Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST

Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST

Данные:

Представленная в новой статьей Эмре Асланджера при некоторой помощи Смита парадигма ИМО-неИМО* лучше, чем ИМпST-ИМбпST.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ Точность ЭКГ при остром инфаркте миокарда вследствие коронарной окклюзии (исследование DIFOCCULT).

Бесплатный полный текст: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352906720303018

________________________________________

Термины:

ИМО - ИМ вследствие коронарной окклюзии.

ОКО - острая коронарная окклюзия

ОИМКО - острый ИМ вследствие коронарной окклюзии

Если кратко...

DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study)
Emre K.Aslanger, Özlem Yıldırımtürk, Barış Şimşek, Emrah Bozbeyoğlu, Mustafa Aytek Şimşek, Can Yücel Karabay, Stephen W.Smith, Muzaffer Değertekin

Введение

Хотя элевация сегмента ST использовалась как синоним острой коронарной окклюзии (ОКО), современные критерии элевации ST пропускают почти треть ОКО и приводят к значительному количеству ненужных экстренных катетеризаций. Поскольку многие другие изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) могут достоверно указывать на ОКО, мы пытались выяснить, приведет ли новая парадигма ОКО/не-ОК инфаркт миокарда (ИМ) к лучшему выявлению пациентов, нуждающихся в острой реперфузионной терапии.

Методы

В ИМпST, неИМпST и контрольные группы были включены в общей сложности 3000 пациентов. Все кардиограммы были рассмотрены двумя кардиологами, слепыми к любым находкам, анамнезу и симптомам. Комбинированная конечная точка ОКО включала пиковый уровень тропонина, подъем тропонина в течение первых 24 часов и ангиографические данные. Статус умерших или выживших проверялся по больничным записям и из электронной национальной базы данных.

Результаты

В группе без ИМпST, 28,2% пациентов были повторно классифицированы ЭКГ-экспертами как имеющие ОКО. Эта подгруппа имела более высокую частоту ОКО, повреждения миокарда и как внутрибольничную, так и долгосрочную летальность по сравнению с группой без ИМпST. Перспективный подход ОИМКО / не-ОИМКО на основании ЭКГ имел давал диагностическую точность по сравнению с подходом ИМпST/ ИМбпST в прогнозировании ОКО и долгосрочной летальности. В регрессионном анализе Кокса раннее вмешательство у пациентов без ЭКГ доказательств ОКО было связано с более высокой долгосрочной летальностью.

Обсуждение (привожу полностью)

Наши результаты показывают, что подход ОИМКО / не-ОИМКО может последовательно распознавать подгруппу высокого риска в популяции без ИМпST, имеющую более высокую частоту ОКО, больший размер инфаркта и более высокую краткосрочную и долгосрочную летальность. Менее выраженные изменения ЭКГ в этой группе могут быть частично объяснены более ограниченным размером инфаркта и/или вовлечением электрокардиографически немой области, но это не всегда имело место.

Подход ОИМКО / не-ОИМКО имеет значительно более высокую диагностическую точность в прогнозировании ОКО и долгосрочной летальности по сравнению с подходом ИМпST/ не-ИМпST. Кроме того, поскольку критерии ИМпST не исключают спонтанно реперфузируемые или подострые инфаркты миокарда (ЭКГ типа 1d)*, и многие из этих пациентов имеют положительную комбинированную конечную точку ОКО и высокие показатели смертности, несмотря на то, что теоретически нет необходимости в острой реперфузии, в таких случаях реальное влияние новой парадигмы может быть недооценено.

___________________________________

* - классификацию ЭКГ-изменений см. в приложении.

