Пациент 50 лет с острой болью в груди, с «нормальной» ЭКГ и падением тропонина...

Написано Джесси Макларен с комментариями Смита: 50 year old with acute chest pain, with ‘normal’ ECG and falling troponin

У 50-летнего пациента, находившегося в клинике, развилась острая боль в груди, с ЭКГ, которая была расценена (см. компьютерную интерпретацию вверху) и подтверждена врачом как нормальная. Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Отведение aVL выглядит как ненормальное из-за дискордантной инверсии зубца T и легкой депрессии ST. Это реципрокно  к нижней умеренной элевации ST и острейшим зубцам T (с широким основанием, объемным и симметричным, а в III выше, чем комплекс QRS). Нижним изменениям сопутствует депрессия ST в V2.

ЭКГ, диагностическая для нижнего и заднего ИМО.

Я отправил ЭКГ доктору Мейерс без какой-либо другой информации. Он предсказал окклюзию ПКА и протестировал ИИ, который он и доктор Смит обучают определять ИМО:

У пациента действительно была 100% окклюзия ПКА с пиковым уровнем тропонина I более 10 000 нг/л. Таким образом, в соответствии с парадигмой ИМО обученный экспертами ИИ помог бы врачам идентифицировать ИМО, и у этого пациента была бы немедленная активация рентгеноперационной, без необходимости ждать повторных ЭКГ или уровней тропонина. Теперь давайте сравним это с существующей парадигмой, чтобы определить несколько предотвратимых задержек до реперфузии, которые можно убрать за счет смены парадигмы от ИМпST к ИМО.

1. ЭКГ с пометкой «нормальная».

Первоначально пациент находился в онкологическом отделении, и у него были отмечены приступы рецидивирующей боли в грудной клетке при умеренном повышении уровня тропонина I в диапазоне около 300 нг/л. За день до ЭКГ выше исходная ЭКГ, показанная ниже (ЭКГ № 1) выявила минимальную инверсию нижнего зубца Т:

Таким образом, пациент лечился от «ИМпST» антиагрегантами и гепарином, и ему измеряли уровень тропонина каждые 6 часов. На следующий день у пациента повторно развилась боль в груди, сопровождаемая тошнотой, и ему записали ЭКГ (ЭКГ № 2, это ЭКГ, показанная в начале сообщения, приводим ее для сравнения с 1-й):

По сравнению с предыдущей ЭКГ, ЭКГ при активной боли в груди теперь имеет нижние зубцы T, которые являются положительными (псевдонормализация) и острейшими, а реципрокные изменения в aVL и депрессии ST в V2 также являются новыми. Это подтверждает нижне-задний ИМО с еще большей уверенностью.

Многие люди хотят верить, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» при традиционной компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение, и редко используют окончательную интерпретацию кардиолога (а не исходы пациента) в качестве эталонного стандарта.

Но это один из многих случаев, подчеркивающих это опасное предположение. Эта ЭКГ была диагностической для ИМО, но была отрицательной для ИМпST, т.е. ИМпST(-)ИМО, и была подтверждена и подписана кардиологом как «нормальная», поэтому пациенту дали нитраты и провели повторную оценку.

Комментарий Смита: Кардиологи, как и все медицинские работники, интерпретирующие ЭКГ, представляют собой очень разнородную группу, когда дело доходит до интерпретации ЭКГ. Некоторые превосходны, некоторые не очень. Кардиологи действительно очень умны и опытны, имеют огромную базу знаний и делают все возможное для своих пациентов. Но кардиология — обширная специальность, и интерпретация ЭКГ при ИМО — крошечная ее часть. Он настолько мал, что большинство кардиологов никогда не слышали об «ИМО», даже несмотря на то, что он теперь есть в их литературе (см. хронологию литературы по ИМО здесь). Оценка ЭКГ при ИМО в основном представляет собой распознавание образов. Нет достоверных измерений. Люди, обладающие хорошими навыками распознавания паттернов, знающие об ИМО и посвятившие много времени изучению паттернов у пациентов с известным исходом, хорошо владеют этим навыком, будь то специалисты по ЭКГ, такие как Винс ДиДжулио или это редкие интервенционисты, такие как Эмре Аслангер, которые знают о многих тонких ЭКГ-признаках острого ИМО.

Поэтому кардиологов в целом не следует использовать в качестве эталона для интерпретации ИМО на ЭКГ ни в клинической практике, ни в научных работах.

