Пожилой мужчина с диффузной депрессией ST, элевацией ST в aVR и внезапно развившимся кардиогенным шоком

Пожилой мужчина с диффузной депрессией ST, элевацией ST в aVR и внезапно развившимся кардиогенным шоком

Автор Пенделл Мейерс, оригинал - см. здесь.

84 летний мужчина с «проблемой с клапаном» в анамнезе, поступил из-за внезапно развившейся боли в груди и проблем с дыханием во время обеда.

Он сидел, весь мокрый от пота, с тахипноэ и крепитацией с двух сторон. Хотя АД составляло 126/84, у него был кардиогенный шок.

Вот его исходная ЭКГ:

ЭКГ 84-летнего мужчины при поступлении

• Синусовая тахикардия, частые предсердные экстрасистолы.
• Относительно нормальный комплекс QRS с выраженной диффузной депрессией ST, включая отведения V2-V6, I, aVL, II, III и aVF, и с элевацией ST в aVR. Вектор депрессии ST направлен в сторону отведения V5 и II, что согласуется с диффузной субэндокардиальной ишемией.
• Нет никаких доказательств какого-либо значимого поражения одного сосуда (ИМ вследствие окклюзии - или ИМО). Картина не согласуется с задним ИМО, который привел бы к максимальной депрессии ST в V2-V4, как правило, без диффузной депрессии ST.

Список дифференциальной диагностики при острой боли в грудной клетке и кардиогенным шоком без признаков ИМО на ЭКГ включает:

• (все еще) ИМО - ЭКГ не очень чувствительна к ИМО
• 3-х сосудистое поражение сердца с наслоившимся ОКС без полной окклюзии
• Неокклюзивный ОКС любого крупного сосуда, включая левую главную КА
• Острый аортальный стеноз или другое острое тяжелая нарушение работы клапанного аппарата
• Любая другая причина резкого несоответствия потребности и кровоснабжения
• Любая комбинация вышеперечисленных причин

ЭКГ не помогает дифференцировать вышеуказанные причины, просто указывая, что имеется серьезное диффузное глобальное несоответствие потребности и кровоснабжения, независимо от этиологии.

Прикроватное ультразвуковое исследование указало на значительную гипертрофию ЛЖ и чрезвычайно яркий, плотный, почти не раскрывающийся аортальный клапан (видео недоступно).

Его быстро взяли в рентгеноперациионную (не экстренно).Был выявлен тяжелый аортальный стеноз (площадь АК 0,87 см², средний градиент 22 мм рт. ст.), а также выраженную КБС:

• Левая главная КА: 60% стеноз, с 90% устьевым стенозом ПМЖВ и стенозом огибающей КА и 70% стенозом ramus intermedius.
• Средний сегмент ПКА: 50% стеноз.

Интервенционалист не смог точно сказать, было ли какое-либо из этих поражений ОКС или поражения коронарного русла существовали и ранее без ОКС в настоящее время.

Вот изображения:

Левая главная заканчивается трифуркацией (ПМЖВ, Ramus, ОА), с отчетливым тяжелым устьевым стеном всех трех сосудов.

Это «вид паука» тех же поражений.

Измененная, но в целом проходимая ПКА.

Максимальный тропонин Т составил 2,40 нг/мл.

Пациенту потребовалась срочная замена аортального клапана и АКШ, включая шунт с левой внутренней маммарной артерии на ПМЖВ, венозный шунт с аорты на ramus, такой же на 1-ю артерию тупого края.

Вот его ЭКГ после вмешательства:

ЭКГ пациента после АКШ.

Баллы обучения:

Диффузная депрессия ST, максимальная в V4-V6 и II отведении с элевацией ST в aVR, указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию. Некоторые причины диффузной субэндокардиальной ишемии, в том числе нестабильные поражения 3-х сосудов или ОКС при поражении левой главной, вероятно, могут нуждаться в экстренной реваскуляризации, тогда как других причины глобального несоответствия потребности и доставки, таких как сепсис, гипотония, желудочно-кишечное кровотечение - нет.
Убедитесь, что вы можете распознать разницу между диффузной депрессией ST и локализованной депрессией ST с максимумом в V2-V4 при заднем ИМО.

См. эти примеры для сравнения:

Задне-боковой ИМО, который привел к ЖТ, а затем к феномену R-на-T и ФЖ

Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей

Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.