Женщина 30 лет с  болью в трапециевидной мышце. Шкала HEART = 0. «Нормальная» ЭКГ по оценке компьютера . Реальность: на ЭКГ имеются диагностические признаки окклюзии ПМЖВ.

Это репост этого удивительного случая (оригинал): Echocardiography, even (or especially) with Speckle Tracking, can get you in trouble. The ECG told the story.

У совершенно здоровой женщины 30 с лишним лет без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний внезапно появилась двусторонняя боль в трапециевидной мышце с иррадиацией в горло. Боль разрешилась примерно через 5 минут, но затем повторилась и сохранялась более часа. Она вызвала «скорую».

Скорая помощь записала эти догоспитальные ЭКГ:

Время 0

В V2-V4 имеется элевация ST, которая не соответствует «критериям» ИМпST, примерно на 1,5 мм в точке J относительно  PQ-соединения. Но есть и необычно большие зубцы T.

Время = 13 мин

Зубец T в V2 теперь выше и толще, сегмент ST более прямой.
Зубец T в V3 не выше, но толще из-за более прямого сегмента ST.
Это острейшие зубцы T, которые ЯВЛЯЮТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ для окклюзии ПМЖВ.

Время = 24 мин

Глубина зубца S уменьшается

Эти догоспитальные ЭКГ были утеряны и их никто не увидел.

Больная была госпитализирована в отделение неотложной помощи.

Боль полностью исчезла после приема нитроглицерина.

Несколько минут спустя, когда у нее не было болей всего несколько мгновений, в отделении неотложной помощи была записана эта ЭКГ:

Компьютер оценил: нормальная ЭКГ.
Однако зубцы Т по-прежнему необычайно остры; компьютер почти никогда этого не видит.
Зубец T в V2 меньше. QTc составляет 444 мс.
Как насчет использования формулы с 4-я переменными?
ST 60 V3 = 1,5 мм, амплитуда зубца R V4 = 15 мм, QRSV2 = 8,5
Значение формулы 19,38, что указывает на окклюзию ПМЖВ.
(Наиболее точная точка отсечения — 18,2 — значение > 18,2 имеет высокую вероятность окклюзии ПМЖВ).

У этой пациентки ЭКГ - недиагностическая по большинству правил.

Однако, если обратить внимание на тонкости, особенно по сравнению с неувиденными догоспитальными ЭКГ, эта ЭКГ является диагностической для окклюзии ПМЖВ с вероятной спонтанной реперфузией.

Первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

Если вы используете что-то вроде шкалы HEART:

1. H Анамнез: у нее атипичная боль (трапециевидная мышца) (оценка = 0)
2. E ЭКГ: отрицательная ЭКГ (балл = 0)
3. А Возраст: = 0
4. R Факторы риска = 0
5. Т: Тропонин = 0 [первый тропонин (современный, не высокой чувствительности) был меньше уровня обнаружения).

Общий балл HEART = 0. Риск 30-дневных нежелательных явлений составляет менее 1,7%. Кто-то может отправить ее домой.

Но, возможно, у нее острая окклюзия ПМЖВ и ситуация станет еще хуже.

Врачи сделали прикроватное эхо и даже использовали отслеживание спеклов для поиска «деформации»:

Я думаю, что, возможно, есть аномалия движения передней стенки, но это очень сложно. Расценено как норма.

Вот пара кадров с деформацией или «отслеживанием спеклов» на ЭХО в неотложке:

Для меня это выглядит как нарушение движения передней стенки и я показал запись одной из наших коллег по УЗИ, которая очень этим заинтересовалась.

Она сказала:

Это сложный вопрос. Я понимаю, что вы имеете в виду, сначала, когда я посмотрел на изображение, я также подумал, что это нарушение движения передней стенки. Но при ближайшем рассмотрении я подозреваю, что, возможно, передняя стенка просто плохо прослеживается. В систоле вы можете видеть, как передняя стенка опускается и выходит за пределы отслеживаемой области (в большей степени, чем другие отслеживаемые стенки). Несмотря на то, что значения деформации на графике немного отличаются (как и задняя стенка), я полагаю, что это диапазон значений (около -18), который в кардиологической литературе считается неишемическим. Хотя раньше я ошибалась! Так что вполне возможно, что я неправильно интерпретирую запись. Я бы получила записи на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки (все по оси PSS). Кроме того, сужение отслеживаемой области помогает гораздо лучше распознавать стенки.