2. Серийные ЭКГ

Через час, при сохраняющейся боли в груди, повторили ЭКГ (ЭКГ №3), а также повторили тропонин:

Эта ЭКГ по-прежнему не соответствует критериям ИМпST и теперь интерпретируется компьютером как «неспецифическая» и снова подтверждается кардиологом, но она по-прежнему очень специфична для нижнезаднего ИМО. В парадигме ИМпST пациентам с симптомами ишемии и ЭКГ, которые не соответствуют критериям ИМпST, регистрируют серийные ЭКГ. Но критерии ИМпST имеют низкую чувствительность для острой коронарной окклюзии. В результате у пациентов с ИМпST (-) ИМО могут быть записаны серийные ЭКГ, которые неоднократно диагностируют ИМО, но неоднократно не соответствуют критериям ИМпST.

Часто эти ЭКГ НИКОГДА не эволюционируют, чтобы соответствовать критериям ИМпST; ВСЕГДА они развиваются слишком поздно для оптимального времени вмешательства. Это приводит к предотвратимым задержкам реперфузии: пациент ждал еще час результатов определения тропонина.

3. Исходный тропонин

Но уровень тропонина снизился с 357 до 179 нг/л, так как предыдущий умеренный уровень тропонина снижался к моменту окклюзии, а повторный тропонин был измерен только через час после появления симптомов.

Тропонин подобен зеркалу заднего вида, показывающему ущерб из прошлого. Как и исходный уровень гемоглобина при острой кровопотере, исходный тропонин при острой коронарной окклюзии может быть ложно обнадеживающим. Это часто проявляется у пациентов с острой коронарной окклюзией, у которых первый уровень тропонина находится в пределах нормы, но в этом случае тропонин ранее был слегка повышен и снижался к моменту окклюзии.

Смит: определение ИМ основано на клинических критериях и тропонине. Элемент тропонина представляет собой по меньшей мере один тропонин выше 99-го процентиля URL с повышением и/или понижением. Таким образом, у пациента может быть диагностирован острый ИМ и рецидивирующая боль в груди. Одних этих двух элементов достаточно для активации катетеризации, даже если ЭКГ не показывает ИМО (или если он есть, но вы его не видите - или компьютер его не видит)!!!

Согласно парадигме ИМпST, пациенту с серийными ЭКГ, помеченными как «нормальные» и «неспецифические», реперфузии не требуется, особенно при падении тропонина. Но в соответствии с парадигмой ИМО у пациента были диагностические ЭКГ и рефрактерная боль в груди, два показания к неотложной реперфузии, несмотря на ранний и ненадежный тропонин.

Несмотря на уровень тропонина, у пациента была рефрактерная боль, поэтому была повторена еще одна ЭКГ (ЭКГ № 4):

Диагноз нижне-заднего ИМО в третий раз, и теперь, через два часа, впервые соответствует критериям ИМпST. Итак, катетеризация была активирована и обнаружила 100% окклюзию ПКА, как и предполагалось по первой ЭКГ. Уровень тропонина после ангиограммы поднялся выше 10 000 нг/л, но пик не оценивался.

Ниже представлен 22-часовой период вокруг острой коронарной окклюзии, показывающий отставание тропонина по сравнению с симптомами и ЭКГ:

Время до окклюзии включало ЭКГ № 1 и серийные тропонины от 284 до 269 и 357. Когда у пациента развилась острая коронарная окклюзия, регистрировали ЭКГ № 2-4, последняя из которых привела к активации катетеризации, несмотря на падение тропонина - а повторный тропонин после реперфузии был выше 10 000.

ЭКГ после ангиограммы (ЭКГ № 5) показала нижние зубцы Q, зубцы T сдулись и начали инвертироваться, а реципрокное изменение aVL исчезло:

ЭКГ через несколько дней показала нижнюю реперфузионную инверсию зубца Т:

Уроки

1. ЭКГ, помеченные обычными аппаратами как «нормальные» (и перечитанные и подтвержденные специалистами), по-прежнему могут быть диагностическими для ИМО и идентифицированы экспертами по ИМО и ИИ, которых они обучают.

2. Ищущие критерии ИМпST на серийных ЭКГ, могут постоянно пропускать ИМпST(-)ИМО, что приводит к предотвратимым задержкам реперфузии.

3. Уровни тропонина отстают и могут быть ложно обнадеживающими сразу после окклюзии.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

====================================

Я бы добавил следующее замечание к прекрасному обсуждению сегодняшнего случая доктором Маклареном:

• ЖЕМЧУЖИНА: До сих пор слишком часто игнорируется потенциальная польза, получаемая от корреляции наличия и относительной тяжести боли в груди с каждой синхронно записанной серийной ЭКГ. ЛЕГКО установить, что эта бесценная информация так часто игнорируется — просто по отсутствию записи ни на каждой серийной ЭКГ, ни в медицинской карте того, была ли у пациента (или не была) боль в груди (и если да, то насколько тяжелая?) — в момент записи каждой ЭКГ.