Интересные данные вскрылись, когда мы попытались еще больше дифференцировать разницу, изучив взаимосвязь между временем вмешательства и смертностью в соответствии с подгруппами ЭКГ. Раннее вмешательство (время ЭКГ-ЧКВ <120 минут) у пациентов с ЭКГ типа 1а было связано со значительно более низкой долгосрочной смертностью по сравнению с поздним вмешательством (время ЭКГ-ЧКВ ≥ 120 минут), даже после нормализации показателя риска GRACE. Для ЭКГ типа 1b смертность не меняется от времени вмешательства. Коронарная реваскуляризация, с использованием ЧКВ или шунтирования коронарной артерии (АКШ), снизила смертность при ЭКГ типа 1a, но не достигла статистической значимости у пациентов с ЭКГ типа 1b. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что у некоторых пациентов с тонкими изменениями ЭКГ был большой ИМ, и в настоящее время нет надежного способа дифференцировать этих пациентов от пациентов с более ограниченной зоной риска, которая могла бы свести на нет преимущества раннего вмешательства. Более того, это постфактум анализ, и наше исследование недостаточно полно для выявления скромной выгоды от раннего вмешательства по сравнению с поздним вмешательством.

С другой стороны, типы ЭКГ без указания на ОКО показали при раннем вмешательстве значительный вред. Это ранее не сообщаемое открытие интересно, но не неожиданно. Известно, что реваскуляризация при стабильной ИБС связана с лучшими исходами у пациентов с ишемией от средней до тяжелой степени, но с худшим прогнозом у пациентов с легкой ишемией или без нее. Хотя мы не пытались измерить у наших пациентов площадь ишемии, ЭКГ без указания на ОКО может быть отражением ограниченной зоны риска и меньшей пользы от экстренной реваскуляризации. Кроме того, наличие дестабилизированной бляшки и/или уязвимого миокарда, а также временная задержка с дополнительной терапией могут создать еще более восприимчивую среду для повреждения миокарда во время процедур реваскуляризации. Таким образом, для получения выгоды от вмешательства во время острого ишемического события может быть необходимо критическое количество спасаемого миокарда. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить этот вопрос.

В дополнение к нашим результатам, мы полагаем, что есть и другие причины, которые заставляют нас перейти от ИМпST/ не-ИМпST к парадигме ОИМКО / не-ОИМКО. Универсально рекомендуемые критерии ИМпST получены в исследованиях, разработанных для дифференцирования биомаркер-положительного ИМ (в основном, КФК-MB) от доброкачественного варианта элеваций ST, в которых не использовалась ни коронарная ангиография, ни оценка в отношении ОКО. Наше исследование впервые подтверждает правильность диагностики 20-летней концепции ИМпST, при этом элевация ST является суррогатом физиологической реальности острой коронарной окклюзии, которая на самом деле подразумевается под термином «ИМпST». Тем не менее, термин ИМпST ограничивает наше мышление до такой степени, что только ST-сегмент имеет значение для решения о реперфузии, без учета каких-либо других ЭКГ-данных, таких как предшествующий QRS-комплекс, зубец T или даже морфология самого сегмента ST. Недавние исследования ясно показали, что любую элевацию ST следует интерпретировать в контексте других переменных ЭКГ. Кроме того, термин ИМпST несколько противоречив, так как пациент без элевации ST на ЭКГ, но с ОКО на ангиограмме, все еще классифицируется как не-ИМпST. Но определение ОИМКО / не-ОИМКО не ограничивается ЭКГ и позволяет ретроспективно реклассифицировать таких пациентов. Наконец, важно отметить, что наши данные указывают на то, что эта новая парадигма по-прежнему не соответствует 17,9% ОКО в группе без ИМпST. Эти пациенты в настоящее время рассматриваются как подгруппа высокого риска не-ИМпST, но, вероятно, имеют ту же патофизиологию, что и пациенты с ИМпST. Классификация этих пациентов как не-ИМпST потенциально препятствует открытию новых моделей ЭКГ или поиску лучших диагностических подходов. Кроме того, диагноз ОКО-ИМ не ограничивается ЭКГ, так как он также может быть выполнен другими методами, когда ЭКГ не диагностическая, но клиническое подозрение является высоким (другие биомаркеры, эхокардиография, компьютерная томография или обычная ангиография).

