Первая ЭКГ? Вторая ЭКГ?

Оригинал: First EKG? 2nd EKG?

Этим случаем поделилась одна из моих недавних выпускниц ординатуры, которая отлично разбирается в ЭКГ.

Мужчина 52 лет обратился с жалобами на боль в груди.

Вот его ЭКГ:

— Что скажете? —

====================================

Она предположила окклюзионный инфаркт миокарда нижней локализации. В отведении III виден острейший зубец T (с терминальной инверсией), а в отведении aVL — реципрокный острейший зубец T (с терминальной положительной фазой). В боковых отведениях присутствуют зубцы Q, указывающие на перенесенный ранее инфаркт миокарда.

Она активировала рентгенохирургическую службу, однако кардиолог заявил: «Критерии ИМпST не соблюдены».

Многие кардиологи говорят, что «никто из кардиологов не руководствуется критериями ИМпST».

А вот результат анализа первой ЭКГ с помощью ИИ-модели «Queen of Hearts» от PMCardio (система одобрена FDA):

Кардиолог не поверил результатам и предложил: «Исключите другие причины боли в груди. Попробуйте нитроглицерин и т. д.».

Первый анализ на тропонин показал 10 нг/л (верхний предел нормы — 34 нг/л).

Тогда она записала еще одну ЭКГ (на фоне сохраняющегося болевого синдрома):

— Что скажете? —

====================================

Наблюдается явная динамика, картина по-прежнему указывает на ИМО, хотя сама по себе вторая ЭКГ менее показательна, чем первая. Посмотрим, что говорит «Queen of Hearts» в этот раз:

Система менее уверена (78%), но этот показатель все равно обладает высокой специфичностью.

В итоге кардиолог согласился на проведение катетеризации.

Было выявлено 99% сужение правой коронарной артерии, ставшее причиной инфаркта; артерия была стентирована (данные о кровотоке по шкале TIMI не приводятся). Пиковый уровень тропонина (вероятно, тропонина I, а не T) составил около 8000 нг/л. Пациент покинул стационар вопреки рекомендациям врачей, поэтому дальнейший исход неизвестен.

====================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

На сегодняшней ЭКГ изменения выражены неявно. Тем не менее, распознавание таких тонких, но реальных отклонений у пациента с впервые возникшей болью в груди позволяет выявить острый окклюзионный инфаркт миокарда, который не соответствует критериям ИМпST (и при котором в противном случае не было бы выполнено чрескожное коронарное вмешательство). Именно такая ситуация представлена в сегодняшнем сложном клиническом случае.

• Чтобы облегчить сравнение двух ЭКГ и выделить эти едва заметные изменения, я поместил обе записи рядом на рисунке 1.

====================================

Что можно увидеть на первой ЭКГ?

При анализе первой ЭКГ мой взгляд сразу же зацепился за комплекс QRST в отведении aVL. У пациента с впервые возникшей болью в груди это единственное отведение, которое, как я понимаю, выглядит ненормально.

• Инвертированный зубец T в отведении aVL непропорционально велик по сравнению с крошечным зубцом R в этом же отведении (см. красную стрелку). Хотя инверсия зубца T в отведении aVL иногда может быть вариантом нормы (например, при вертикальном положении электрической оси сердца во фронтальной плоскости), в данном случае — учитывая относительно горизонтальное положение оси на первой ЭКГ — такая инверсия не является нормальной. Более того, сам инвертированный зубец T выглядит необычно «массивным».
• Кроме того, сегмент ST и зубец T в отведении aVL имеют характерную форму «вниз-вверх» (желтая стрелка указывает на небольшое, но отчетливое положительное отклонение в конечной части зубца T). У пациента с впервые возникшей болью в груди такая конфигурация зубца T крайне подозрительна в отношении острого коронарного события.
• Тот факт, что эта непропорциональная инверсия зубца T с положительным конечным компонентом в отведении aVL является значимой, подтверждается комплексом «B» в отведении III. Там наблюдается зеркальное отражение картины, увиденной в отведении aVL: зубец T имеет форму «вверх-вниз», а его конечная часть направлена вниз (отмечено желтой стрелкой).
• Стоит отметить, что терминальная отрицательная фаза зубца T, наблюдаемая в комплексе «B» (отведение III), в комплексе «A» практически не выражена. Чтобы подтвердить, что такая форма (положительно-отрицательная) является реальной, а не артефактом, необходимо проанализировать большее количество комплексов, чем представлено на данной ЭКГ (ЭКГ №1).
• Кроме того, другое отведение, отражающее активность высокой боковой стенки (отведение I), также нельзя назвать нормальным: здесь отчетливо видно уплощение сегмента ST и признаки его депрессии (отмечено СИНЕЙ стрелкой).
• Резюме: у пациента с впервые возникшей болью в груди изменения в этих трех отведениях от конечностей (I, III, aVL) вызывают серьезные подозрения на острый окклюзионный инфаркт миокарда — до тех пор, пока не будет доказано обратное.
• Было бы крайне полезно найти предыдущие записи ЭКГ этого пациента!

