Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?

Это еще один случай от Амандипа (Deep) Сингха со объемными комментариями Смита: Is there evidence of OMI on this ECG?

Отделение неотложной медицинской помощи, больница Хайленд, Окленд.

Случай

Мужчина 67 лет, с анамнезом шизофрении и все более недоверчивый к западной медицине, пожаловался на боль в груди в ​​течение 24 часов, иррадиирующую в правое плечо, сопровождающуюся одышкой. Он уточнил, что не мог заснуть из-за боли. Пациент, кажется, был очень  обеспокоен своим правым плечом и просил сделать рентген. Был сделан рентген, а также ЭКГ и взят тропонин.

Перед получением результатов анализов (тропонина) медсестра отметила, что пациент «расхаживал по коридору и заявил, что хочет уйти и потом позвонить по поводу анализов. Больной не хочет больше ждать. Врач в курсе».

Вот его первая ЭКГ.

Вы позволите этому пациенту покинуть отделение неотложной помощи?

Я отправил эту ЭКГ без какой-либо клинической информации Стиву Смиту, и он ответил: «Ишемическая депрессия ST в отведениях V4 и V5. Так что, если это кто-то с симптомами, совместимыми с ОКС, эта ЭКГ является диагностической для ОКС».

Анализ 2 проблем: депрессия ST в V4-5 и волна отложенной активации

Несмотря на смещение изолинии, исходная ЭКГ указывает на тонкую ишемическую депрессию ST в V4-V5.

1. Депрессия ST в V4, V5 (по Смиту):

Мейерс и Смит недавно написали эту статью: Ischemic ST depression maximal in V1-V4 (vs. V5-V6) of any amplitude, is specific for Occlusion Myocardial Infarction (vs. non-occlusive ischemia) (Ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-V4 (по сравнению с V5-V6) любой амплитуды, специфична для окклюзионного инфаркта миокарда (по сравнению с неокклюзионной ишемией)).

В этом анализе было показано, что если депрессия ST была максимальной в V1-V4, это было на 96% чувствительным для ИМО, требующего ЧКВ.

В 196 случаях депрессия ST была максимальной в V5-6; 97 из них (51%) были ишемическими (другие случаи макс. депрессии ST в V5-6 были связаны с ГЛЖ и другими причинами).

48/97 (25% из 196, 50% ишемическая депрессия ST) были вызваны ИМО, а 22 из 48 имели ИМпST, наблюдаемый в других отведениях.

Таким образом, из этих ишемических депрессий ST в V5-6, не связанных с очевидным ИМпST, 26 из 75, или около 1/3, были связаны с малозаметным ИМО. Остальные ишемические депрессии ST были обусловлены субэндокардиальной ишемией.

Другими словами, если ишемическая депрессия ST была максимальной в V5, V6 без ИМпST в другом месте, то такой тонкий ИМО присутствовал только примерно в 1/3 случаев; 2/3 были субэндокардиальной ишемией.

Однако мы можем получить еще более подробную информацию: Было 7 пограничных случаев: Подозрение на ишемическую депрессию ST пограничную/равную в V4 и в V5...

Цитата из статьи: «Хотя определение STmaxV1–4 по сравнению с депрессией STmaxV5–6 было дихотомическим для всех других представленных анализов, было 7 пациентов с депрессией ST, для которых интерпретирующий ЭКГ специалист отметил, что депрессия ST в основном была совершенно одинаковой в отведениях V4 и V5, делая это различие особенно трудным в такой небольшой подгруппе. Все 7 подверглись ангиографии, а у 5 имелся очаг-виновник (все в огибающей), 4 имели ИМО и 3 получили ЧКВ.

2. Отложенная активация, или терминальная волна «N» (от Deep).

Кроме того, в отведениях II, III и aVF имеются терминальные или отсроченные волны активации «N» (еще о волнах отсроченной активации см. здесь: Имеется ли зубец задержанной активации ???)

Зубец «N» определяется как зазубрина или отклонение в терминальной части комплекса QRS и обычно наблюдается в отведениях II, III, aVF или I, aVL в связи с окклюзией левой огибающей артерии. В исходном описании для определения терминальной волны «N» требовалось четыре критерия:

1) Выемка (или зазубрина) в терминальной части комплекса QRS
2) Амплитуда зазубрины  > 2 мм (по сравнению с сегментом PR)
3) Исчезновение засечки/зазубрины в течение 24 часов и
4) Небольшое удлинение комплекса QRS в отведениях с зазубренной волной
--Niu et al. (см. ссылки ниже)

Недавнее исследование, сравнивающее исходы пациентовс окклюзией левой огибающей, показало эквивалентные клинические результаты у пациентов с ИМпST и пациентов с ИМбпST с терминальной волной «N». Конечная волна «N» в нашем случае, возможно, разрешалась, что объясняет, почему она не соответствует критериям 2 мм, упомянутым выше.
--Yang et al.