Наше исследование имело несколько ограничений. Это ретроспективное исследование, возможно было предвзятым. Согласованность внутри и между наблюдателями по классификациям ЭКГ может значительно измениться в зависимости от опыта в интерпретации ЭКГ. Препятствием для широкого применения концепции ОИМКО / не-ОИМКО является ее зависимость от высоких навыков интерпретации ЭКГ, что может быть трудно достижимо в реальном клиническом мире, но это неизбежный необходимый шаг для улучшения. Усовершенствованные алгоритмы компьютерной интерпретации, особенно использование нейронных сетей, могут частично решить эту проблему. Поскольку универсально согласованного определения ОКО нет, мы создали собственное произвольное определение. Отношение ИМпST/не-ИМПST/контроль показывает различия между больницами, поэтому рассчитанные значения положительного и отрицательного предсказательных значений могут соответственно изменяться. Хотя все пациенты должны были получить лечение в соответствии с Рекомендациями, этот процесс не контролировался, и время, продолжительность и процент использованных лекарств могли повлиять на результаты. Мы разделили время вмешательства в зависимости от времени ЭКГ-ЧКВ, но это не был рандомизированный процесс, и на решение о проведении катетеризации рано или поздно могло повлиять несколько факторов, хотя была выполнена коррекция для базового риска.

В заключение следует отметить, что ЭКГ может достоверно выявлять ОКС у пациентов, не соответствующих критериям ИМпST. Подход ОИМКО / не-ОИМКО приводит к лучшей идентификации ОКО и долгосрочной смертности по сравнению с подходом ИМпST/ ИМбпST. С другой стороны, катетеризация до тщательного изучения тонкостей ЭКГ может быть не менее опасным, чем ожидание появления у пациента полноценных критериев ИМпST. Мы полагаем, что при лечении острых ИМ пришло время для смены парадигмы ИМпST/ ИМбпST на ОИМКО / не-ОИМКО.

Выводы

Мы полагаем, что при лечении ИМ пришло время для перехода с парадигмы ИМпST/не-ИМпST к парадигме ОИМКО/ не-ОИМКО. (Исследование DIFOCCULT; номер ClinicalTrials.gov, NCT04022668.)

Комментарий Кена Грауера, MD

В сообщении от 4 апреля 2018 (Манифест доктора Смита) - доктора Мейерс, Вайнгарт и Смит опубликовали свой Манифест ИМО, в котором они подробно документируют критически важную концепцию, согласно которой лечение острого ИМ путем разделения на «ИМпST» и «не-ИМпST» является необратимо ошибочным подходом.

• Их Манифест ИМО подробно описывает, как использование стандартных критериев ИМпST приводит к недопустимому уровню погрешности, при котором пропускается около 25-30% острых коронарных окклюзий! Тем не менее, несмотря на этот важнейший недостаток парадигмы ИМпST - значительное количество (если не откровенное большинство) клиницистов при интерпретации ЭКГ продолжают применять устаревшие критерии, отказываясь рассматривать оперативный прием для окончательного диагноза и реперфузионной терапии только потому, что критерии основаны на определении миллиметров для острого ИМпST не выполняется.

В надежде рассеять сохраняющуюся зависимость от критериев ИМпST, основанных на миллиметрах - в последние годы в блоге мы опубликовали множество случаев об остром ИМО (окклюзионном инфаркте миокарда), в которых пациенты извлекали выгоду от неотложно реперфузии, несмотря на отсутствие «критериев ИМпST».

• Статья Асланджера, Смита и др., О которой говорится выше, только что была опубликована. Она примечательна предоставлением дополнительных доказательств в поддержку смещение парадигмы от гораздо менее эффективного подхода «ИМпST» к «ИМбпST» - к принятию более нового подхода, который оценивает другие изменения ЭКГ, которые говорят нам, что у нашего пациента, у которого появились новые кардиальные симптомы, очень вероятно будет ОКО (острая коронарная окклюзия) - и поэтому он нуждается в быстрой катетеризации и неотложной реперфузии, несмотря на то, что ЭКГ может не иметь критериев ИМST в миллиметрах.

