Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку»

Это сообщение было прислано коллегой из отделения неотложной терапии Highland Hospital в Окленде.  Оригинал: A 40-something male complains of worrisome chest pain and possible "fever".

Мужчина 40 лет пожаловался на боль в груди и одышку, которые начались за 2 часа до работы и становились все хуже. Кроме того, у него были тошнота и рвота, и он жаловался на лихорадку. Боль была постоянной, давящей, загрудинной, без иррадиации, интенсивностью 10/10.

Он рассказал, что за 3 месяца до этого его жене был поставлен диагноз Covid, и что он тоже прошел тестирование, но так и не получил результатов.

АД было 213/128. Очевидно, температура не регистрировалась, так как пациент выглядел крайне неважно. Температура не регистрировалась довольно долго, а когда ее все же измерили, она составила 36,5°С.

Вот его ЭКГ в приемном:

Элевация сегмента ST в V2 и V3 соответствует критериям ИМпST.

Что думаете Вы?

Исходный уровень тропонина I 4-го поколения был менее 0,010 нг/мл (неопределяемый).

ЭКГ очень похожа на раннюю реполяризацию, потому что:

1. Имеются асимметричные зубцы T (более медленный подъем, более быстрый спуск) 2. Имеется восходящая вогнутость во всех отведениях из V2-V6 (в данном случае даже в V1) 3. Нет реципрокной депрессии ST 4. Нет деформации конечной части QRS (есть зубцы S как в V2, так и в V3) 5. Нет зубцов Q

Тем не менее, в V1 имеется заметная элевация ST и положительный зубец T: (В нашем исследовании положительный зубец T в V1 был обнаружен у 46% здоровых и 73% при окклюзии ПМЖВ. Признак «зубец T в V1 больше, чем зубец Т в V6» был обнаружен у 15% здоровых и 39% при окклюзии ПМЖВ. Обе находки были очень значимыми, но не добавляли ценности формуле многомерной логистической регрессии.

Из-за V1, а также из-за клинической картины пациента, доктор был уверен, что это ИМпST, но потому, что также имеется масса признаков доброкачественной элевации ST (также часто называемой «ранней реполяризацией»), которая также приводит к элевации ST в V2-V4, он использовал относительно новую формулу с четырьмя переменными, которая используется для дифференциации тонкой окклюзии ПМЖВ (в том смысле, что она выглядит нормально) от нормального варианта элевации ST.

См. использование формулы здесь: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ

ВНИМАНИЕ: формула не идеальна. Остерегайтесь использовать ее, чтобы изменить свое прежнее мнение о том, что ЭКГ указывает на окклюзию ПМЖВ. Я рекомендую использовать ее, если вы беспокоитесь, что ЭКГ с очевидной нормальной элевацией сегмента ST может быть окклюзией ПМЖВ. Чувствительность не идеальна.

Используя такие значения этих 4 переменных, он рассчитал формулу: QTc-Bazett = 418, QRSV2 = 33, зубец R V4 = 12,5, STE (60 мс после точки J) = 4. Значение = 17,65. 18,2 - самая точная точка отсечения.

В этой внешней проверке «опубликованная точка отсечения 18,2 имела чувствительность, специфичность и диагностическую точность 83,3%, 87,7% и 85,9% соответственно». История двух формул: дифференциация тонкого переднего ИМ от доброкачественной элевации сегмента ST.

Помните, что изучалась только «тонкие» окклюзии ПМЖВ, поэтому чувствительность для всех окклюзий ПМЖВ значительно выше.

По нашим данным Hennepin, чувствительность в точке отсечения 17,0 составила 97% (только 3% окклюзий ПМЖВ имели значение менее 17,0).

Дальнейшее развитие случая

Врач догадался понял, что это ложноотрицательное значение формулы, и назначил экстренную ангиографию. Обнаружена 100% окклюзия ПМЖВ, которая открыта и стентирована.

Вот записанная после ЧКВ ЭКГ:

Классический паттерн Wellens. Зубцы Т, диагностические для реперфузии.
Примечательно, что амплитуда зубца R невелика, что указывает на значимую потерю миокарда.

(Паттерн Wellens тип А: зубцы Т двухфазные, с терминальной инверсией зубца Т - вверх-вниз). Зубцы Т всегда будут эволюционировать в Паттерн В Wellens через несколько часов (Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов).

Пик тропонина составил 19,9 нг/мл, что типично для ИМпST, но находится на нижней границе пика тропонинов при переднем ИМпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

Круто! В такой ситуации я честно признаю, что совсем не был уверен в своем ответе после просмотра первоначальной ЭКГ. Причины, по которым этот случай настолько сложен, включают:

• Причина №1: исходная ЭКГ очень похожа на вариант реполяризации (из-за 5 находок, отмеченных выше доктором Смитом).
• Причина №2: имеется амплитудный критерий ГЛЖ (по критериям Пегуэро) и, учитывая, насколько заметно повышалось АД у этого пациента при поступлении (т. е. 213/128 мм рт. ст.!) - наиболее вероятно истинное увеличение полости ЛЖ.

==========================

ПРИМЕЧАНИЕ. Среди ЭКГ-критериев диагностики ГЛЖ, которые я предпочитаю, имеется и критерий Пегуэро, которые звучит таким образом: ГЛЖ присутствует, ЕСЛИ сумма самых глубоких S в любом грудном отведении + S в V4 ≥23 мм (женщины) или ≥28 мм (мужчины). Если самый глубокий зубец S находится в отведении V4 - удвойте это значение.

