65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?

Оригинал: 65 year old with syncope and a 'normal' ECG: discharge home?

У 65-летнего больного диабетом в положении сидя развился синкопальный эпизод, сопровождавшийся слабостью, но без болей в груди или одышки. Жизненно важные показатели были нормальными, и первая ЭКГ была расценена компьютером как нормальная и подтверждена лечащим врачом скорой помощи и кардиологом. Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубцов R и нормальные вольтажи с зубцами J ранней реполяризации. Имеется морфология нижних сегментов ST типа вниз-вверх и острейшие зубцы T с реципрокными зубцами T вверх-вниз в aVL.

Я отправил эту «нормальную» ЭКГ без какой-либо информации ряду энтузиастов ЭКГ, которые все были обеспокоены возможным ИМО - будь то тонкий высокий боковой ИМО с нижними реципрокными изменениями или тонкий нижний ИМО с высокими боковыми реципрокными изменениями.

Первый уровень тропонина I оказался равным 2800 нг/л (норма <16 у женщин и <26 у мужчин), и была записана повторная ЭКГ:

Блуждающая изолиния затрудняет интерпретацию, но нижней депрессии ST больше нет, а зубцы T меньше. Имеется остаточная минимальная элевация ST вследствие ранней реполяризации.

В связи с возможным сердечным обмороком и повышением уровня тропонина больной был госпитализирован в кардиологию. Повторный тропонин снизился до 2500, и повторная ЭКГ была записана еще через 2 часа и также интерпретировалась как нормальная. Следующий тропонин оказался на таком же уровне - 2500, и была записана еще одна ЭКГ:

Аналогична предыдущей. Кардиологи были обеспокоены тем, что на второй ЭКГ могла быть тонкая нижняя элевация ST, что могло быть связано с окклюзией ПКА, которая могла вызвать блокаду сердца, ведущую к обмороку. Поэтому они срочно доставили пациента на катетеризацию: 100% окклюзия нижней ветви тупого края огибающей артерии с коллатеральным кровообращением. Если бы кардиологи следовали рекомендациям по ИМбпST или транзиторному ИМпST, которые рекомендуют несрочную катетеризацию, у пациента мог бы повторно развиться ИМО и быть худший исход.

Но это предвидение не будет зарегистрировано, потому что у пациента был диагностирован «транзиторный ИМпST», хотя ни одна ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST. На самом деле единственным подъемом ST было исходное повышение из-за ранней реполяризации, и по сравнению с этим у пациента была только депрессия ST и острейшие зубцы T. Так что это был транзиторный ИМпST (-) ИМО, а не транзиторный ИМпST.

На ЭКГ при выписке были небольшие нижние зубцы T и тонкая реперфузионная инверсия T в V5-6.

Вот сравнение начальной ЭКГ и при выписке:

Это подтверждает, что на исходной ЭКГ была нижняя депрессия ST, за которой следовали острейшие зубцы T (deWinter), а также боковые острейшие зубцы T V4-6. При выписке нижние зубцы T-deWinter разрешились, а боковые зубцы Т сдулись и инвертировались.

Уроки

1. Обмороки — редкое проявление ОКС, но эквиваленты стенокардии более вероятны у пожилых пациентов с диабетом.
2. Окклюзия огибающей может иметь незначительные изменения ЭКГ или отсутствовать вовсе.
3. Вы не можете доверять ЭКГ с пометкой «норма».
4. Острейшие зубцы T и реципрокные изменения могут помочь идентифицировать ИМпST(-)ИМО
5. Артерии могут быть полностью закупорены, а кровоток периодически поддерживаться коллатералями.
6. Зубцы Т-deWinter могут возникать в любой коронарной артерии.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Важный случай для обсуждения доктором Маклареном — у сегодняшнего пациента был определенный ИМ, но не было боли в груди. Вместо этого — единственным симптомом был обморок, связанный со слабостью.

• В сегодняшнем случае инфаркт был диагностирован по i) значительно повышенному уровню тропонина; ii) 100% окклюзии ветви тупого края огибающей артерии, хотя и с коллатеральным кровообращением; и, iii) тонким изменения ЭКГ на серийных записях, включая предположение о реперфузионных зубцах T.

ЖЕМЧУЖИНА № 1. Не все пациенты с острым ИМ жалуются на боль в груди. Фремингемские исследования, проведенные много лет назад, показали нам, что заболеваемость «немым ИМ» достигает ~ 30% всех ИМ (Kannel & Abbott: N Engl J Med 311(18):1144-1147, 1984 — Kannel: Cardiol. Clin 4(4):583-591, 1986).