ПРИМЕЧАНИЕ. Следующие изменения ЭКГ, если их рассматривать в сочетании с новыми кардиальными симптомами, относятся к числу тех, которые предполагают острый ИМО, несмотря на то, что они не удовлетворяют основанному на миллиметрах определению ИМпST:

• Острейшие зубцы T (которые непропорционально высоки и/или массивнее на вершине или шире в основании, чем следует ожидать, учитывая зубцы R и S в этом отведении). Чем больше отведений в данной области демонстрируют острейшие изменения, тем больше должно быть беспокойство по поводу острого ИМО.
• Деформация конечной части комплекса QRS (т. е. отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или отведении V3) - см. Мой комментарий в публикации от 16 ноября 2019 г. для иллюстрации и описания T-QRS-D - Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST.
• Подозрительно выглядящий подъем ST, не удовлетворяющий критериям ИМпST - особенно, когда в противоположных отведениях наблюдается реципрокная депрессия ST-T.
• Любое повышение ST в нижних отведениях, которая сопровождается «зеркальной» реципрокной депрессией ST в aVL.
• Депрессия ST, максимальная в отведениях V2-V4.
• Обнаружение динамических изменений ST-T на серийных записях в связи с изменением проявлений боли в груди (см. мой комментарий в публикации от 22 июля 2020 г. - Случай неправильно интерпретированных тропонинов, несмотря на очень подозрительную ЭКГ...).
• Заключение: требуется время (и некоторая практика), чтобы приспособиться к концепции, которая поможет нам точно и уверенно распознать массу случаев острой коронарной окклюзии, даже если не выполняются критерии ИМпST, определенные в миллиметрах. Вышеупомянутая недавно опубликованная статья Аслангера, Смита и др. дополнительно поддерживает растущий объем литературы о том, почему мы должны все же сделать это.

В приложении привожу классификацию ЭКГ, предложенную Стивом Смитом....

Варианты ЭКГ при ОКС (по Смиту)

или основные электрокардиографические сценарии острой ишемии миокарда. ИМ 1 типа - ИМ вследствие острой коронарной окклюзии (окклюзионный ИМ)

Важные примечания:

• Электрокардиография - только один из имеющихся у врача методов диагностики. Оценка ЭКГ осуществляется исключительно в совокупности с клиникой и другими доступными диагностическими методами.
• На «ишемической» ЭКГ должна быть отметка о наличии или отсутствии боли/клиники в момент регистрации ЭКГ!
• ЭКГ ДОЛЖНА быть зарегистрирована ДО применения нитроглицерина и/или анальгетиков!
• В половине случаев точный диагноз по единственной ЭКГ значительно затруднен или попросту - невозможен и требуется динамическое ЭКГ наблюдение не более чем в течение 2-х часов (или до решения диагностического вопроса) с регистрацией ЭКГ каждые 10 минут или при изменениях клинического состояния.

Стандартное разделение ЭКГ на имеющее диагностические находки, имеющие неспецифические изменения и нормальную ЭКГ мало применимо для выбора терапии в случае острого ИМ. Используется классификация, основанная на следующих подходах:

• ЭКГ при ОИМ может быть 4-х типов
• ЭКГ при НС/ИМбпST может быть разных вариантов - 1c, 1d и от 2 до 4-го
• Если при типе 1a или 1b регистрируется преходящая элевации ST и определение биомаркеров дает негативный результат, данные трактуются как НС.

Сама идея подобного деления электрокардиографических находок необычайно интересна. Давайте посмотрим подробнее!

ЭКГ 1 типа: Удовлетворяет критериям экстренной реперфузии

Имеется элевация ST (или гигантский «коронарный» Т, или депрессия ST при заднем ИМ в V1-V4) но эти изменения могут быть или могут не быть связаны с ИМ. Если эти изменения вследствие ИМ, то они являются показаниями к тромболизису или ангиографии + ЧКВ.

Тип 1а ЭКГ: Точный диагноз ОИМ вследствие острой тромботической окклюзии

В данном случае, изменения ЭКГ являются показанием к реперфузионной терапии, включая тромболизис и ангиографию + ЧКВ в большинстве случаев вне зависимости от клиники! Обычный кардиолог легко «видит» данный тип ОИМ. Это первичная находка на ЭКГ приблизительно у 45% больных всеми ОИМ (оцененных по КФК-МВ, а не тропонинам). Данная ЭКГ полностью соответствует современным критериям ИМ.Специфичность изменений типа 1а при ОИМ достигает как минимум, 97%. Сейчас в эту группу вошли пациенты с истинным задним инфарктом - т.е. реципрокной передней депрессией ST с максимумом в V2-3, где также показана реперфузия, в том числе и тромболитиками.

