элевации там же), мы называем это «терминальной деформацией комплекса QRS», и это исключает нормальную элевацию ST)

Позже лечащий врач запросил бот PM Cardio AI («Королева червей», глубокая нейронная сеть, обученная Пенделлом и мной), и его диагноз был «ИМ с высокой достоверностью».

Продолжение

Дежурный врач в приемном очень подозрительно отнесся к ИМО и направил пациента в отделение интенсивной терапии. Другой очень проницательный врач отделения сразу понял, что ЭКГ позволяет диагностировать задний и боковой ИМО, и активировал катетеризацию.

В отделение неотложной помощи был вызван кардиолог. Еще одна ЭКГ была записана по мере того, как боль у пациента уменьшалась.

Здесь нарушения гораздо тоньше, и если бы это была единственная ЭКГ, ее было бы трудно назвать диагностической.

«Королева Червей» не знает, что были другие ЭКГ, и не знает пациента.
Тем не менее, она написала: «ИМО со средней уверенностью» Удивительно!

Кардиолог скептически отнесся к необходимости катетеризации, но принял пациента.

Первый тропонин I оказался на уровне 34 нг/л (URL = 35 нг/л).

Оценка HEART = 3 (Но это только в том случае, если вы думаете, что ЭКГ нормальная, как это делает компьютер)/

Отчет о катетеризации: находки в левой огибающей:

• ОА: крупная, но не доминантная. Отдает очень большую АТК1. Стеноза в проксимальном отделе ОА и АТК1 нет, но продолжение ОА в среднем сегменте малого и среднего размера, отдает левую заднелатеральную артерию (ЛЗБА), имеет стеноз 99% с кровотоком по TIMI II.
• Поток, вероятно, был TIMI 0/1 во время начальной ЭКГ, но был некоторый спонтанный лизис, и он частично открылся до TIMI-2 (все еще недостаточный, вызывая продолжающийся инфаркт).

Артерия была стентирована с хорошими результатами.

Стандартное эхо на следующее утро:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 44%.
• Регионарное нарушение движения стенки от средней до базальной нижнебоковой.
• Регионарное нарушение движения стенок — базально-переднебоковая.

Пиковый уровень тропонина I более 36 000 нг/л (слишком высокий для измерения, ОЧЕНЬ большой инфаркт)

Уроки

1. У пациента с низким показателем шкалы HEART и «нормальной» ЭКГ может быть ОЧЕНЬ большой инфаркт.

2. Если вы не распознаете тонкий ИМО на ЭКГ, у вашего пациента может произойти значительная потеря миокарда или даже смерть.

3. ВЫ должны распознать это. Ваш кардиолог может этого не увидеть.

4. Наша программа искусственного интеллекта от PM Cardio, обученная Пенделлом и мной, потрясающая, и когда она будет одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), вы сможете использовать ее для принятия этого важного и трудного решения об активации рентгеноперационной.

Комментарий от КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай подтверждает необходимость добавления острого заднего ИМО в список «Обязательных для распознавания» ЭКГ-паттернов  для специалистов неотложной помощи. Как мы неоднократно подчеркивали, у пациента с впервые появившейся болью в груди депрессия ST, максимальная в одном или нескольких отведениях между V2-V4, является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не доказано обратное! Это именно та картина, которая видна на исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ № 1 на рис. 1) — и — эту ЭКГ-картину необходимо распознать мгновенно.

• Больше, чем просто обнаружение максимальной депрессии ST в V2-V4 — это форма депрессии сегмента ST в этих отведениях. В норме в передних отведениях V2 и V3 часто наблюдается плавно восходящая элевация ST на 1-2 мм. Если вместо этого у пациента с впервые появившейся болью в груди наблюдается «полкообразная» депрессия ST, похожая на уплощенный сегмент ST с депрессией, наблюдаемый в отведениях V2 и V3, но не далее отведения V4 (как в случае на ЭКГ №1) — это должно послужить мгновенной «наводкой» на задний ИМО.
• В качестве наглядного пособия для облегчения распознавания изменений ST-T, характерных для острого заднего ИМ, я предпочитаю зеркальный тест (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»). Просто переворачивая ЭКГ и поднося ее к свету, вы видите зеркальное отображение комплексов QRST в одном или нескольких передних отведениях, что дает представление о картине ST-T в задней стенке ЛЖ.
• Разве зеркальный тест не облегчает оценку аномальной формы полкообразной депрессии ST в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1? (внутри КРАСНОГО прямоугольника, показывающего это зеркальное отображение в отведениях V2 и V3).
• Согласно приведенному выше обсуждению доктора Смита, на ЭКГ № 1 есть и другие аномалии (т. е. небольшая, но реальная элевация ST в отведении V6 с выпрямленным, острейшим сегментом ST в этом отведении). Кроме того, имеется небольшая элевация ST в высоких боковых отведениях I и aVL с зубцом Q в aVL, который выглядит непропорционально широким. Но даже без этих дополнительных находок — этот «Обязательный к распознаванию» ЭКГ-паттерн пациента с новой болью в груди — это безошибочная форма депрессии ST в отведениях V2 и V3!

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

2-я ЭКГ в сегодняшнем случае:

Я добавил повторную ЭКГ к рисунку 1, чтобы подчеркнуть, как много можно узнать из этой второй записи:

• Как отмечает доктор Смит, повторная ЭКГ в сегодняшнем случае более тонкая, чем исходная ЭКГ. Тем не менее, если пациент с новой болью в груди представляет ЭКГ № 2 как единственную доступную запись — я все равно буду очень подозрительно относиться к острому заднему ИМО по тем же причинам, что и описанные выше для ЭКГ № 1. То есть, вместо небольшой, нормальной амплитуды плавно восходящей элевации ST в передних отведениях - в отведениях V2 и V3 наблюдается тонкая, но настоящая «полкообразная» депрессия ST. Уплощение сегмента ST сохраняется в отведении V4, но отсутствует в боковых грудных отведениях V5 и V6. Хотя сама по себе она не является окончательной, у пациента с впервые появившейся болью в груди аномальная форма ST-T в отведениях V2, V3, V4 на ЭКГ № 2 должна побудить к своевременному повторению записи, серийным тропонинам, быстрой эхокардиографии — с высокой вероятностью подтверждения ИМО.

Сценарий в сегодняшнем случае:

Нам сказали, что пациент в сегодняшнем случае отметил уменьшение боли в груди во время записи ЭКГ № 2. Как это коррелирует с изменениями ЭКГ, которые мы видим между этими двумя записями?

• Сравнение картины отведений ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 на рисунке 1 является достоверным, потому что морфология QRS, ось во фронтальной плоскости и прогрессия зубца R практически не изменились между этими двумя записями.
• В сочетании с уменьшением боли в груди — теперь начинается инверсия зубца Т в отведении III на ЭКГ № 2 — и небольшое, но реальное увеличение амплитуды зубца Т в обоих отведениях V2 и V3 на этой повторной записи. Я интерпретировал эти изменения ST-T как тонкие признаки, свидетельствующие о реперфузионных зубцах T (которые в распределении по задней стенке проявляются как увеличение амплитуды зубцов T в передних отведениях). Клинически — это согласуется с неполной окклюзией коронарных артерий, наблюдаемой при рентгенографии.