• Интересная часть этих данных заключается в том, что примерно у половины из этих 30 % (т. е. ~ 15 % всех пациентов с ИМ) — пациентов, у которых на ежегодных контрольных ЭКГ обнаруживались четкие признаки инфаркта, не было вообще никаких симптомов — следовательно, это действительно были «немые» ИМ.
• В другой половине этих 30% (т. е. примерно у 15% всех пациентов с ИМ) — у пациентов, у которых на контрольной ЭКГ был обнаружен инфаркт, боли в груди не было, — но у них действительно было «что-то еще», что считалось связанных с их ИМ.
• Наиболее распространенным симптомом «чего-то еще» была одышка. Другие симптомы, не эквивалентные боли в груди, включали: боль в животе, «гриппоподобные» симптомы (т. е. миалгии; плохое самочувствие), чрезмерную усталость, обмороки, изменения психического статуса (т. е. например такие, которые могут быть обнаружены у пожилых пациентов уходящих из дома).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Осознайте сущность «немого ИМ», который может быть либо полностью «немым», либо связанной с симптомом, не эквивалентным боли в груди. Заболеваемость обоими типами немого ИМ встречается чаще, чем это иногда считается. Не у всех пациентов с острым (или недавно перенесенным) ИМ возникает боль в груди.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Общий долгосрочный прогноз после 1-го эпизода обморока благоприятный, особенно у ранее здоровых молодых людей. Тем не менее, вероятность неблагоприятного исхода (включая смерть) существует во всех возрастных группах. Группу самого высокого риска составляют пациенты с кардиальной причиной обморока, у которых годовая смертность может достигать 33% (Koene et al: J Arrhythm 33(6):533-544, 2017).

• Во Фрамингемских исследованиях сердечные обмороки были обнаружены примерно у 9% пациентов. Тем не менее, фактический процент пациентов с сердечными обмороками явно выше, чем во Фрамингеме, поскольку до 1/3 пациентов имели обмороки неизвестной причины. Эти данные подчеркивают точку зрения, сделанную доктором Маклареном выше, что диагностическая катетеризация сегодняшнего пациента (несмотря на отсутствие критериев ИМпST) могла спасти жизнь!
• Обмороки не являются частой причиной острого ИМ. При этом обмороки чаще возникают как следствие острого ИМ. Потенциальные механизмы, которые могут вызывать обмороки в связи с острым ИМ, включают: i) кардиоингибирующий и вазодепрессорный рефлекторный ответ, возникающий в результате стимуляции блуждающего нерва (чаще всего наблюдается при остром нижнем ИМ); ii) развитие АВ-блокады высокой степени (также чаще встречается при остром нижнем ИМ); и/или, iii) устойчивая ЖТ (которая, к счастью, гораздо реже встречается в эпоху экстренной реперфузии).

Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае:

Я подумал, что стоит еще раз внимательно посмотреть на первые две ЭКГ в сегодняшнем случае, которые для ясности я воспроизвел на рисунке 1.

• По словам доктора Макларена, первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае вызывает беспокойство из-за того, что : i) в каждом из нижних отведений имеются острейшие зубцы Т, определяемые по тому, что они «толще» на вершине и шире в основании, чем ожидалось (особенно в отведении III, в котором зубец T затмевает QRS в этом отведении); и, ii) Крошечный комплекс QRS в отведении aVL связан с явно выгнутым сегментом ST с инверсией зубца T в явно ненормальной форме.
• Изменения в грудных отведениях на ЭКГ № 1 неспецифичны и не являются диагностическими.
• Впечатление от ЭКГ № 1: хотя может быть сложно понять, что делать с этой первоначальной ЭКГ при отсутствии боли в груди, вероятность недавнего или продолжающегося острого ИМО как причины обморока у этого пожилого пациента резко возросла в тот момент когда лаборатория дала высокий 1-й тропонин!
• Собираем все вместе: обморок (как симптом) + острейшие изменения на ЭКГ №1 + 1-й уровень тропонина = 2800 нг/л — должно быть достаточно, чтобы указать на необходимость срочной катетеризации сердца.

ЭКГ № 2 была записана, когда 1-й тропонин оказался повышенным:

• К счастью, в сегодняшнем случае бригада кардиологов была настолько обеспокоена тонкой элевацией ST в нижних отведениях через 2 часа после записи ЭКГ № 2, что они выполнили катетеризацию сердца, которая поставила диагноз.
• МОЯ точка зрения: ЭКГ № 2 не дает четких указаний, что делать дальше! Хотя верно то, что теперь выглядит так, как будто теперь есть некоторая элевация ST в нижнем отведении, которой не было на ЭКГ № 1 - неверные данные на входе означают неверные данные на выходе! — На мой взгляд, ЭКГ № 2 у этого пациента, который, как вы очень обеспокоены, может находиться в разгаре остро развивающегося инфаркта не поддается интерпретации. Это связано с тем, что в 5 комплексах, записанных в отведениях от конечностей, так много артефактов, что я не имею ни малейшего представления о том, какие из них «настоящие», а какие - «артефакт». Эту 2-ю ЭКГ следовало немедленно повторить.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.