Характеристика ЭКГ:

• Элевация ST более 2 мм в 2-х и более сгруппированных прекардиальных отведениях или более 1 мм в 2-х и более сгруппированных отведениях от конечностей;
• Депрессия ST V2-V3 указывающая на острый задний ИМ;
• Типичная морфология

НЕ должно быть сопутствующих изменений, таких как:

• • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
  • Блокады ножек пучка Гиса (БНПГ),
  • Ранней реполяризации желудочков (СРРЖ),
  • Перикардита
  • Аневризмы левого желудочка.

Диагноз высоковозможен по единственной ЭКГ!

Это важно:

Электрокардиографическая острота может быть важным моментом оценки времени начала окклюзии. Большая «зона риска» в миокарде повышает смертность и увеличивает потенциальную пользу от реперфузионной терапии. Особенности ЭКГ помогают приблизительно оценить размер инфаркта и повысить соотношение польза/риск реперфузионной терапии, что может быть весьма важным при наличии относительных противопоказаний к тромболизису.

Тип 1b ЭКГ: Трудная диагностика ОИМ по «тонким изменениям»

Специфичность для острой тромботической окклюзии может быть приблизительно 90%. Такая ЭКГ также является показанием к реперфузионной терапии в виде ангиографии+ ЧКВ. Тромболитики не показаны! Множество ЭКГ, признанных недиагностическими, на самом деле являются диагностическими, если вы знаете, что искать.

Диагноз ЧАЩЕ возможен по единственной ЭКГ.

Характеристика ЭКГ:

Элевация ST - как правило, пограничная, так как ЭКГ регистрирует ранние проявления ИМ, возможно ИМ в невидимой зоне, возможно имеется хорошее коллатеральное кровообращение или преходящая окклюзия. Пограничная элевация ST, если она не связана с ранними изменениями или преходящей окклюзией, связана с меньшим риском.

Эти ЭКГ-изменения могут быть связаны:

• с боковым ИМ,
• ОИМ с пограничной элевацией ST,
• элевацией ST только в одном отведении,
• наличием гигантских Т

Могут быть связаны с ИМ при наличии сопутствующих состояний:

• ГЛЖ,
• БНПГ,
• СРРЖ,
• Перикардита или
• Аневризмы желудочка.

Тип 1с ЭКГ: Сомнительный

Имеющаяся элевация ST, является критерием для проведения реперфузии, в т.ч. и тромболизиса, но не ясно, связана ли элевация с ОИМ или другими состояниями. Необходима дополнительная информация для уточнения наличия показаний для реперфузии. Ангиография  + ЧКВ, при их наличии, предпочтительнее.

Элевация ST может быть вследствие:

• наличия ИМ
• ГЛЖ,
• БНПГ,
• СРРЖ,
• Перикардита или
• Аневризмы левого желудочка.

Т.е. возможен как острый ИМ, так и  его имитация.

Дополнительная информация может включать сравнение с предыдущей ЭКГ, оценку серийных ЭКГ, эхокардиографию, ангиографию и/или оценку уровня биомаркеров повреждения. Некоторые варианты ЭКГ Типа 1с могут быть переклассифицированы в Тип 3, если ИМ исключен как причина элевации ST.

Тип 1d ЭКГ: Элевация ST с инверсией Т и ± зубец QS

ЭКГ Тип 1d проявляется диагностической для ИМ элевацией ST, но также имеется инверсия зубца Т, показательная для спонтанной реперфузии миокарда или имеется QS и инверсия Т, говорящие о подостром ИМ.

Реперфузионная терапия в виде ангиографии + ЧКВ показана, если:

• Если анамнез указывает на продолжительность симптомов менее 12 часов и есть основания полагать что данный тип ЭКГ - вследствие острого инфаркта.
• Неспецифические симптомы сохраняются и нет уверенности, что это не спонтанная реперфузия.
• Ангиография  + ЧКВ могут быть предпочтительны в качестве стратегии реперфузии.