• Применяя критерий Пегуэро к ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае (рисунок 1 ниже) - получим, что самый глубокий зубец S составляет ~ 21 мм в отведении V2 + зубец S ~ 11 мм в отведении V4 = 32 мм, что соответствует амплитудным критериям ГЛЖ.
• Для тех, кому интересно мое мнение об удобном для пользователя подходе к ЭКГ-диагностике ГЛЖ - СМОТРИТЕ мой комментарий внизу сообщения от 22 июня 2020 г. - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ.

==========================

ЖЕМЧУЖИНА №1: Хотя врач отделения неотложной помощи в этом случае знал, что нужна немедленная ангиография - вам не нужно абсолютно точно решать, имеется или нет острый ИМО только на основании этой единственной ЭКГ!

• В блоге доктора Смита по ЭКГ мы показали многочисленные случаи быстро развивающихся ИМО, при которых вторая ЭКГ, записанная не более чем через несколько минут, показывала очевидные острейшие изменения или явную элевацию сегмента ST. Поэтому - повторите ЭКГ ~ 5-15 минут спустя (и, если необходимо, часто в дальнейшем) и велика вероятность того, что «ответ» скоро станет очевидным.
• Другие подходы (например, высокочувствительный тропонин, стандартное эхо во время боли в груди, поиск предыдущих ЭКГ для сравнения) могут помочь уточнить, продолжает ли развиваться ИМО.
• Тем не менее, даже без окончательного диагноза ИМО на ЭКГ - стойкая боли в груди + изменения ЭКГ, которые мы видим на ЭКГ №1, достаточно, чтобы оправдать немедленную катетеризацию.

ПОСМОТРИТЕ еще раз на начальную ЭКГ в сегодняшнем случае (Рисунок 1).

• СКОЛЬКО ОТВЕДЕНИЙ показывают подозрительные изменения ЭКГ? Что НЕ нормально?
• ПОДСКАЗКА: посмотрите на отведения, в которых есть горизонтальные КРАСНЫЕ или РОЗОВЫЕ пунктирные линии.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Когда я впервые увидел этот случай (до того, как я прочитал, что произошло), я знал о трех типах «входной» информации, которая использовалась в моем процессе принятия решений:

• Первое: Рассмотрение анамнеза = мужчина 40 лет, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, которая началась всего за 2 часа до этого. Боль в груди была постоянной и давящей, с оцененной степенью тяжести 10/10. Очевидно, что такие данные при поступлении оставляют этого пациента с высокой вероятностью ИМО еще до того, как вы посмотрите на его ЭКГ!
• Второе: рассмотрение объективных ЭКГ-находок на первоначальной записи, которые еще больше усиливают беспокойство. К ним относятся: i) элевация ST в отведении V1, которая выглядит непропорциональной при небольшой глубине зубца S в этом отведении; ii) несколько более высокая, чем ожидалось, элевация ST в следующих 2 передних отведениях (отведения V2 и V3); iii) Неожиданное уплощение ST в отведениях I, V5 и V6 (короткие КРАСНЫЕ горизонтальные линии в этих отведениях); iv) уплощение сегмента ST перед инвертированым зубцом T в отведении aVL (т. е. хотя зубец T в aVL обычно может быть инвертирован, если комплекс QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, видимый здесь сегмент ST в отведении aVL должен быть не таким плоским) - и, v) Положительный зубец T в отведении V1 больше, чем зубец T в отведении V6.
• Третье: Рассмотрение «вещей, которые я чувствую», но не могу выразить их объективно. Принимая во внимание тот факт, что у этого пациента впервые появилась тревожная боль в груди + первоначальная ЭКГ показывала более чем ожидаемое повышение ST в переднем отведении V1 - во всяком случае, мне показалось, что, несмотря на менее глубокие зубцы S, относительная элевация точки J в отведении V3 больше, чем в отведении V2. Мое «интуитивное» чувство беспокойства усилилось из-за подозрения на ненормальную переднюю элевацию ST (в отведениях V1, V2 и V3) в контексте необычного и аномального уплощения сегмента ST в 4 боковых отведениях (отведения I, aVL; V5 и V6).

ЖЕМЧУЖИНА №2: Недооцененный важный ключ к потенциальным острым изменениям - это отмеченное выше выявление (нового) положительного зубца T в отведении V1, который выше, чем зубец T в отведении V6. При обнаружении у пациента с новой болью в груди, у которого нет БЛНПГ (которая обычно вызывает высокие положительные передние зубцы Т), следует подозревать острую ишемию, если не надвигающийся ИМО.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Жемчужина №2 не означает, что высокие положительные зубцы T в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ. Вместо этого можно просто сказать, что я часто обнаруживал, что распознавание высокого положительного зубца T в отведении V1, который явно намного выше, чем зубец T в отведении V6, может быть важной подсказкой (как это было для меня в сегодняшнем случае) надвигающегося острого переднего ИМО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: далеко не так часто передний ИМО виден на ЭКГ, которая удовлетворяет критериям ГЛЖ. Сегодняшний случай является одним из таких примеров.

• Изменения ЭКГ, предполагающие ИМО на начальной ЭКГ, чрезвычайно «тонкие». Тем не менее - подозрительные изменения ЭКГ видны в 7/12 отведениях. Могу поспорить, что повторная ЭКГ, записанная даже через небольшой промежуток времени, была бы более определенной.