Как я уже писал, первый тропонин был ниже уровня обнаружения.

У нее не было боли, и ее госпитализировали без дальнейших серийных ЭКГ.

В случае сомнений всегда следует записывать серийные ЭКГ. Прикроватного эха недостаточно.

Через 4 часа (время = 240 минут) второй тропонин оказался на уровне 1,15 нг/мл. Это побудило записать эту ЭКГ:

Все вернулось к норме для этой пациентки и демонстрирует, что вся элевация ST на предыдущих ЭКГ была ишемической, а не нормальной. У нее был кратковременный транзиторный ИМпST.

Очень повезло, что у нее произошла спонтанная реперфузия ПМЖВ. Инфаркт не прогрессировал до полного ИМпST с потерей передней стенки.

Хотя, сохранение отсутствие боли не гарантирует открытой артерии.

В этот момент было выполнено формальное контрастное эхо:
Нормальная оцененная фракция выброса левого желудочка, 65%.
Регионарное анарушение движения стенки — дистальная часть перегородки и верхушка.

Ее лечили по поводу ИМ без подъема сегмента ST в ожидании катетеризации на следующий день, которая показала изъязвленную бляшку и 60% тромботический стеноз в ПМЖВ дистальнее первой диагональной.

Артерия была стентирована.

Уроки

1. Если есть сомнения в том, что происходит, всегда пишите серийные ЭКГ.
2. Используйте формулу с 4 переменными!!
3. Всегда находите и просматривайте догоспитальные ЭКГ. Они дают чрезвычайно ценную информацию.
4. 4. Острейшие зубцы Т сохраняются некоторое время после реперфузии артерии. Я всегда говорю, что «вы встречаете острейшие зубцы T как «на пути вверх» (до подъема сегмента ST), так и «на пути вниз» (по мере разрешения элевации ST).
5. Аномалии движения стенок очень трудно увидеть даже с помощью передовой технологии отслеживания спеклов. Они требуют отличного пузырькового контрастирования и экспертной интерпретации.
6. В данном случае это не так, но аномалия движения стенки может исчезнуть после спонтанной реперфузии.
7. У пациентов с транзиторной окклюзией на ЭКГ может быть только транзиторный ИМпST. Последующие тропонины могут быть отрицательными, а последующее формальное эхо может быть нормальным.
8. Оценка риска + ЭКГ и тропонин не должны считаться отрицательными, если нет 2 тропонинов.
9. Шкалы риска вообще не должны использоваться при проведении диагностической ЭКГ. Данная ЭКГ - ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЛЯ ОККЛЮЗИИ ПМЖВ.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================
Из сегодняшнего репоста нашего случая от 28 марта 2017 года можно извлечь ряд важных уроков, которые стоит повторить. По словам доктора Смита:

• Всегда ищите и находите догоспитальные ЭКГ. Они часто предоставляют бесценную информацию.
• Серийные ЭКГ, коррелирующие с наличием (и тяжестью) боли в груди, часто показывают состояние «виновной» артерии (т. е. окклюзия, реперфузия, реокклюзия).
• Острейшие зубцы T могут сохранять свой внешний вид в течение некоторого периода времени после реперфузии артерии-виновника.
• Некоторым пациентам повезло — виновная артерия может спонтанно реперфузироваться — и затем оставаться открытой до тех пор, пока не будет установлен окончательный диагноз и назначено лечение. Другим пациентам так не везет.
• Если спонтанная реперфузия происходит быстро — серийные тропонины могут не более чем минимально повышены (если вообще повышены). Эхо может быть нормальным (особенно если у пациента больше нет болей в груди).