Примечание: Тип ЭКГ 1b, 1c и 1d, «тонкие» изменения и трудные ЭКГ могут быть расценены как недиагностические большинством клиницистов или электрофизиологов. Такие ЭКГ могут быть диагностическими, неспецифическими или даже нормальными используя обычную классификацию.

ЭКГ 2 типа: Диагностические для НС/ИМбпST

На ЭКГ регистрируется первичная депрессия ST или инверсия T, являющиеся недиагностическими для «окклюзионной» ишемии миокарда. В  данной ситуации в разные сроки могут быть показаны ангиография + ЧКВ, но тромболитическая терапия не показана. «Первичная депрессия ST» указывает на то, что изменения ST-T не могут быть удовлетворительно объяснены вторичными нарушениями по отношению к нарушениям деполяризации или изменениям QRS.

Характеристика ЭКГ:

• Новая или прогрессирующая депрессия ST, особенно превышающая 1 мм, которая не является реципрокной к заднему инфаркту.
• Новая или прогрессирующая депрессия ST 1 мм и более.
• Такие ЭКГ составляют приблизительно 30-35% всех инфарктов (оцененных по КФК-МВ, а не сердечным тропонинам), большинство из них являются nonQ-ИМ. Состояние пациентов с таким типом ЭКГ, не имеющим повышения уровня тропонинов, расцениваются как нестабильная стенокардия (НС).

Ведение:

Показаны интенсивный мониторинг физиологических параметров и лечение ОКС включая ангиографию + ЧКВ при сохраняющихся симптомах, несмотря на проводимую терапию или гемодинамически нестабильные. Необходима серийная регистрация ЭКГ, 12-канальное мониторирование и задние отведения c целью выявления возможного ИМ.

В настоящее время используется агрессивная тактика ведения таких больных с ангиографией + ЧКВ в зависимости от сердечно сосудистого риска: с экстренной реперфузией при очень высоком риске (в течение 2 часов), реперфузией в сроки от 2-х до 10 часов при высоком риске и в первые 72 часа от возникновения симптомов при среднем риске, что значительно снижает смертность и количество нежелательных коронарных событий в будущем.

ЭКГ 3 типа: Неспецифические ЭКГ с нарушениями, недиагностическими для любого варианта ОКС

При весомых подозрениях или гемодинамической нестабильности может быть показана ангиография + ЧКВ, но не тромболитическая терапия. Среди всех ИМ, 22,5% пациентов имеют подобные неспецифичные (Тип 3) ЭКГ. Приблизительно у 8,6% пациентов с симптомами ишемии и наличием ЭКГ изменений 3 типа выявляется ОИМ по результатам оценки КФК-МВ.

ЭКГ-характеристика:

Может быть что-то из нижеследующего:

• зубец Q,
• ГЛЖ с нарушениями реполяризации,
• небольшие непрогрессирующие изменения ST и Т, не согласующиеся с наличием ишемии или инфарктом, например депрессия ST менее 1 мм,
• снижение амплитуды или инверсия Т на 1 мм и более в сравнении с предыдущими ЭКГ, особенно если они могут быть вторичными к нарушениям деполяризации (нарушениям QRS),
• проявления кардиомиопатии Такоцубо с диффузной элевацией или инверсией Т, не согласующейся с зонами кровообращения.

Некоторые из таких ЭКГ первоначально расцениваются как тип 1 с, но другие диагностические методы исключают ОИМ как причину элевации ST (т.е. переклассифицированные сомнительные).

Ведение:

Интенсивный мониторинг и возможно ангиография + ЧКВ для пациентов с сохраняющимися симптомами. Также - серийная регистрация ЭКГ с регистрацией задних отведений.

ЭКГ 4 типа

Тип 4 ЭКГ является нормальной ЭКГ. При диагностике некроза по подъему СК-МВ, у 6,4% больных ОИМ регистрируются такие «нормальные» начальные ЭКГ, а у 3,4% пациентов с симптомами ишемии и «нормальной» ЭКГ выявляется ОИМ (по КФК-МВ). К этой группе относится множество пациентов с НС.

Ведение:

Необходима оценка серийных ЭКГ, 12-канальное мониторирование и регистрация задних отведений.