Не доверяйте чужим заключениям: «Нормальная ЭКГ», вы делаете это на свой страх и риск!

Этот случай был предоставлен Бруксом Уолшем, врачом скорой помощи из Коннектикута. Оригинал: Trust a computer read of "Normal ECG" at your peril!

Не доверяйте «Нормальной ЭКГ»!

Важно периодически повторять, что компьютерная интерпретация ЭКГ может упустить важные изменения.

Некоторые авторы предполагают, что ЭКГ, интерпретируемые компьютером как «нормальные», «маловероятно» оказываются значимыми для оказания медицинской помощи. Тем не менее, «маловероятно» не означает «вообще нет»!

В конце концов, задача экстренной медицины состоит в том, чтобы пробираться сквозь море доброкачественных проявлений в поисках этого «маловероятного» важного диагноза. Если вы «передадите» эту функцию компьютеру, вы можете пропустить эту важную информацию.

Примечание АЛЦ: За рубежом довольно распространены системы анализа ЭКГ, в т.ч. автоматизированные комплексы масштаба клиники, работающие с современными алгоритмами. В России подобные системы используются гораздо реже, а то и вовсе отсутствуют. Наиболее распространенными являются встроенные в ЭКГ-аппарат предварительные «расшифровщики», которые часто просто отключаются. Из-за редкости применения автоматических интерпретаторов ЭКГ данная тема может показаться неактуальной... Но!

Мы почти всегда видим заключения по ЭКГ, написанные специализированным врачом функциональной диагностики, который, в большинстве случаев, не работает с пациентами. К тому же, в России отсутствует практика фиксировать на ЭКГ кроме Ф.И.О. больного и его возраста клинический сценарий и наличие жалоб при регистрации ЭКГ!

Поэтому я скажу следующее: (1) «НИКОГДА НЕ полагайтесь на ЧУЖИЕ заключения не посмотрев ЭКГ самому, читайте чужие заключения только после СОБСТВЕННОГО решения и (2) Всегда возвращайтесь к просмотру ЭКГ после получения новой клинической информации!»

Итак, собственно ситуация:

Пожилой мужчина обратился в отделение неотложной помощи с дискомфортом в груди. Ощущение было не сильным, скорее - неудобством и через час самочувствие лучше не стало.

ЭКГ была записана сразу при обращении:

Компьютерная программа «расшифровала» это как «Нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ». Можем ли мы доверять этому заключению?

Возможно, не в этом случае.

Прежде всего, есть довольно значимая элевация ST в передних отведениях...

... наряду с реципрокной депрессией ST в отведении III.

Кажется довольно очевидным, что это передний инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзией (ИМО), но некоторые специалисты могут возразить, что нет «соответствия критериям ИМпST», поскольку элевация ST в V2 явно не превышает 2 мм.

Дальнейшее доказательство, однако, обеспечивается расчетом значения формулы тонкого ИМпST в MDCalc. Используя QTc 421 мс, предоставленный компьютером...

... мы получаем значение 20, что значительно выше порога в 18,2.

Вот ссылка на калькулятор: ссылка.

А более подробно - здесь: 12+1 пример использования формул с 3-я и 4-я переменными для дифференцирования нормального варианта элевации ST и тонкой окклюзии ПМЖВ.

Итак, нас беспокоит ЭКГ, а как дела у пациента? Что ж, немедленно был вызван кардиолог, но возникли проблемы с экстренной ангиографией.

Интересно, что пациент сообщил, что боль в груди почти полностью исчезла. Примерно через 15 минут после записи первой ЭКГ вторая ЭКГ показала то, что компьютер (снова) описал как нормальную ЭКГ.

Однако, несмотря на оптимистичную интерпретацию компьютера, все еще видна тонкая передняя элевация ST, а в отведении III сохраняется тонкая депрессия ST.

К счастью, вскоре пациент была доставлен в рентгеноперационную, и теперь он сообщил о боли в груди только 1/10. Учитывая улучшение симптомов и «нормальную» ЭКГ (за которой также следует 2-я «нормальная» ЭКГ), можно ожидать, что ангиография обнаружит только незначительную или частичную обструкцию.

Упс....

Ангиография показала кровоток TIMI 0 в средней части ПМЖВ. После установки 2 стентов кровоток по восстановился (TIMI 3).

На ЭКГ после ЧКВ можно, наконец, интерпретировать ST-T как нормальную (но не QRS - в V1 и V2, так как имеются небольшие зубцы Q)!

Урок

• Даже если ЭКГ показывает лишь незначительные признаки острой коронарной окклюзии, и даже если компьютер называет ЭКГ «нормальной», и даже если улучшаются симптомы, значительная часть миокарда может оказаться в опасности!

АЛЦ:

• НИКОГДА НЕ полагайтесь на ЧУЖИЕ заключения не посмотрев ЭКГ самому!