Гипотония, нарушения психики и изменения в aVR - нужна ли экстренная катетеризация?

Автор: Лукас Госс, MD, рецензенты: Пенделл Мейерс, Алекс Брейси, Стивен Смит. Оригинал: Hypotension, altered mental status, and aVR sign - activate the cath lab?

81-летняя женщина с анамнезом терминальной стадией болезни почек, а также гемодиализом, нормальным радионуклидным стресс-тестом годом ранее, малоинвазивной замены аортального клапана и приемом варфарина, фибрилляцией предсердий, диастолической сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом, гипертонией и инсультом были доставлены в отделение неотложной помощи по поводу нарушений психики и гипотонии, которые начались ближе к концу сеанса диализа. По прибытии скорой помощи в ее диализный центр специалистам не удалось измерить артериальное давление. Была записана догоспитальная ЭКГ, которая выглядела идентичной исходной ЭКГ при поступлении, показанной ниже, и врач скорой, обеспокоенный состоянием пациентки и ее ЭКГ, позвонил врачу клиники и спросил, следует ли планировать экстренную катетеризацию:

Что бы вы сказали?

Интерпретация ЭКГ

• Синусовый ритм, АВ-блокада 1-й степени, частые предсердные или узловые экстрасистолы (вызывающие несколько периодов регулярно нерегулярного ритма)
• Длительность QRS составляет приблизительно 0,1 с, с морфологией, предполагающей блокаду передней ветви.
• Диффузная депрессия ST, максимальная в V4-V6 и отведении II, с обязательной реципрокной элевацией ST в aVR

Впечатление

Находки согласуются с диффузным несоответствием потребности и доставки без признаков фокальной окклюзии. Как мы много раз объясняли в этом блоге, дифференциальный список при такой картине ЭКГ огромен и включает неокклюзионный ОКС (например, острый левый главный ОКС, болезнь трех сосудов с неокклюзионной причиной) или любую причину, не относящуюся к ОКС, любая из причин (или вместе) снижающие доставку или увеличивающие потребность. Список причин для этой последней возможности слишком длинный, чтобы перечислять его снова, но общие причины включают гипотонию, гипоксемию, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения и т. д.

Продолжение

До того, как пациентка поступила в отделение неотложной помощи, врачи сначала беспокоились возможным ОКС из-за «нарушений в aVR». Из-за этого они немедленно позвонили в кардиологию и попросили дежурного кардиолога  сразу прийти в приемное, чтобы оценить пациентку при поступлении. Пациентка была немедленно доставлена в реанимацию.

По прибытии в реанимацию жизненно важные функции пациента были такими: АД 82/67, ЧСС около 60 и хорошее насыщение кислородом на самостоятельном дыхании. Судя по имеющейся документации, по прибытии пациентка была немного сонливой, и мне неясно, могла ли она подтвердить или опровергнуть боль в груди или другие симптомы.

Пациентку раздели, и у нее было обнаружено большое количество мелены. На этом этапе рабочий диагноз был изменен на массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Был установлен подключичный катетер, и по протоколу ей начали массивное переливание крови, введение транексамовой кислоты (тривиум) и вазопрессорыов. Было обнаружено, что у нее ацидоз: гемоглобин 54 (по сравнению с 97 неделей ранее), лактат 12, МНО было неопределяемо высоким, и значительное повышение печеночных ферментов. Первоначальный уровень тропонина был 89. После интубации она потеряла пульс и перенесла короткую остановку кровообращения, которая отреагировала на 1 мг адреналина и 1 раунд компрессий.

К сожалению, она оставалась слишком нестабильной для эндоскопии, и у нее продолжалось желудочно-кишечное кровотечение. У нее случилась еще одна остановка сердца и было принято решение ее не реанимировать.

Баллы обучения

Элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST НЕ является диагностическим признаком поражения левой главной или тяжелого поражения трех сосудов. Чаще это характерно для диффузной субэндокардиальной ишемии или несоответствия потребности и доставки. Причины такой находки обширны и включают сепсис, гипоксию, ТЭЛА, тахикардию, желудочно-кишечные кровотечения и т. д. А также ОКС. Это практически полностью зависит от клинической ситуации.

Обратите внимание, что это контрастирует с депрессией ST в отведениях V1-V4, которая типична для заднего ИМО. При диффузной субэндокардиальной ишемии элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST максимальна в V5, V6 и II отведении.

Если пациент демонстрирует такие изменения ЭКГ, несмотря на фиксированную оксигенацию, гипотонию, тахиаритмию и т. д., и эти изменения сохраняются на ЭКГ, это может указывать на поражение ствола левой коронарной артерии или тяжелого трехсосудистого поражения. Однако до тех пор, пока не будут устранены все другие физиологические нарушения, это - неспецифическая находка, которая просто демонстрирует диффузную субэндокардиальную ишемию.

Представьте, если бы пациентке дали аспирин и гепарин от ИМпST!

Смотрите некоторые из других наших сообщений по теме:

ST Elevation in Lead aVR, with diffuse ST depression, does not represent left main occlusion

Глобальная депрессия ST с подъемом ST в aVR - в чем причина?

Мужчина 50 лет с остановкой сердца при свидетелях и подъемом ST в aVR

Боль в груди и боль по всему животу, гипотония и тяжелая ишемия на ЭКГ

Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Вы сможете что-то увидеть сквозь этот ритм с широкими комплексами?