Конечная волна «N» отличается от зубца J.

Продолжение случая

Пациент сбежал из клиники вопреки совету врача.
Примерно через 1 час из лаборатории пришел его первый (4-е поколение, не высокая чувствительность) тропонин I, который оказался на уровне 11,3 нг/мл (это уровень, соответствующий ИМО, включая ИМпST). С ним связались по телефону и он согласился вернуться в отделение неотложной помощи для наблюдения.

Повторная ЭКГ была записана в 1:00, когда пациент вернулся в больницу.

На этой ЭКГ наблюдается потеря вольтажа комплекса QRS и исчезновение депрессии сегмента ST в отведениях V4-V5. Терминальный зубец «N» в нижних отведениях больше не присутствует. В III отведении III, по-видимому, фрагментация QRS по сравнению с ЭКГ при поступлении выражена  больше.

Его проконсультировал врач-кардиолог, который рекомендовал медикаментозное лечение на ночь с планом коронарной ангиографии утром. Повторный тропонин был уже 14,9 нг/мл, что привело к экстренной ЧКВ в 4 часа утра (примерно через 3 часа после того, как он повторно поступил в отделение неотложной помощи). Катетеризация показала 100% проксимальную окклюзию левой огибающей.

Ссылки

1. Niu T, Fu P, Jia C, et al. The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol [Internet] 2013;162(2):107–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.05.063 
2.  Yang T, Chen J, Liu X, et al. Non-ST-elevated myocardial infarction with “N” wave on electrocardiogram and culprit vessel in left circumflex has a risk equivalent to ST-elevated myocardial infarction. Clin Cardiol [Internet] 2020;43(5):491–9. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23334

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Глубинное распознавание докторами Сингхом и Смитом некоторых чрезвычайно тонких, но важных изменений! Для ясности — в этом случае я объединил две ЭКГ на рисунке 1 — к которому я добавлю следующие комментарии:

Рисунок 1: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли об исходной ЭКГ:

Это сложная ЭКГ для интерпретации, потому что: i) ишемические признаки, отмеченные выше доктором Смитом, невероятно тонкие!; ii) присутствуют артефакты изолинии, который затрудняют определение того, какие из 2-х или 3-х комплексов в каждом одновременно записанном наборе отведений являются «настоящими»; и, iii) Сущности, отличные от ишемии, могут давать аналогичные изменения:

• В отведениях от конечностей — фоновый артефакт наиболее заметен в отведениях II, III и aVF — и отсутствует в отведении I — поэтому, скорее всего, это вызвано «чем-то», происходящим в левой ноге. Быстрая идентификация «виновного» отведения, генерирующего артефакт, актуальна в сегодняшнем случае — поскольку мне бы очень хотелось увидеть более качественную запись, учитывая тонкость изменений — и быстрый взгляд на левую ногу этого пациента мог бы решить эту проблему.
• В дополнение к зубцам N в нижних отведениях и локализованной депрессии ST, выявленным доктором. Сингх и Смит — на этой записи имеется общая картина неспецифического уплощения ST-T, и довольно заметные зубцы U, которые видны в средних прекардиальных отведениях (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 1). Таким образом, знание уровней K⁺ и Mg⁺⁺ в сыворотке имеет большое значение для оптимальной ЭКГ-интерпретации в этом случае, поскольку низкие уровни этих электролитов могут давать аналогичные изменения ЭКГ (Чтобы узнать больше об изменениях ЭКГ при низком содержанием K+/Mg++ см. Мой комментарий внизу сообщения Слишком много волн...).
• На мой взгляд — Анамнез — самая важная часть информации в сегодняшнем случае. Этот пациент явно «достаточно взрослый» (67 лет), чтобы иметь ишемическую болезнь сердца — и причина, по которой этот человек, «не доверяющий западной медицине», тем не менее, обратился в отделение неотложной помощи — это новая боль в груди, которая была достаточно сильной, чтобы помешать ему спать. Тот факт, что его симптомы продолжались в течение 24 часов, имеет значение, потому что это действительно может объяснить, почему изменения на ЭКГ № 1 настолько незаметны (т. е. эта запись может отражать «псевдонормализацию» после разрешения связанного с ИМО подъема сегмента ST, который был в  процессе перехода к реперфузионной инверсии зубца Т).
• Осведомленность об этом анамнезе является причиной того, что, несмотря на картину ЭКГ, наводящую на мысль о низком K⁺/Mg⁺⁺ на ЭКГ №1, наше внимание должно быть сосредоточено на рассмотрении острого коронарного заболевания, пока не будет доказано обратное.

