Вы сможете что-то увидеть сквозь этот ритм с широкими комплексами?

Вы сможете что-то увидеть сквозь этот ритм с широкими комплексами?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.

76-летний мужчина с ХСН в анамнезе, также с умеренным аортальным стенозом, инсулинозависимым диабетом, гипертонией, инсультом, ИБС состояние после стентирования, ХБП, заболеванием периферических сосудов, обструктивным ночным апноэ поступил в неотложку с жалобой на одышку и боль в груди в течение 2 недель. Сегодня днем его симптомы усилились, поэтому и вызвал «скорую».
В приемном он выглядел остро больным с ЧСС 100-115, ЧДД 20-25, АД 93/52, гипоксичным до 88-92% на носовой канюле 5 л/O₂/мин. Лихорадки не было.

Вот его ЭКГ при поступлении, а затем его базальная ЭКГ из амбулаторных данных:

ЭКГ при поступлении.

Базальная ЭКГ пациента.

На ЭКГ при поступлении имеется ритм стимуляции желудочков с частотой примерно 120 ударов в минуту. Точка J в V3 является несоответственно изоэлектричной, а в V4-V6 и I имеется чрезмерно дискордантная депрессия ST. В aVR имеется чрезмерно дискордантная элевация ST. Эти данные свидетельствуют о серьезном диффузном несоответствии потребности и предложения (например, диффузная субэндокардиальная ишемия).

Вернемся к случаю:

Клиницисты заподозрили кардиогенный шок и начали интенсивную терапию. Также было установлено, что у него диабетический кетоацидоз. Он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии и кардиологи были обеспокоены тем, что им не хватало данных ЭКГ из-за ритма ЭКС, поэтому они решили временно отключить кардиостимулятор, чтобы записать ЭКГ на фоне нормального ритма.
Вот две его ЭКГ за этот период времени - первая до приостановки работы кардиостимулятора и вторая после:

ЭКГ со стимуляцией: ритм ЭКС с теми же изменениями, что и при поступлении.

ЭКС остановлен.

• Мерцательная аритмия с узким QRS. Большая депрессия ST в V3-V6, I, II, III и aVF, а также элевация ST в aVR и V1.

Из-за этих изменений на нормальном ритме, пациент был взят на срочную катетеризацию. Было установлено, что у него тяжелое заболевание трех сосудов с проксимальным поражением огибающей, которая была на 95% стенозирована с потоком TIMI 3 во время катетеризации.  В  огибающую был помещен стент, а из-за сохраняющейся левожелудочковой недостаточности в полость ЛЖ был введен насос impella.

В течение следующих 24 часов ЭКГ нормализовалась:

Пациент выжил, несмотря на сложности, возникшие во время пребывания в клинике.

Комментарий:

Точно так же, как инфаркт миокарда вследствие окклюзии (ИМО) можно увидеть «сквозь» блокаду левой ножки и идиовентрикулярный ритм/ритм ЭКС, также можно увидеть и другие изменения ЭКГ, такие как диффузная субэндокардиальная ишемия.

В нашем проверочном исследовании модифицированных критериев Sgarbossa мы провели предварительный анализ этого вопроса. Вот несколько важных цитат из исследования:

«Мы выявили 4-х пациентов, которые не соответствовали нашему определению ОКС, но для улучшения исходов потребовавшие экстренной диагностики и имевших заметные изменения, выявленные при катетеризации.

Эти 4 пациента были расценены как острый ИМ и у них выявлялись новой 3-х сосудистое поражение или поражение левой главной коронарной артерии с острым, но неокклюзивным поражением или очень высоким тропонинами. Пиковые 24-часовые уровни тропонина Т составляли 0,25, 0,75, 1,04 и 6,61 нг/мл.

Двум из этих 4-х пациентов потребовалась срочная или неотложная АКШ. Мы классифицировали этих пациентов как имеющих «острый инфаркт миокарда поражением трех сосудов / левой главной артерии» (3С / ЛГА). У трех из у этих четырех пациентов была дискордантная элевация ST (отношение элевации ST/ S ≥ 0,20 в отведении аVR), но т олько один из этих трех пациентов соответствовал положительным модифицированным критериям (т.е. ST/ S ≥ 0,25). Два из четырех пациентов 3С / ЛГА также соответствовали общим критериям дискордантности (ST/ S ≥0,30) вследствие распространенной депрессии ST (отношение депрессии ST / R-волн ≥ 0,3) в различных других отведениях, в том числе III, aVF, V5 и V6. Ни у одного из четырех пациентов не выполнялись взвешенные или невзвешенные оригинальные критерии Sgarbossa.»

«Наш предварительный анализ четырех пациентов в нашем исследовании с острым инфарктом миокарда вследствие тяжелого 3-сосудистого поражения или поражения левой главной артерии (но без доказанного ОКС) предполагает, что такая патология также может быть идентифицируема в контексте блокады левой ножки. Мы полагаем, что ЭКГ этих пациентов не так надежно в плане диагностики по критериям, предназначенным для выявления ОКС главным образом потому, что они не демонстрируют конкордантную элевацию ST. Таким же образом, как и проявления патологии 3С / ЛГА при нормальной проводимости в виде диффузной депрессии ST с реципрокной элевацией ST в aVR, мы выявили, что при БЛНПГ имеются аннлогичные изменения с чрезмерно дискордантной депрессией ST в V5 или V6 с чрезмерно дискордантной элевацией ST в aVR (см. рисунки ниже)».

Вот рисунки из онлайн-приложения:

Рисунок: Эта ЭКГ была записана у пациента, у которого было обнаружено неокклюзионное поражение ПМЖВ в условиях тяжелого заболевания трех сосудов. Обратите внимание на чрезвычайно непропорционально избыточную дискордантную депрессию ST в отведениях V5 и V6 с непропорционально чрезмерной реципрокной элевацией ST в aVR.

Рисунок: На этой ЭКГ проводимость чередуется между нормальной и блокадой левой ножки, показывая в разных морфологиях проводимости эквивалентные изменения вследствие тяжелой глобальной ишемии (в данном случае из-за тяжелой патологии трех сосудов с критическим стенозом ствола, требующей экстренного АКШ). Преобладающими находками являются диффузная депрессия ST с реципрокной элевацией ST в aVR, которая проявляется на фоне БЛНПГ как пропорционально избыточная дискордантность сегмента ST (без конкордантной элевации ST).

Баллы обучения:

1. Тяжелое диффузное несоответствие потребности и доставки (диффузная субэндокардиальная ишемия) может быть выявлена ​​на фоне блокады левой ножки и ритмов ЭКС путем выявления чрезмерно дискордантной диффузной депрессии ST в нескольких отведениях с элевацией ST в aVR, так же как и при нормальном ритме.
2. Если Вы тренируетесь и имеете возможность изменять настройки кардиостимулятора, это может «проявить» изменения ЭКГ, которые вы, возможно, не заметили бы на фоне ритма ЭКС. В противном случае, вы должны развивать свои мозговые функции «визуализации», чтобы видеть «сквозь» ритм с широкими комплексами.