Эта ЭКГ была интерпретирована компьютером как полностью НОРМАЛЬНАЯ: а как насчет этих критических находок??

This ECG was interpreted as completely NORMAL by the computer: What about it is THE critical finding??

40-летний в целом здоровый мужчина поступил с загрудинной болью. Такая же боль была еще один раз за 3 дня до этого и разрешилась без посещения врача.

Ему записали ЭКГ в приемном:

Вот компьютерная интерпретация:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ является ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ для острой окклюзии ПМЖВ. Зубцы T острейшие, но, что наиболее важно, минимальная элевация ST сопровождается терминальной деформацией QRS или, по крайней мере, очень близко к этому.

Элевация ST в V2 и V3 НИКОГДА не является нормальной, если она сопровождается деформацией конечной части комплекса QRS, что определяется отсутствием зубцов S и J в V2 или V3. В V3 отсутствуют оба зубца  (хотя в одном из комплексов в V3 имеет крошечный зубец S).

Эту ЭКГ увидел один из моих коллег, который был очень проницателен и понял, что что-то не так. Он пришел ко мне с этой ЭКГ, и я подтвердил: «Да, это окклюзия ПМЖВ».

Еще случаи деформации конечной части QRS см. в блоге.

Поэтому мы настояли на экстренной катетеризации.

Через 20 минут боль у больного самопроизвольно разрешилась и была записана 2-я ЭКГ:

Теперь артерия открылась, и зубцы S восстановились!!
Зубцы T остаются острейшими, но пока артерия остается открытой, они будут «на пути вниз», т.е. к норме.

В тот момент мы не знали, что  была старая ЭКГ для сравнения, записанная 3,5 года до этого, которую я нашел только днем ​​позже:

Это действительно нормальная ЭКГ с нормальными зубцами Т и нормальными зубцами S в V2 и V3.

Пациент был взят на ангиографию, и у него было обнаружено два 99% тромбоза ПМЖВ с потоком TIMI-3. Они были стентированы.

Пиковый уровень тропонина составил 1863 нг/л. Почему уровень не очень высок? Потому что миокард реперфузировался сам по себе, и потому что мы вмешались, прежде чем артерия повторно «закрылась».

Вот ЭКГ после вмешательства:

Реперфузионные зубцы Т идентичны синдрому Велленса, поскольку имеют ту же патофизиологию.

Стандартная эхокардиограмма:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 58 %.
• Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
• Регионарные нарушения движения стенки — дистальная часть перегородки, передний и верхушечный отделы

Сегодня, вскоре после публикации этого случая, я получил в утреннем обзоре журналов ссылку на эту статью, которая продвигает идею о том, что «нормальные» ЭКГ, прочитанные с помощью компьютера, не должны быть переоценены врачом.

Emergent cardiac outcomes in patients with normal electrocardiograms in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022 Jan;51:384-387. doi: 10.1016/j.ajem.2021.11.023. Epub 2021 Nov 17.

В этом исследовании было рассмотрено менее 1000 случаев, что недостаточно (см. анализ ниже), и в качестве золотого стандарта использовались кардиологи (очень плохой золотой стандарт), а НЕ наличие или отсутствие окклюзионного ИМ (что мы делали во всех случаях), что мы делали в наших ЭКГ-исследованиях, которые должны были быть подтверждены 1) потоком TIMI 0/2 на ангиограмме или 2) виновником + потоком TIMI 3 и очень высоким уровнем тропонина.

Так что это исследование бесполезно и по всему должно быть проигнорировано.

В нашем случае врач неотложной помощи был хорошо обучен выявлению тонких признаков ИМ вследствие окклюзии ПМЖВ и игнорировал компьютерное заключение.

У меня есть еще случаи «компьютерных нормальных» ЭКГ, которые имели критические нарушения, и подавляющее большинство из них — это пропущенные острые коронарные окклюзии (пропущенный острый ИМО), и большинство из них были распознаны врачом.

Мы написали эту редакционную статью в Журнале электрокардиологии в 2019 году. Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should be shown all triage ECGs, even those with a computer interpretation of “Normal.” J Electrocardiol [Internet] 2019;54:79–81. Доступна здесь: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.03.003

Выдержка:

«Чтобы проиллюстрировать ограничения, налагаемые размером выборки, последние данные нашего учреждения показывают, что мы выявляем примерно 225 инфарктов миокарда (ИМ) типа I в течение типичного года. К ним относятся около 60 окклюзионных ИМ (ИМО) с явным подъемом сегмента ST (ни один из которых не будет назван компьютером «нормальным») и около 165 ИМ без подъема сегмента ST. Из ИМ без подъема сегмента ST в нашей когорте около 25% фактически будут иметь острую коронарную окклюзию. Тем не менее, большинство из этих примерно 40 окклюзий ИМбпST будут компьютерным алгоритмом прочитаны как ненормальные в какой-то степени (как правило, неспецифические изменения сегмента ST или нарушения зубца T), но они не будут помечены как ИМпST. Мы можем консервативно оценить, что 5 из этих 40 острых ИМО без диагностического подъема сегмента ST будут ошибочно расценены компьютером как «Нормальная ЭКГ». Это 5 ИМО в год, ошибочно интерпретированные компьютерным алгоритмом как нормальные. В тот же год мы собираем около 24 000 ЭКГ в нашем отделении неотложной помощи, из которых 20% оцениваются компьютером как «нормальные». В совокупности эти данные показывают, что из 5000 «Нормальных» ЭКГ в данном году, около 5 (0,1%) на самом деле будут острыми ИМО, которые были ошибочно интерпретированы компьютерным алгоритмом как полностью нормальные. Справедливости ради, не факт, что обычный врач неотложной помощи уловит эти несколько ложно нормальных ЭКГ, но они точно пропадут, если врач их никогда не увидит. Мы бы предпочли, чтобы нам не мешали».

В этом случае врач неотложной помощи, который, как я, не уделял особого внимания интерпретации ЭКГ, увидел, что эта «нормальная ЭКГ» указывала на острый ИМО.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я хотел прокомментировать начальную ЭКГ из сегодняшнего случая, которую для ясности я воспроизвел на рисунке 1. Эта запись в компьютеризированном отчете была интерпретирована как «нормальная». Как отмечает доктор Смит, в статье Am J Emerg Med, которую он цитирует выше, высказывается мнение, что ЭКГ, интерпретируемые компьютером как «нормальные», «не должны быть перечитаны врачом».

Я полностью согласен с доктором Смитом. Методология этого исследования Am Emerg Med ошибочна, и результаты этого исследования следует игнорировать.

• Трудно поверить, что компьютер интерпретировал ЭКГ на рис. 1 как «нормальную». Чтобы усилить замечания доктора Смита выше, учитывая клинический контекст (т. е. впервые появившуюся загрудинную боль), не менее 9/12 отведений на ЭКГ № 1 явно отличаются от нормы.
• Имеется явная выпуклость ST с элевацией и инверсией зубца T в отведении V1, что никогда не является нормальной находкой.
• По словам доктора Смита, изменения ST-T с терминальной деформацией QRS (деформацией конечной части комплекса QRS) в отведениях V2, V3 являются диагностическими.
• Острейшие зубцы T видны в отведениях I, II, aVF; и от V2 до V6. Эти зубцы Т являются «слишком объемными» по отношению к амплитуде комплексов QRS в этих соответствующих отведениях. Хотя эти изменения могут показаться незаметными, они не являются незаметными для любого, кто имеет опыт оказания неотложной помощи. Каждый из этих зубцов T выше и толще, чем ожидалось, а также шире у основания в контексте амплитуды QRS в каждом соответствующем отведении.
• В качестве конкретного примера — нужно иметь в виду маленькую амплитуду комплекса QRS в отведении aVF — для которого зубец Т в этом отведении буквально возвышается над комплексом QRS.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Мне нравится компьютеризированный отчет по ЭКГ. Это потому, что я знаю, как лучше всего использовать компьютеризированную интерпретацию. Я понимаю, что многим клиницистам не нравятся компьютеризированные интерпретации. Это вопрос личных предпочтений и клинического опыта работы с компьютерными интерпретациями. На мой взгляд, следующие моменты являются ОСНОВОЙ оптимального использования компьютера:

• Никогда не смотрите на компьютерную интерпретацию до тех пор, пока не проведете собственную независимую оценку!
• В целом — компьютер отлично подходит для расчета частоты, осей и интервалов.
• По моему опыту — компьютер ужасен для оценки любого ритма, кроме синусового!
• В целом — компьютер нормально оценивает нормальные записи. Тем не менее, ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ заключается в том, что компьютер может пропустить определенные находки (такие как элевация ST и острейшие зубцы Т — как было показано в сегодняшнем случае, когда компьютер назвал ЭКГ на рис. 1 «нормальной»).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Компьютеризированный отчет может помочь, предложив определенные выводы, о которых вы, возможно, не подумали, НО — врач всегда должен перечитывать то, что сообщил компьютер. ЕСЛИ вы не согласны с тем, что говорит компьютер — зачеркните отчет компьютера!

• В условиях неотложной помощи клиницисты должны самостоятельно и быстро интерпретировать все ЭКГ любого острого пациента. Только после этого - они должны осмелиться посмотреть на то, что сказал компьютер - но независимо от того, что говорит компьютер, если ВЫ думаете, что ЭКГ указывает на острый процесс - следуйте СВОЕМУ мнению!