Рисунок 1 служит лучшим способом проиллюстрировать вышеупомянутую Жемчужину — взглянув еще раз и сравнив первые 2 ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае:

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае. ВЕРХНЯЯ запись (= ЭКГ №2) — это 1-я первая ЭКГ, показанная выше доктором Маклареном. НИЖНЯЯ запись (= ЭКГ №1) — записана за день до ЭКГ №2. Боль в груди пациента во время записи ЭКГ №1 периодически стихала и возникала  (см. текст).

Еще раз взглянем на ЭКГ на рисунке 1:

• Сегодняшний случай начался с того, что нам сначала показали ЭКГ №2. Даже при отсутствии клинической информации эту запись следует рассматривать как весьма подозрительную в отношении продолжающегося острого события (точно так же, как она была немедленно интерпретирована доктором Мейерсом и программой искусственного интеллекта Queen of Hearts). Просто невозможно, чтобы уплощенный (если не слегка наклоненный) сегмент ST в отведении V2 когда-либо был «нормальным» (т. е. сегмент ST в отведениях V2, V3 как нормальная находка, должен быть направлен слегка косовосходяще — и часто слегка приподнят).
• Как показано на первой иллюстрации обсуждения доктора Макларена, компьютерная интерпретация ЭКГ № 2 была «нормальной ЭКГ». До разработки программы искусственного интеллекта «Королева червей» я никогда не видел, чтобы компьютеризированная программа ЭКГ была чувствительна к обнаружению тонких ИМО, не связанных с ИМпST. В таких случаях: i) клиницисты всегда должны перечитывать компьютерные интерпретации в контексте клинической ситуации; и, ii) Учитывая, что у пациента в сегодняшнем случае была тяжелая боль в груди на момент записи ЭКГ № 2, необходимо в качестве окончательного заключения считать это острым нижне-задним ИМО (согласно доктору Макларену)!
• НО — накануне, когда была записана ЭКГ №1 этот пациент находился в общей палате некардиологического отделения. Причиной поступления этого пациента в больницу накануне было лечение рака. Его симптомы в то время были в виде «рецидивов» боли в груди — и у него было некоторое повышение тропонина в связи с ЭКГ № 1.
• СЕЙЧАС — Представьте, что сегодняшний случай начался с того, что нам показали ЭКГ № 1, зная, что у пациента была «рецидивирующая» боль в груди — и что исходное значение тропонина уже показало некоторое повышение. Несмотря на то, что на ЭКГ №1 нет подъема сегмента ST — сочетание перемежающейся боли в груди (стихающей на момент записи ЭКГ №1) — в сочетании с неглубокой инверсией зубца Т во всех 3 нижних отведениях — должно, по крайней мере, повышать вероятность спонтанной реперфузии — ЕСЛИ лечащие врачи коррелировали анамнез с этими малозаметными, но реальными находками на ЭКГ №1.
• Подчеркну: хотя ЭКГ № 1 сама по себе не является диагностической для острого ИМО — ЕСЛИ лечащая бригада коррелировала данные ЭКГ на этой записи с перемежающейся болью в груди в анамнезе и с тем фактом, что уже было повышение тропонина — тогда последующее наблюдение будет явно оправданным (вероятно, уже НЕ в общей медицинской палате) с повторением по крайней мере нескольких ЭКГ, чтобы гарантировать отсутствие активного продолжающегося процесса.

Как только была записана ЭКГ №2...

• Все, что необходимо сделать, это: i) принять во внимание, что причина, по которой была записана ЭКГ № 2, заключалась в том, что у пациента теперь вновь возникла боль в груди; и, ii) сравнить картину ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 по отведениям (что должно быть легко сделать, когда вы сложите эти две записи вместе — как показано на рисунке 1). По словам доктора Макларена, сравнение этих двух записей подтверждает острые динамические изменения ЭКГ, которые коррелируют с текущим анамнезом тяжелой боли в груди и требуют немедленной катетеризации.
• Патофизиология развития острого ИМО часто включает период спонтанной реперфузии, который иногда является лишь временным, прежде чем произойдет спонтанная реокклюзия. ЕСЛИ клиницисты тщательно соотнесут наличие (и относительную тяжесть) боли в груди со временем записи каждой серийной ЭКГ — то обычно могут определить, когда произошла спонтанная реперфузия, потому что: i) Это чаще всего сопровождается уменьшением (если не полным исчезновением боли в груди); и, ii) острые изменения ЭКГ (т. е. элевация и депрессия сегмента ST) уменьшаются, если не нормализуются на пути к развитию типичного паттерна реперфузионных зубцов Т (т. е. инверсия зубца Т в отведениях, которые ранее демонстрировали подъем сегмента ST). Все, что должен сделать лечащий врач (клиницисты), — это сопоставить наличие (и относительную тяжесть) симптомов в виде боли в груди с серийными ЭКГ. Это часто делает диагноз острого ИМО очевидным.