====================================

Теперь перейдем к грудным отведениям…

• Прогрессия зубца R в грудных отведениях на ЭКГ №1 выглядит весьма необычно. Переходная зона смещена влево (ранняя переходная зона), а в отведении V2 уже регистрируется доминирующий зубец R амплитудой более 20 мм! К отведению V3 его высота достигает почти 30 мм. В дальнейшем амплитуда зубца R постепенно уменьшается, достигая минимального значения (3 мм) в отведении V6. Возникает подозрение на возможное неправильное наложение грудных электродов…
• Корректность (или некорректность) расположения электродов имеет важное клиническое значение для интерпретации данного случая. Дело в том, что при подозрении на окклюзионный инфаркт нижней стенки всегда следует искать признаки поражения задней стенки; их наличие укрепило бы предположение об окклюзии правой коронарной артерии. Ранняя переходная зона в сочетании с увеличенной амплитудой зубца R в передних грудных отведениях — один из признаков инфаркта задней стенки.
• Тем не менее, столь необычная динамика зубца R на фоне лишь неспецифических изменений сегмента ST и зубца T в грудных отведениях скорее указывает на ошибку в наложении электродов (или на особенности телосложения пациента), чем на инфаркт задней стенки. Учитывая, что пациент обратился с жалобами на новую боль в грудной клетке, следовало бы немедленно выполнить повторную ЭКГ (уделив особое внимание правильности расположения грудных электродов).

====================================

Рисунок 1: Две ЭКГ из сегодняшнего клинического случая.

====================================

Повторная ЭКГ…

Спустя некоторое время (после получения результата первого анализа на тропонин) была выполнена вторая ЭКГ. На момент ее регистрации пациент продолжал испытывать боль в груди той же интенсивности.

• На мой взгляд, изменения в отведениях от конечностей между первой и второй ЭКГ были выражены слабее, но они определенно присутствовали. К ним относятся: i) усиление депрессии сегмента ST в I отведении и появление депрессии ST во II отведении; ii) некоторое уменьшение выраженности острейшего зубца T в III отведении, а также аналогичное изменение (уменьшение амплитуды) инвертированного зубца T в отведении aVL, сопровождающееся исчезновением характерных для этих отведений конечных изменений зубца T.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Грудные отведения на повторной ЭКГ выглядят так, будто они принадлежат другому пациенту! Несмотря на то что необычная морфология комплекса QRS (ранняя переходная зона и очень высокие зубцы R в передних отведениях) сохраняется в отведениях V1, V2 и V3, в отведениях V4, V5 и V6 наблюдается резкое увеличение амплитуды комплекса QRS (при том, что на обеих записях использована стандартная калибровка). Трудно найти объяснение столь значительному росту амплитуды QRS в боковых грудных отведениях — разве что предположить какую-то техническую погрешность?
• Морфология комплекса QRS и зубца T в боковых грудных отведениях на второй ЭКГ теперь отчетливо указывает на гипертрофию левого желудочка с признаками «перегрузки».
• Заострение зубца T в отведении V3 и появление выраженной положительной конечной части зубца T в боковых грудных отведениях заставляют задуматься о возможной спонтанной реперфузии в момент регистрации этой ЭКГ.
• Резюме: Несмотря на вопросы, возникающие при сравнении двух записей (рис. 1), здесь присутствуют динамические изменения сегмента ST и зубца T. Это, как отмечает др. Смит, подтверждает необходимость уточнения анатомии коронарного русла путем экстренной катетеризации и, вероятнее всего, проведения чрескожного коронарного вмешательства.

====================================