Именно потому, что Анамнез в сегодняшнем случае заставил нас сосредоточиться на мысли «у этого пациента день назад было коронарное событие, пока мы не докажем обратное», мой «глаз» сосредоточился на нескольких дополнительных тонких находках, свидетельствующих о заднебоковой локализации вследствие участия ОА (левой Огибающей Артерии) как главной «виновницы»:

• На ЭКГ №1 наблюдается ранняя переходная зона — поскольку начальный зубец R в малоамплитудном комплексе QRS в отведении V1 относительно высокий (учитывая небольшой размер зубца S в этом отведении) — и зубец R становится преобладающим уже к отведению V2. Среди причин ранней переходной зоны — задний ИМ.
• Хотя в каждом из 3 одновременно регистрируемых комплексов в отведениях V1, V2, V3 на ЭКГ № 1 морфология ST-T различается, «тема», которую я вижу, — это нехарактерное выпрямление и уплощение сегмента ST, которое в сочетании с ранней переходной зоной (более высокие, чем ожидалось, зубцы R в V1, V2, V3) — это «картина», которая, по моему мнению, предполагает задний ИМ неопределенной давности у пациента с симптомами (ПРИМЕЧАНИЕ: я прокомментировал такую «картину» как положительный «Зеркальный тест» уже не в первый раз — см., например, мой комментарий в сообщении 7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать).
• Существует «дисбаланс прекардиальных зубцов Т» — в том смысле, что зубцы Т в боковых грудных отведениях (т. е. в V5, V6) имеют очень низкую амплитуду или сглажены — и зубец Т в отведении V1 фактически выше, чем зубец Т в отведении V6. Такая находка наблюдается не очень часто — и в «правильных» клинических условиях обычно связана с недавним ИМО из-за «виновной» ОА (See Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — and the July 17, 2013 post by Salim Rezaie in ALiEM).

МОИ мысли после просмотра ЭКГ №2:

Этиология симптомов сегодняшнего пациента, конечно, стала ясна, когда он вернулся в больницу в час ночи с ухудшением симптомов — и — с нарастанием значений тропонина. Но с точки зрения ЭКГ — при тщательном сравнении ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 появляется ряд подтверждающих находок (см. Рисунок 1):

• Как отмечают доктора Сингх и Смит выше - произошла потеря вольтажа комплекса QRS, а также разрешение локализованной депрессии ST, которая первоначально наблюдалась в отведениях V4-5. Как я подчеркивал в предыдущих сообщениях, среди объектов, которые следует учитывать при острой потере амплитуды QRS — имеется «оглушение» миокарда из-за обширного инфаркта (см. Мой комментарий в сообщении 3 дня боли в плече и груди, а теперь и кардиогенный шок). Исчезновение локализованной ишемической депрессии ST в V4, V5 предполагает наличие «динамических» изменений ST-T.
• Несмотря на общую потерю амплитуды QRS на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1, в отведении V1 наблюдается увеличение размера зубца R, так что R в V1 теперь преобладает. Кроме того, амплитуда зубца Т в отведениях V1, V2 явно увеличилась, тогда как зубец Т в отведении V6 остался плоским. Эти изменения подтверждают продолжающийся «прекардиальный дисбаланс зубца T» и тесно коррелируют с «виновной» ОА. Как отмечают Сингх и Смит — катетеризация сердца подтвердила 100% окклюзию проксимального отдела ОА.

====================================

ЖЕМЧУЖИНА: когда зубцы Т в каждом из грудных отведений положительные (или, по крайней мере, не инвертированные) - зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которое иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — я просто говорю, что время от времени  я обнаруживаю, что распознавание высокого положительного зубца Т в отведении V1, который явно намного выше, чем зубец Т в отведении V6, является ПОДСКАЗКОЙ к диагностике острого коронарного синдрома, который я не мог бы обнаружить иначе.
• «Виновной» артерией в таких случаях, скорее всего, будет Огибающая.