Я  в этом случае нашел особенно познавательным обзор 3 серийных догоспитальных ЭКГ в отношении того, как сравнение по отведениям часто «рассказывает историю» - подтверждением динамических изменений ST-T.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: незначительные серийные изменения ЭКГ ЛЕГКО не заметить, если не проводить тщательное сравнение отведений.
• Обязательно проверьте морфологию QRS как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях при сравнении каждого отведения. Это позволяет гарантировать, что ни сдвиг оси во фронтальной плоскости, ни изменение положения электродов грудных отведений не влияют на внешний вид ST-T на сравниваемых записях.

Для ясности — в этом случае я взял отведения от грудной клетки из трех догоспитальных записей и поместил их рядом на рис. 1. Причина, по которой я пропустил отведения от конечностей, заключается в том, что я не оценил каких-либо значительных изменений ST-T в отведениях от конечностей на этих трех записях. Напротив, во многих грудных отведениях имеются тонкие, но реальные изменения морфологии ST-T.

ВЫЗОВ:

Еще раз ПОСМОТРИТЕ на серийные грудные отведения на рис. 1. Какие динамические изменения ST-T вы видите?

• СОВЕТ: Размышляя о том, увеличивается ли размер зубца T от одной записи к другой, ОБЯЗАТЕЛЬНО сравните относительный размер зубца R в каждом отведении, которое вы просматриваете!

Рисунок 1: Сравнение грудных отведений на 3 серийных ЭКГ, выполненных бригадой скорой помощи догоспитально. Какие изменения ST-T вы видите?

МОИ мысли о 3 догоспитальных ЭКГ:

На каждой из этих 3 догоспитальных записей, показанных на рисунке 1, в грудных отведениях зубцы T высокие и заостренные .

• Особенно в отведении V3 на ЭКГ №1 зубец T уже большой (> 10 мм) и превышает размер зубца R в этом отведении.

ЭКГ №2 (время = 13 минут):

• Начиная с отведения V3 - зубец T не такой высокий, как в отведении V3 на ЭКГ №1. Но это, скорее всего, связано с тем, что зубец R в отведении V3 на ЭКГ № 2 относительно меньше. Зубец R в отведении V3 теперь составляет всего 7 мм, тогда как зубец R был намного выше в отведении V3 на ЭКГ №1. Условно говоря, зубец T выше на ЭКГ № 2, потому что теперь он почти вдвое превышает высоту зубца R в этом отведении!
• Еще более важным, чем это относительное увеличение высоты зубца Т, является увеличение «объема» зубца Т в отведении V3 на ЭКГ №2. Обратите внимание, насколько «толще на пике» и «шире у основания» теперь зубец T.
• Я думал, что все 6 грудных отведений на ЭКГ № 2 показывают относительное увеличение как размера, так и объема их зубцов Т по сравнению с зубцами Т в грудных отведениях на ЭКГ № 1.

ЭКГ №3 (время = 24 минуты):

Разница во внешнем виде ST-T между грудными отведениями на ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3 более тонкая, но все же присутствует!

• Разве зубец Т в отведении V2 на ЭКГ №3 не более объемный(т.е. с более широким основанием), чем на ЭКГ №2?
• Принимая во внимание дальнейшее снижение амплитуды зубца R, не является ли зубец T в отведении V3 на ЭКГ №3 относительно более высоким и объемным, чем на ЭКГ №2?
• В отведении V4 на ЭКГ №3 зубец T выше зубца R для каждого из 3 показанных комплексов QRS. Напротив, зубец R немного выше зубца Т для каждого из 3 комплексов в отведении V4 на ЭКГ № 2.

Подчеркну - изменения во внешнем виде ST-T между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3, которые я описал выше, чрезвычайно тонкие. Если бы у меня не было ЭКГ № 1 в качестве отправной точки, я бы не придал клинического значения тонким изменениям между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 3.

• НО — учитывая, что в качестве основы для сравнения у нас есть все 3 серийные догоспитальные записи — я думаю, что тенденция, которую мы наблюдаем от одной записи к другой, реальна — и явно предполагает динамическое изменение ST-T (которое у этого пациента с новыми сердечными симптомами — указывает на острый текущий процесс, пока не доказано обратное).
• Еще один урок: Было бы ЛЕГКО не заметить эти динамические изменения ST-T, если бы кто-то не был таким дотошным в сравнении отведений.