4 физиологические причины шока и 3 причины кардиогенного шока

Пожилой мужчина с диффузной депрессией ST, элевацией ST в aVR и внезапно развившимся кардиогенным шоком

Нижеследующее взято из этого сообщения:

Крайне выраженная диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR. Что вы думаете?

Обучающий контент

Наиболее распространенная депрессия ST с элевацией ST в aVR НЕ связана с ОКС. См. 2 статьи, указанные ниже.

Дифференциальный диагноз диффузной депрессии ST с элевацией ST в aVR - это любые причины, которые могут вызвать несоответствие доставки и потребности. Итак, все, что некоторые важные из них перечислены здесь:

1. Клапанные пороки
2. Тяжелая анемия.
3. Тяжелая гипоксия.
4. Гипотония, особенно диастолическая гипотензия.
5. Гемоглобинопатии или клеточные токсины.
6. Тяжелая ГЛЖ или ГКМП, препятствующая адекватной перфузии.
7. Значительная тахикардия.
8. Значительная гипертензия.
9. Меньшая степень любой из вышеперечисленных причин в сочетании с фиксированными коронарными стенозами.

Острый коронарный синдром. Тяжелый стеноз левой главной КА (не окклюзия!) Или ПМЖВ, или ОКС одного сосуда при трехсосудистом поражении.

ЭКГ не дифференцирует вышеуказанные причины, она просто показывает, что имеется серьезное диффузное глобальное несоответствие потребности и доставки, независимо от этиологии.

ГЛЖ, БЛНПГ, БПНПГ и гипертрофия правого желудочка могут проявляться депрессией ST без какой-либо ишемии!

Другие случаи:

2 случая стеноза аорты:

Диффузная субэндокардиальная ишемия на ЭКГ. Ствол? 3-сосудистая болезнь? Нет!

Пожилой мужчина с диффузной депрессией ST, элевацией ST в aVR и внезапно развившимся кардиогенным шоком

Литература

1. Knotts et al. обнаружили, что такие изменения ЭКГ (элевация ST в aVR) представляли ОКС при поражении ствола левой КА только в 14% таких ЭКГ:

Только 23% пациентов с паттерном элевации ST в aVR имели какое-либо заболевание левой главной (меньше, если как стеноз  определяется ≥ 50%). Только у 28% пациентов был ОКС любого сосуда, и из этих пациентов левая главная была виновником всего лишь в 49% (14% всех случаев). Это было обычной находкой у 62% пациентов, обычно из-за ГЛЖ.

Ссылка: Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, Huang HD, Birnbaum Y. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240-8.

2. В 2019 году опубликована статья, которая вне всяких сомнений доказывает эту точку зрения, но при этом ясно дает понять, что эта закономерность связана с очень высокой смертностью.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S000293431930049X
Harhash AA et al. aVR ST Segment Elevation: Acute STEMI or Not? Incidence of an Acute Coronary Occlusion.  American Journal of Medicine 132(5):622-630; May 2019.

Вот реферат:

Обзор

Выявление инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) имеет решающее значение, поскольку ранняя реперфузия может спасти миокард и увеличить выживаемость. Элевация ST  в усиленном отведении справа (aVR), сосуществующая с депрессией ST в нескольких отведениях, была одобрена в рекомендациях 2013 года по ИМпST как признак острой окклюзии левой главной или проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии. Мы исследовали частоту острой коронарной окклюзии у пациентов с элевацией ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях.

Методы

В Медицинском центре Университета Аризоны были исследованы случаи с предварительным диагнозом ИМпST в период с января 2014 года по апрель 2018 года. Все электрокардиограммы (ЭКГ) и коронарные ангиограммы были вслепую проанализированы опытными кардиологами. Среди 847 активаций по коду ИМпST 99 пациентов (12%) были идентифицированы с элевацией ST в aVR + депрессия ST в нескольких отведениях.

Комментарий Смита: это очень ограниченная популяция, поскольку она включает только тех, у кого есть активация по коду ИМпST. Вероятно, есть много других пациентов с элевацией ST в aVR, у которых не было предварительного диагноза ИМпST, поскольку у них не было подозрений на наличие ОКС.

Полученные результаты

Экстренная ангиография выполнена у 80% (79/99) пациентов. Тридцать шесть пациентов (36%) поступили с остановкой сердца, а 78% (28/36) прошли экстренную ангиографию. Окклюзия коронарных артерий, которая, как считается, была виновником, была выявлена ​​только у 8 пациентов (10%), и ни одно из этих поражений не касалось левой главной или левой передней нисходящей артерий. Было обнаружено, что у 47 пациентов (59%) была тяжелая ишемическая болезнь сердца, но у большинства был сохранен дистальный кровоток. Тридцать два пациента (40%) имели поражения коронарных артерий от легкой до умеренной степени или без значительного заболевания. Однако элевация ST в aVR с депрессией ST в множестве отведений ассоциировалась с 31% госпитальной летальностью по сравнению с только 6,2% в подгруппе из 190 пациентов с ИМпST без элевации ST в aVR (p менее 0,00001).

Комментарий: Опять же, сюда не входят многие пациенты с элевацией ST в aVR, которые не были классифицированы при поступлении как ИМ, поэтому еще меньше будет иметь ОКС, а смертность в этой группе намного будет выше, чем у всех пациентов с элевацией ST в aVR.

Выводы

Элевация ST в aVR с депрессией ST в нескольких отведениях были связаны с острой тромботической коронарной окклюзией только у 10% пациентов. Рутинная диагностика ИМпST при элевации ST в aVR для экстренной реваскуляризации не является оправданной, хотя срочная, а не экстренная катетеризация, по-видимому, важна.